醫共體背景下財務管理問題研究
——以浙江省縣域醫共體為例

趙新

（象山縣紅十字臺胞醫院醫療健康集團，浙江 寧波 315731）

為了推動鄉鎮醫療衛生機構綜合服務能力提升，引導縣域優質醫療資源走向基層，最大限度提高縣域內醫療水平，更好地服務于民，縣域醫共體成為目前基層醫療建設與服務的新模式。在此大背景下，財務共享中心應運而生，它是將醫共體運行情況數據化，更加直觀反映縣域醫共體的成效。財務共享中心成立的根本目的是讓財務數據更加精準，在同質化的縣域醫共運行模式下節約成本。本文將深入研究醫共體運行以來，財務管理工作中遇到的問題，并探討解決措施，以更好地促進醫共體的發展，提高對基層百姓的醫療服務水平。

一、財務管理的內涵

財務管理是以一個單位為對象，管理單位財務活動，處理在財務活動過程中發生的財務關系的一項管理工作。其中財務活動包括投資活動（即資產的購置活動）、籌資活動（即資本的融通活動）、營運活動（即資金運營）以及利潤分配活動。

本文所說的財務管理是指廣義的財務管理，包括單位財務部門的所有業務工作和管理工作，即不僅包括單位的財務管理工作，還包括財務會計、管理會計、財務分析等工作。

二、縣域醫共體的產生與發展

2016年12月底國家衛生健康委員會提出了醫聯體、醫共體、遠程醫療服務協作、專科強強聯盟四種組織模式。探索區域內醫療資源結構分布不均勻、患者對醫療服務水平需求不斷提升等背景下，采用什么方式提升鄉鎮醫療衛生機構綜合服務能力，引導優質縣域優質醫療資源走向基層。2018年9月浙江省全面推行縣域醫療服務共同體建設，醫共體實行集團化運營管理模式。2020年，進一步推動縣域醫共體深度融合，縣域醫共體內部深化醫保支付、服務價格、藥品集中供應及人事績效薪酬等方面的改革，切實激發政策疊加效應，推動縣域醫共體加快財務、人力、醫保、公共衛生和信息化建設，研究編制“疾病地圖”，著力補齊技術短板、推進資源共享、管理同質化，促使服務高效優質。縣域醫共體機構建設已進入新的推動階段，今后很長一段時間將在“共”字上不斷求突破、求拓展、求深化，實現縣域醫共體管理扁平化、業務垂直化。切實提高縣域醫療衛生機構服務能力，提高醫療資源利用率，提高基層就診率，最終提高群眾健康水平的目標。

三、縣域醫共體財務運行中存在的問題

2019年1月1日，新政府會計制度實施以來，縣級醫院與基層醫療衛生機構并軌實施同一套政府會計制度。為了滿足醫共體管理需要，浙江某縣域衛生健康局牽頭采購了統一的用友軟件，實現了會計核算的統建統管。但在縣域醫共體財務管理中心實際運行過程中，仍然存在著一些問題。

（一）組織機構管理框架構建不完善

浙江省某縣正式實行醫共體，成立醫療健康集團，取消成員單位法人資格，醫共體主要負責人是牽頭縣級醫院，整個集團只有一本事業單位法人證書，開立集團統一賬戶，財政撥款統一由集團管理、分配。醫共體主要負責人是醫共體財務工作的第一責任人，原則上要單獨設置總會計師，明確醫共體分管財務工作。但因財務人才稀缺，目前該縣三家醫院健康集團僅有一家已設立總會計師職位，其他兩家財務合并統一工作進展緩慢。資金收付又經過集團把關才能支付，資金周轉流程加長，速度減低，分院院長主動處理事務權力與積極性下降，基層醫療衛生機構運營壓力加大。另外，會計核算仍處于分戶核算狀態，每個月成員單位之間數據相對獨立，集團數據合并基本由財務人員手工完成，工作流程加長，但財務人員數量并沒有增加，進一步增加了財務人員的工作量。

（二）縣域醫共體財務管理制度不全面

縣域醫共體財務管理制度不夠全面，各個成員單位均有各自單位獨立的一整套管理制度，管理制度不統一，導致縣域醫共體內部的財務核算無法口徑一致，財務數據不精準。基層醫療衛生機構人員緊張大多一人多崗，人員性質劃分比較困難，財務人員也是身兼數職，更有部分財務工作人員缺乏財務背景，管理水平參差不齊，原來資金管理較為粗放，沒有事前規劃、事中控制、事后分析等環節。往來款長期未清理，庫存物資沒有及時盤點并且責任不清。新政府會計制度實施以前，采購的固定資產和無形資產在原制度中，基層醫療衛生機構已經費用化，但新政府會計制度實施之后，其剩余價值仍需要計提折舊，這樣增加了基層醫療衛生機構的運營壓力。實施新政府會計制度以來，部分基層醫療衛生機構出現大面積虧損問題，這對縣域醫共體改革工作帶來了更大的阻力。

（三）縣域醫共體績效管理不一致

對于縣級公立醫院財務人員每月績效獎金基數，是由醫療線當量計算出人均績效獎金水平，然后依據崗位系數計算績效獎金發放額度，獎金額度隨醫院業務量浮動；鄉鎮衛生院以固定獎金基數及崗位系數確定績效獎金，獎金額度比較固定。同時，縣級醫院績效向醫療線傾斜較為明顯，財務管理人員獎金系數較低。鄉鎮衛生院對財務人員依賴性較強，對財務管理人員獎金系統較高。縣域醫共體實施前，各自按自有績效方案進行獎金分配，相互之間沒有可比性。縣域醫共體實施后，成立財務管理中心，工作統一安排，績效卻因為身份或編制的不同而差異較大，橫向比較后，財務管理中心內部矛盾產生。可見其考核方式不同，給縣域醫共體財務管理工作帶來了新的挑戰。

醫共體改革的最終目的是達成醫共體內部人、財、物三者的統一，將縣域內資源整合，最大最優地利用起來。本縣三大醫共體依據相關文件要求，成立財務管理中心，各分院選派了財務人員至財務管理中心集中辦理業務，同時在鄉鎮衛生院配備了報賬員崗位，各鄉鎮衛生院不再保留單獨的財務機構。但是財務人員編制、工資薪酬、晉級晉升等依然在各鄉鎮衛生院，而各成員單位院長在心理上已認為相關人員屬于集團統一管理與調配，但集團又缺少激勵機制。同時，醫共體內部縣級公立醫院與鄉鎮衛生院人員性質不同，人員薪酬資金來源不同，如何打通資金來源性質是擺在醫共體統籌管理的一條鴻溝。

（四）縣域醫共體財務管理中心信息化管理水平較低

目前各成員單位實行獨立核算，軟件系統是分別開發的，縣級公立醫院與鄉鎮衛生院HIS系統、后勤物資管理系統、會計核算軟件與業務數據未形成端口對接，每個成員單位相關信息如信息孤島，并未完全統一。大部分數據都需要財務人員手工重復錄入申報，申報數據不能保證一致，這樣降低了財務人員的工作效率，同時數據的準確性與一致性無法得到保證。因此，成立縣域醫同體后，打通信息，建立實時共享的信息化平臺是一項重要任務。

四、完善縣城醫共體機構財務管理的對策

（一）構建縣域醫共體集團內部組織機構管理框架

圍繞集團總體發展目標，出臺總院與各分院組織框架及集團各部分組織框架，明細分院與各部門的職責及權力范圍。集團層面對各分院院長職責、合同審批額度、資金支付額度等適當授權，減少簽批流程，制定適當的目標，簽訂責任狀。完善達成目標的獎罰考核績效機制，增加各分院工作的積極性。增強一家人意識，明確共同目標，各負其責，各司其職，發揮各自的能動性，達到1+1>2的作用，真正達到一家人，同呼吸共命運的效果。

（二）完善縣域醫共體機構財務運行管理制度

全面深入地改革與完善縣域醫共體內部財務運行的管理制度，各縣域醫共體成員單位要主動積極進行財務管理制度的調整與優化，為縣域醫共體機構財務管理工作的順利進行而共同努力。

1．完善縣域醫共體機構各成員單位預算管理制度

各成員單位要對現有預算管理制度進行全面梳理，在原有制度的基礎上進行調整、優化與完善，將各成員單位的所有收入與支出預算納入集團整體預算管理中。集團預算管理制度下發后，各成員單位要嚴格按照各項標準與要求進行合理的預算管控。

2．完善各成員單位收入與支出管理制度

第一，財務管理中心對各成員單位所有的收入進行統一管理與核算。第二，加強信息化管理在日常財務管理工作中的地位，醫院全部收費項目（包括患者掛號、收費）均通過信息軟件系統進行，不允許向患者開具手工發票，信息軟件系統外不允許收費。第三，依據《預算管理制度》對縣域醫共體機構各成員單位的收入與支出進行全方位管理，嚴格控制縣域醫共體機構各成員單位的支出范圍、支出標準、資產購置與報廢的審批權限，財務管理中心對集團所有支出事項運用統一標準進行審核與支付。第四，財務管理中心的財務工作人員，嚴格按照相關規定制度與流程開展財務工作，同質化管理，真正提升醫共體內部各成員單位相關財務支出的規范性。

3．完善各成員單位資產管理制度

對于醫共體的財產與物資管理，應該打破壁壘，全面盤活，減少資產在某分院閑置，其他分院還需要再次采購的現象。首先，全面盤點醫共體內部資產情況，對于資產使用情況全面掌控，對于一年以上未使用或在未來一年內未計劃使用的資產，調撥到集團，由集團統一調配；其次，嚴格按照醫共體發展預算、投資規劃進行物資設備采購，分院物資采購申請及時提并到集團總院相應采購部門統一采購；再次，由集團相應采購部門，進行可行性分析，金額超過5萬，預算內的設備，提交集團黨委審批后進行采購；最后，醫共體采購中心采購配送至申請分院，同時完成驗收后，財務人員依據采購票據與合同，進行采購支付。

（三）加強對各成員單位財務人員的專業培訓

第一，財務管理中心作為財務人員的管理科室，要將理論與實踐相結合，對財務人員進行專業素養的培訓，使財務人員深刻領悟到縣域醫共體建設的必要性，從意識形態上對縣域醫共體建設充滿信心，真正做到一本賬、一家人。第二，各鄉鎮衛生醫療機構與縣級醫院（縣域醫共體機構各成員單位）要進行財務管理制度、核算管理方法、財務分析體系的相互培訓學習，增強彼此的了解，取其精華，去其糟粕。第三，作為財務管理人員，要走出去，到優秀的縣域醫共體單位、市級醫療機構乃至省級醫療機構去學習管理經驗，向上學習，提升財務管理中心人員管理能力。

（四）加強縣域醫共體的績效管理

首先，財務人才培訓、人員崗位分工、人員薪酬、晉級晉升、評優評先等決定權收歸集團進行統一管理。形成一整套統一的財務管理制度，進行同質化管理，理順表單、工作流程、預算管理、成本管理，提高醫共體財務整體工作效能。

其次，建立自上而下的醫共體發展的利益共同體，健全績效評價與考核機制。由縣域醫共體結合實際情況協商確定績效工資制度，由縣衛計局、人社局、財政局，三局統一協調審批后執行。打破醫共體內縣級公立醫院與鄉鎮衛生院目前的撥款局限性與績效薪酬方案，績效實施總額控制，同時將家庭醫生簽約服務獎勵金全部合并至績效總額進行分配。提取一定比例獎勵基金，對醫共體內優秀團隊建設、公立醫院改革、服務能力提升、雙向轉診等對醫共體建設做出突出貢獻的人員進行專項獎勵。真正達到，同工同薪。

最后，將財務管理中心工作人員的績效與工作量及管理監督力度相結合，激發財務人員的主人翁意識、增強財務人員的管理積極性、統一財務相關報表數據的口徑、確保各項報表數據的精確性。同時，獎懲措施要切實有效，工作表現積極、業務能力強、監督得力的財務人員，要給予精神上的認可與物質上的褒獎。工作態度消極不端正的、數據填報經常出錯的，要進行教育談話，情節嚴重的要給予一定的處罰或者換崗位待崗處理。

（五）建立醫共體信息化統一軟件

打通縣域醫共體機構各成員單位之間的財務系統、醫療系統、物資供應系統，使數據在各系統之間順暢、輕易、便捷導入與導出，實現數據共享，從根本上解決數據分散、口徑不一的問題。縣域醫共體機構各成員單位財務集中管理以后，迫切需要財務信息化軟件，將各個成員單位、各個系統之間的單獨的數據串聯起來。財務管理中心日常的財務核算工作需要達到網絡共享、管理集中、批量數據交互與精準分析等功能，更是整個縣域醫共體建設的重要支撐體系，是協同配套、形成合力的至關重要的組成部分。通過信息化改造建設，醫共體各成員單位真正實現醫療數據與信息的互通互聯，并且逐步實現物資、資金、信息相互融合的綜合性網絡信息平臺。縣域醫共體各成員單位之間最終建立以預算、收支、運營、成本、績效、資產、賬務、財務報告等各項財務管理內容的智能信息平臺，從而實現財務數據的統一、資源的共享、信息的分享，提高財務管理工作效率和管理質量，為領導層決策提供有力支持。目前，筆者所在的縣域醫共體的三大集團正在醞釀投入統一的信息系統，口徑一致，便于數據抓取與分析。

五、結束語

縣域醫共體建設是國家推進基層醫療水平，緩解人民群眾看病難的重要舉措。目前本文所舉問題，均是醫共體建設過程中，遇到的一些操作性問題，需要我們在工作中不斷改進完善。財務工作的信息化建設是目前需要解決的首要問題，其次要提升財務人員業務水平，最后完善醫共體內人力與資產源合的配置。最終達到使醫生能主動積極投身于醫療事業發展，病人愿意就近治療的目的。