DRG醫(yī)保支付方式改革對(duì)公立醫(yī)院的影響與研究

許影麗

十八屆全國人大后，國家實(shí)行了全面的醫(yī)療保障，其中包括城市和農(nóng)村居民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)，使全國人民群眾享有基本醫(yī)療保障。但是，由于人口老齡化加速，人群疾病譜發(fā)生了變化，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，使得醫(yī)療成本不斷上漲，使得醫(yī)保支付的負(fù)擔(dān)越來越重。為了提升醫(yī)療保險(xiǎn)金使用效率，開始探索促進(jìn)疾病診斷關(guān)聯(lián)分組（diagnosis related groups，DRG）和病種分值（big data diagnosis-intervention packet，DIP）等的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算模式的變革，指導(dǎo)公共醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)整病種收治結(jié)構(gòu)，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，維護(hù)醫(yī)保資金安全[1]。在醫(yī)療保險(xiǎn)資金總量的限制下，醫(yī)療保險(xiǎn)制度的變革將會(huì)給公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來深刻的沖擊。在新的情況下，積極順應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的需要，“開源節(jié)流”，提高醫(yī)院的運(yùn)行效率，是提升醫(yī)院核心競爭力和滿足人民群眾的全壽命周期衛(wèi)生需要的重要內(nèi)容。

1 DRG付費(fèi)改革發(fā)展歷程

DRG是一種基于臨床過程相似，資源消耗相似的患者，根據(jù)患者的疾病診斷、治療方式、個(gè)體特征等因素，對(duì)患者進(jìn)行分級(jí)的方法[2]。通過對(duì)各 DRG組進(jìn)行加權(quán)，并通過構(gòu)建分級(jí)的患者分類代碼和規(guī)范化的評(píng)估指數(shù)來體現(xiàn)其產(chǎn)出、效率和質(zhì)量，為評(píng)估結(jié)果的規(guī)范化提供了依據(jù)，為醫(yī)保結(jié)算模式的變革提供了技術(shù)支撐，同時(shí)也為醫(yī)院提供精細(xì)化數(shù)據(jù)支持和管理手段[3]。

北京市于1988年就開展了 DRG的相關(guān)工作的探索，并在2011年正式啟動(dòng)了 DRG支付的試點(diǎn)工作并取得一定成果，使患者負(fù)擔(dān)減輕，基金增長可控。自此在國內(nèi)逐步推行以DRG為基礎(chǔ)的醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度的研發(fā)和試驗(yàn)，見表1。

表1 DRG醫(yī)保付費(fèi)方式改革時(shí)間節(jié)點(diǎn)

2 DRG支付方式改革對(duì)醫(yī)院的影響與挑戰(zhàn)

醫(yī)療保險(xiǎn)基金的住院費(fèi)用占全部收入的50%以上，門診醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋的覆蓋面不斷拓寬，醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用水平也在不斷提高[4-6]。醫(yī)療保險(xiǎn)基金是醫(yī)院賴以生存和發(fā)展的重要基礎(chǔ)，醫(yī)療保險(xiǎn)制度的變革使得醫(yī)院的運(yùn)營面臨巨大的困難，醫(yī)院的傳統(tǒng)管理模式不曾與時(shí)俱進(jìn)，不能滿足發(fā)展要求，于是只得對(duì)內(nèi)深挖效益，對(duì)外樹形象，實(shí)現(xiàn)全面改革。

2.1 引導(dǎo)公立醫(yī)院重塑自身定位與發(fā)展戰(zhàn)略

“成本結(jié)余”的DRG支付環(huán)境下，傳統(tǒng)擴(kuò)張式發(fā)展戰(zhàn)略已經(jīng)不能滿足醫(yī)院發(fā)展的要求。在這樣的環(huán)境下，迫切地要求醫(yī)院提質(zhì)增效，取得更良好的醫(yī)療能力。促進(jìn)發(fā)展重心的轉(zhuǎn)移，加強(qiáng)運(yùn)營管理，實(shí)現(xiàn)特色化發(fā)展。以成本控制、績效改革為抓手，立足于此，促進(jìn)服務(wù)品質(zhì)、醫(yī)療水平的全面提升，為促進(jìn)地區(qū)居民健康出力，實(shí)現(xiàn)良好發(fā)展[7-9]。

醫(yī)院是醫(yī)療保障制度落實(shí)的核心，特別是醫(yī)療保障制度的實(shí)施，面臨著一系列問題。首先，一些醫(yī)療保險(xiǎn)的出臺(tái)和執(zhí)行的時(shí)機(jī)不合理。比如醫(yī)保信息更新、耗材貫標(biāo)更新、更換庫存等，各大醫(yī)院接到的通知與政策實(shí)施的間隔太短，導(dǎo)致了各大醫(yī)院的反應(yīng)時(shí)間比較倉促。其次，醫(yī)保主管部門、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的溝通渠道不健全；由于醫(yī)保支付模式改革的政策要求和醫(yī)保基金總量的限制，使得醫(yī)保基金的議價(jià)空間很小，處于不利和被動(dòng)的位置。與此同時(shí)，一些醫(yī)保政策，特別是醫(yī)保支付方式改革，醫(yī)保目錄和報(bào)銷比例的宣傳力度不大，容易引起醫(yī)院的矛盾。

2.2 推動(dòng)公立醫(yī)院重塑內(nèi)部管理體系

DRG支付方式改革作為一項(xiàng)系統(tǒng)性的工程，涉及醫(yī)院眾多的不同部門，包括：醫(yī)務(wù)質(zhì)控部門、醫(yī)保部門、信息部門、財(cái)政部門、臨床科室等。這對(duì)公立醫(yī)院而言，是一個(gè)重要的發(fā)展契機(jī)，醫(yī)院可借此對(duì)內(nèi)部管理體系予以重塑，加強(qiáng)組織建設(shè)、人才培養(yǎng)力度，由此實(shí)現(xiàn)良好的成本管控，推動(dòng)政策的有效執(zhí)行，基于此，突破發(fā)展壁壘，達(dá)到?jīng)Q策、職能、臨床運(yùn)營的多維度協(xié)調(diào)。

醫(yī)保制度改革之前，醫(yī)保基金是根據(jù)患者所享受的醫(yī)療費(fèi)用來結(jié)算的，這樣的話，醫(yī)院想要賺錢，最關(guān)鍵的就是價(jià)格，只要將價(jià)格提高到了成本價(jià)，那就是利潤。自2017年醫(yī)管局建立后，逐漸廢除了醫(yī)藥類藥物和耗材的提成，終結(jié)了30多年的醫(yī)藥行業(yè)“黃金時(shí)代”，“以藥養(yǎng)醫(yī)”的格局被淘汰，醫(yī)藥和耗材“無利可圖”，而體現(xiàn)醫(yī)護(hù)工作者的價(jià)值的改革舉措?yún)s一直沒有得到落實(shí)[10]。加之近幾年公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的改革，除了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)之外，其他的政府補(bǔ)助每年都在縮減，這讓醫(yī)院不得不進(jìn)行自我檢討。如果在新的 DRG收費(fèi)模式下，如果不是在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)，不了解有關(guān)的支付政策，或者是不符合規(guī)定的，那么，醫(yī)保基金就不會(huì)給醫(yī)院支付相應(yīng)的費(fèi)用，而是要靠自己來負(fù)擔(dān)[11-12]。由于以上諸多原因，使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得不追求管理的效益和效率，如果沒有有效的實(shí)施，勢(shì)必會(huì)出現(xiàn)空前的困境，造成持續(xù)的虧空和無法持續(xù)的運(yùn)營[13]。

以 DRG/DIP為代表的醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革逐步推進(jìn)，并對(duì)住院患者的消費(fèi)者用藥信息（customer medicine information，CMI）、低風(fēng)險(xiǎn)組的病死率等指標(biāo)進(jìn)行了明確的規(guī)定。一方面，一些三級(jí)醫(yī)院沒有重視病種結(jié)構(gòu)調(diào)整，沒有正確認(rèn)識(shí)到病種結(jié)構(gòu)的優(yōu)化，對(duì)提高 CMI值、應(yīng)對(duì)支付方式改革具有重要作用；另一方面，在醫(yī)院的績效分配中，沒有充分體現(xiàn)出對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)科室、高層次技術(shù)人才、高水平技術(shù)項(xiàng)目的支持，很難調(diào)動(dòng)廣大醫(yī)務(wù)人員開展新技術(shù)、新項(xiàng)目的積極性和主動(dòng)性。

2.3 增加了公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)營風(fēng)險(xiǎn)

DRG支付方式對(duì)公立醫(yī)院而言，最大的影響體現(xiàn)在經(jīng)濟(jì)方面，若病種費(fèi)用成本超出DRG支付標(biāo)準(zhǔn)，超出部分醫(yī)保不予補(bǔ)償?shù)膽?yīng)由醫(yī)院自行承擔(dān)。改革之初，一些公立醫(yī)院由于一時(shí)沒有適應(yīng)，導(dǎo)致在支付標(biāo)準(zhǔn)、診療費(fèi)用間難以良好地平衡，導(dǎo)致醫(yī)院運(yùn)營呈虧損狀態(tài)，這將極大地增加醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)營風(fēng)險(xiǎn)[14]。

3 DRG支付方式改革影響下的醫(yī)院各部門工作重點(diǎn)

在DRG支付背景下，醫(yī)院管理的重點(diǎn)是內(nèi)部運(yùn)營機(jī)制的建設(shè)。為適應(yīng)改革新形勢(shì)，進(jìn)一步提升運(yùn)營能力，醫(yī)院各部門在支付改革的背景下都需要轉(zhuǎn)變角色，轉(zhuǎn)換工作重點(diǎn)。

績效管理部門探索醫(yī)保支付方式改革與運(yùn)營管理相融合的績效管理模式，推動(dòng)成本管理、績效管理、全面預(yù)算管理等體系建設(shè)，打造醫(yī)院運(yùn)營精細(xì)化管理平臺(tái)。在實(shí)踐中理順醫(yī)院運(yùn)營機(jī)制，打造DRG支付方式改革與高效運(yùn)營管理的三層閉環(huán)體系，第一層是成本管理與預(yù)算相結(jié)合的閉環(huán)管理；第二層是DRG病組成本與業(yè)務(wù)流程閉環(huán)管理；第三層是建立多維度績效評(píng)價(jià)體系：結(jié)合醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)，全面分析各專科CMI、時(shí)間消耗指數(shù)、費(fèi)用消耗指數(shù)，并將 CMI納入對(duì)科室和醫(yī)生的績效評(píng)價(jià)體系，激勵(lì)醫(yī)師提高對(duì)疑難復(fù)雜病例的收治能力。

鑒于 DRG/DIP付費(fèi)模式改革對(duì)醫(yī)院特別是二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院的發(fā)展導(dǎo)向和收入結(jié)構(gòu)產(chǎn)生深刻的影響，一方面要準(zhǔn)確理解醫(yī)院運(yùn)營管理的總體要求，堅(jiān)持公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展總體要求，將運(yùn)營管理轉(zhuǎn)化為價(jià)值創(chuàng)造，提升投入產(chǎn)出效率，大力推動(dòng)公立醫(yī)院核心業(yè)務(wù)工作與運(yùn)營管理工作深度融合，建立健全內(nèi)部控制管理措施。二是完善醫(yī)院和科室的運(yùn)行管理制度，明確醫(yī)院一級(jí)運(yùn)行管理委員會(huì)的職能。加強(qiáng)醫(yī)院運(yùn)營管理隊(duì)伍建設(shè)，加強(qiáng)財(cái)務(wù)、績效等業(yè)務(wù)科室的配備，重點(diǎn)培養(yǎng)財(cái)務(wù)、醫(yī)療、護(hù)理、信息等交叉學(xué)科高素質(zhì)人才，在臨床醫(yī)技科室、護(hù)理單元積極推行科室運(yùn)營專員等制度。同時(shí)，針對(duì) DRG/DIP醫(yī)保支付方式改革的新任務(wù)和新要求，要在臨床醫(yī)技科室層面建立醫(yī)保支付方式改革科室工作小組，覆蓋病案首頁、數(shù)據(jù)信息、臨床路徑、成本核算等多個(gè)功能。

醫(yī)護(hù)人員是 DRG的主要力量，醫(yī)院要通過不斷強(qiáng)化對(duì)臨床人員對(duì)DRG政策的理解，鼓勵(lì)臨床科室發(fā)揮主體責(zé)任，管制點(diǎn)從業(yè)務(wù)增長、床位規(guī)模轉(zhuǎn)向病種、診斷規(guī)范、成本、收入結(jié)構(gòu)管理，從病床管理轉(zhuǎn)向病種管理，確定重點(diǎn)病種和優(yōu)勢(shì)病種，從多勞多得轉(zhuǎn)向優(yōu)勞優(yōu)得。

醫(yī)務(wù)管理部門作為業(yè)務(wù)質(zhì)量安全統(tǒng)籌管理部門，要開展精細(xì)化管理，聯(lián)合相關(guān)部門開展臨床學(xué)科數(shù)據(jù)分析評(píng)價(jià)，提高體療服務(wù)能力，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)結(jié)構(gòu)，培育重點(diǎn)優(yōu)勢(shì)病種，抓好臨床路徑與單病種質(zhì)控。聯(lián)合藥劑、耗材管理部門做好合理用藥及耗材使用的數(shù)據(jù)分析和監(jiān)管，聯(lián)合護(hù)理、院感部門嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理、院感制度，減少各類并發(fā)癥與不良事件。

病案管理部門作為DRG管理工作的重中之重。醫(yī)院要加大投入力度，打造編碼團(tuán)隊(duì)，抓好病案與病案首頁的質(zhì)控工作，通過強(qiáng)化病案管理，有針對(duì)性地提高病案首頁書寫質(zhì)量，提高入組準(zhǔn)確率。通過對(duì)臨床科室、編碼員和相關(guān)管理人員的專業(yè)訓(xùn)練，保證編碼員能夠熟悉 DRG管理的基本原則，有效提高病案編碼的效率和質(zhì)量。

醫(yī)保管理部門要推動(dòng)全院DRG聯(lián)合管理體系的建立，做好宣傳培訓(xùn)，抓好制度規(guī)范落實(shí)和聯(lián)合監(jiān)管，確保合格結(jié)算信息上傳，聯(lián)合相關(guān)部門做好醫(yī)保局反饋的數(shù)據(jù)信息分析和改善，做好和醫(yī)保局的溝通反饋，積極組織參與醫(yī)保部門協(xié)商。

應(yīng)建立完善的醫(yī)療衛(wèi)生行政管理、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的溝通與協(xié)調(diào)機(jī)制，建立完善的公共解讀機(jī)制，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)更好地了解醫(yī)療保險(xiǎn)制度的內(nèi)涵。完善相關(guān)的政策落地支持體系，對(duì)政策的頒布和實(shí)施進(jìn)行科學(xué)的統(tǒng)籌，為醫(yī)院做好充足的心理準(zhǔn)備。為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供政策落地指導(dǎo)、問題反饋等服務(wù)，幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)解決政策實(shí)施中的難點(diǎn)和問題。要準(zhǔn)確定位醫(yī)保辦的相關(guān)職能，要根據(jù)醫(yī)保管理、基金監(jiān)管、物價(jià)調(diào)整等工作，進(jìn)一步配強(qiáng)人才團(tuán)隊(duì)，加強(qiáng)業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)，提升醫(yī)保辦對(duì)接上級(jí)主管部門、服務(wù)臨床一線科室的綜合服務(wù)能力。

財(cái)務(wù)部門要加強(qiáng)成本管控、病種成本核算，把控診療費(fèi)用、記賬費(fèi)用、醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用三者盈虧關(guān)系，分析提供最佳治療下的成本和盈虧數(shù)據(jù)。聚焦業(yè)財(cái)融合，以基礎(chǔ)數(shù)據(jù)治理為抓手，加強(qiáng)財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)的規(guī)范化管理。為更好地降本增效，發(fā)揮醫(yī)保資金使用最大效率，醫(yī)院建立醫(yī)工、采購、后勤、基建、財(cái)務(wù)等多部門參與的論證評(píng)價(jià)管理組，強(qiáng)化后勤能耗管控，優(yōu)化業(yè)務(wù)程序，持續(xù)改進(jìn)后勤服務(wù)效率。對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)合同中大額資金的使用進(jìn)行論證評(píng)價(jià)，達(dá)到內(nèi)部控制、降低預(yù)算成本和優(yōu)化內(nèi)部流程的目的。

強(qiáng)化醫(yī)藥耗材管理，遏制不合理上漲后的“零差率”時(shí)代，實(shí)行醫(yī)保支付制度改革，嚴(yán)格控制不合理用藥、用耗等行為，覆蓋范圍涉及各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)。首先，要加強(qiáng)藥品的分類管理。特別是在國家重點(diǎn)監(jiān)管范圍內(nèi)，要建立健全遴選、采購、處方、調(diào)劑、臨床應(yīng)用、監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)的閉環(huán)管理體系。在抗菌用藥方面，要把這些藥品的合理用藥納入重點(diǎn)專科評(píng)審、年終考核、獎(jiǎng)懲等方面，強(qiáng)化感染性疾病科的建設(shè)，落實(shí)臨床關(guān)鍵耐藥微生物感染的個(gè)體化循證防治措施。加強(qiáng)臨床藥師的隊(duì)伍建設(shè)，積極參與醫(yī)療衛(wèi)生管理、臨床路徑用藥審核、處方點(diǎn)評(píng)、合理用藥檢查培訓(xùn)、前置審方。二是促進(jìn)醫(yī)療消耗品的合理利用。對(duì)耗材的源頭控制是控制成本的根本，對(duì)重復(fù)使用的產(chǎn)品應(yīng)避免引入一次性產(chǎn)品，特別是對(duì)“萬金油”的限制，對(duì)止血、粘連等產(chǎn)品進(jìn)行嚴(yán)格控制。加大耗材消耗的指標(biāo)，包括耗材的消耗（具體到病種）、非收費(fèi)耗材的比例、高值耗材的平均費(fèi)用、國產(chǎn)和進(jìn)口耗材的使用率。強(qiáng)化對(duì)高值醫(yī)用耗材的外科治療，規(guī)范其技術(shù)指導(dǎo)行為，健全醫(yī)院評(píng)價(jià)機(jī)制和異常使用預(yù)警機(jī)制，對(duì)出現(xiàn)異常使用情況的要及時(shí)約談相關(guān)醫(yī)務(wù)人員，監(jiān)測(cè)分析結(jié)果與其績效考核掛鉤。

醫(yī)院信息部門要確保信息收集上傳質(zhì)量，探索事前評(píng)估、事中提醒修正、事后反饋改善系統(tǒng)分析機(jī)制；構(gòu)建跨科室的成本數(shù)據(jù)口徑治理模式，建立智慧化精準(zhǔn)運(yùn)營成本數(shù)據(jù)管理平臺(tái)，將全院物資管理系統(tǒng)、資產(chǎn)管理系統(tǒng)與財(cái)務(wù)核算系統(tǒng)、成本核算系統(tǒng)進(jìn)行整合，實(shí)現(xiàn)成本數(shù)據(jù)的規(guī)范化、精細(xì)化、常態(tài)化管理，為醫(yī)院精細(xì)化運(yùn)營管理服務(wù)。

4 不足與建議

通過打造DRG支付方式改革與高效運(yùn)營管理的閉環(huán)體系，促進(jìn)醫(yī)院內(nèi)部控制的各項(xiàng)流程不斷規(guī)范，后勤運(yùn)行成本進(jìn)一步下降，醫(yī)院信息化建設(shè)不斷增強(qiáng)，但也仍存在諸多問題。首先，政府對(duì)公立醫(yī)院的投入仍需加強(qiáng)。近年來防護(hù)成本、院感成本、人員成本等剛性成本顯著增長，應(yīng)加大對(duì)公立醫(yī)院的投入及政策支持，彌補(bǔ)近幾年醫(yī)院的巨大虧損。其次，相關(guān)部門應(yīng)及時(shí)建立醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。對(duì)于即便按照最基礎(chǔ)的成本測(cè)算，醫(yī)保收支仍然“倒掛”的病組的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格進(jìn)行調(diào)控。再次，醫(yī)院運(yùn)營管理需要具備財(cái)務(wù)、經(jīng)濟(jì)、醫(yī)保、醫(yī)政等復(fù)合型知識(shí)，醫(yī)院應(yīng)盡早發(fā)力，打造專業(yè)隊(duì)伍以適應(yīng)醫(yī)院發(fā)展需求。

綜上所述，醫(yī)保繳費(fèi)模式的變革不僅關(guān)系到醫(yī)院的收益、收益，還關(guān)系到人民群眾的荷包，這必然會(huì)促使醫(yī)療體制的進(jìn)一步深化，促使醫(yī)療事業(yè)單位從經(jīng)營求效率，朝著精細(xì)化角度發(fā)展，全面加強(qiáng)價(jià)值費(fèi)用管理，加大人才建設(shè)力度，促進(jìn)專業(yè)水平提升。立足于此，不斷地實(shí)現(xiàn)服務(wù)升級(jí)。醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)模式的變革，也是醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我革新、不斷提高的一個(gè)契機(jī)。