把心臟康復理念引入冠心病的教學

董林青

(山東中醫藥高等專科學校 山東 煙臺 264199)

1 CR的歷史發展過程

CR起始來自于對急性心肌梗死病人的早期觀察,到了20世紀40年代,他們對AMI病人必須要長時間臥床的護理規定進行了質疑,并據此提出了一個新的運動治療方法,也稱為“櫈子療法”。但一直到六十年代末,才真正產生了早期的分級式運動治療規劃,而出院后的心臟康復規劃也被實際地運用于了臨床護理。從1970開始,國家采用的對AMI病人“3周住院期”已經成為了一個傳統方法。從1980年起,就采用了病人在出院后的檢驗結果,來判斷再出現心臟跳動故障的風險,在一九九零年提出的綜合性CR方法研究中,“風險分層”的這一方法又重新開始得到應用。在20世紀80年代,在河北人民醫院的AMI患者通過四年恢復程序,拉開了我國CR發展的序幕。而近年來隨著人類對CR了解程度的提高,不少專家都認為中等強度的有氧運動,不僅可以預防缺血性腦卒中心肌重構,還同時成為了AMI、CABG等PCI術后的主要康復方式之一[1]。

2 CR的內容

WHO將CR定位為:能幫助CHD病人恢復至某一階段的身體、社會適應和精神方面的功能,并借助患者自己的力量,盡可能的進行健康活動。適當的體育鍛煉也是心肌健康的核心內容,特別是中等程度的有氧體育運動,其有利度與安全性已獲得了進一步確認,而適度的有氧體育鍛煉不但能夠逐步提高心肌機能的相對適應性,在一定意義上也可以提高心肌冠脈的柔韌性和供血功能,并使各種有關心血管病變的患病率減少約為20%～30%。鍛煉培訓是一項個體化的程序,首先根據慢性心臟病患者健康風險情況開始對風險程度做出分類,然后再綜合考量病人本身的體質、行動能力、所處的身體狀況和外部環境狀況等,對不同的病人作出不同階段的鍛煉耐受評價,包括鍛煉種類、時間、頻次、力度、進展情況等。

3 CR的護理現狀

3.1CR護理的理論指導

3.1.1跨理論模式是在20世紀80年代提出的一個行為變革理論,包括了四項核心內容:結構改變、進程、政策均衡,以及自我效率。該模式指出,根據每一個體存在的社會行為,變化是一種具有社會動態變化性的循序漸進的步驟,該步驟主要包含了如下五大步驟:當前的意愿步驟、意愿步驟、準備階段、行動步驟和狀態保持步驟。

3.1.2激勵性對話是一項能提高CR病人自身恢復和行為改善能力的活動,通常以病人為中心,用某種類似于會談方式的咨詢方法來改善病人危險活動的方法,并利用CR病人自我的活動經驗和分享來引發個人行為的改善,它和提高病人參加健康計劃的主動性有著一致性,也是當前康復護理使用的手段相對較多的一個方法[2]。

3.1.3自效能理論是一個運用的較為多且相當完善的模型,該模型指出:影響個人對目標值預期的認識判斷一般來自四種情況:(1)口頭上的講話;(2)個人直觀投入的體驗;(3)通過拐彎抹角而獲得的主動、客體認識;(4)患者的心理健康以及生理反應。即,在對病人實施自我能力提高訓練的過程中,重點在于利用正向的方式增強參與者的自身效能的作用,進而減少心理危險情況的出現。并在此階段中運用表揚和激勵的方式,以提高病人形成良好習慣的能力。通過有效及時的護理干預,能提高CHD病人的自身效能。

3.2CR護理的臨床內容

3.2.1健康運動與心臟健康以體育鍛煉為核心,大量的科學研究已經證明了其有利性與安全性,而合理的有氧體育鍛煉則可以改善心肌功能,增強冠脈毛細血管調控力量,從而減少了心血管疾病的發生率。心臟康復的核心組成部分是恢復鍛煉,對于促進CR病人的健康恢復,重返正常人生活和工作崗位有著很大意義。適度的阻力鍛煉、靈活性的協調鍛煉以及鼓勵病人參加一些較少強度的體能活動,都可以促進心臟康復病人的健康恢復[3]。

3.2.2改變生活行為CHD是指一個人與行為有關的持續進展后所產生的慢性病,而許多錯誤的生活行為和習慣也與冠心病的產生有關密切相關。長期的臨床研究已經證明,抽煙、酗酒、靜坐、過多的油脂攝入量等方式均是CHD的高危因素,科學研究已經證實:限制危險可以有效地減少介入術后冠狀動脈再狹窄的發生率,但在病人中普遍存在的一種認知誤區在于,不可能完全意識到高危因素對冠心病恢復的危害,又或者認為做好了干預介入后就相當于治愈了CHD。針對一些不注意自身致病活動方式變化的病人。護士的生活指導是一項非常關鍵的內容,必須使病人充分認識到防護的意義,主動監控風險原因,進行二級防護。

3.2.3社區心理因素干預冠心病目前已被證明為一個很普遍的社區心身疾病,其出現、進展、轉歸都與社區心理,如憂慮、躁動、抑郁癥、慢性壓抑等有關。Fernandez等對202例接受介入術后的病人,開展了一年的隨訪研究結果表明:25%的病人長期具有嚴重焦慮、抑郁癥等情況,而17%的病人則長期存在著慢性壓抑。雖然它們都具有彼此獨特的社交風險因子,但卻無法消除相互影響的效果,所以,將心理干預計劃在內已經成為了一種需要。

3.2.4心臟康復階段的分類現代心臟康復學指出,CR應該從心肌疾病癥狀出現的早期階段就開始起步,同時應當貫徹于對冠脈細胞事件發現及介入處理的工作流程中,并按照其側重點的差異而分成了三個階段。第一期為院內康復階段。對于已出現急性威脅生命的CHD病人,即刻啟動CR療法。病人在突然遇到急性期心血管事故后,往往會合并出現高度緊張及恐懼心理,對病人精神狀態的分析及向病人或家人說明情況并告知處理措施是一個至關重要的手段,它不但能克服及緩解病人及其家人的不良心理,而且可以得到其配合處理的結果。通常在情況許可的條件下,對病人開展治療的應當是越早越好,而且必須堅持循序漸進的護理方法。當疾病得以遏制,恢復到治療階段后可建立個體化的第二期治療方案,即院后早期恢復階段。此階段一般從心血管事故出現的3～6個月開始,并延續到事故出現后的一年間。這一時期的護理重點主要是通過對病人的不良生活方式以及行為習慣等做出改善,如抽煙、高脂油乎乎的進食習慣、缺少體育鍛煉等方式,在全面掌握患者疾病、生存、心理健康和社交能力等方面的發展狀況后,再采取個體化指導的方法為病人創建健康持久的生存模式。第三期則為院外長期休養。為心血管事故發生患者一年內進行的院外防護與恢復服務,包括維持已建立的衛生習慣。

3.2.5CR的絕對禁用證CR針對CHD術后的病人具有積極的意義,然而并不能全部的病人都適宜接受CR,除了某些絕對值禁用證如急緩慢栓塞性靜脈炎、高血壓病(高危或極高危)、心包炎或心肌炎的急性期、重度精神腦血管疾患、主冠狀動脈瓣狹小、不穩定性心絞痛、大動脈夾層、重度的心率紊亂、心衰,還有如下幾個相應禁用證:(1)若安裝心跳去顫器或是心跳起搏器的病人,應當盡量避免上肢的抗阻鍛煉;(2)對有過心肌梗死經驗的病人,或是正在進行其他重大心血管事故的病人,應當在經過了至少2個星期的有氧耐力鍛煉,后方能夠開展漸進式的抗阻鍛煉;(3)有外科刀口的病人應當等到切口愈合后方可開展有氧體育鍛煉;(4)手術后康復后的病人應當在經過至少一周的抗感染治療后才能開展輕度有氧體育鍛煉,以免引起再次發生心血管事故;(5)有過冠脈旁路移植術的病人,在經過1～2周的有氧社會活動后,只能開展某些輕度的康復式鍛煉,其中那種能使胸腔張力增高的行為是一定應當盡量避免的;(6)嚴禁在病人急性期開展抗阻鍛煉。

3.2.6護士領導CR計劃參加CR計劃的人大多為第一線醫療臨床工作人員,包括醫生、護士人員、培訓教師、心理治療者及心理咨詢教師等,但與患者直接接觸最多的是醫療臨床護士,而經過對一百三十四名心血管科醫師的問卷調查研究后表明,護士人員對實施CR計劃的能動力影響水平比其他成員相對地要高,表明護士人員對CR計劃的效能影響水平比其他治療者要重要的多。Campbell在對四個隨機對照實驗對象進行了數據分析后證明,由護士人員所主導的CR計劃能夠改善對患者用藥的遵從性和不好的生活方式,從而減少了死亡率。護士人員主導的是指CR患者可以一個人在特定時段及場所內完成鍛煉,但卻不能簡單地對每個參與CR患者都需要實施同樣的訓練工作模式及進程,也就是說由護士人員所主導的CR工作模式需要更具備個體化和靈活多樣,而這些工作方式也是CR治療中能夠讓患者有所長期堅持的關鍵所在[4]。

4 我國CHD康復護理的未來

我國目前正在進入一種人口老齡化的新時期,在老年群體中,CHD的患病率比較高,而且隨著年紀的增加,患病率也在增加,對CHD病人進行長時間CR護理也將遇到一種巨大的挑戰和機會,但氣功和太極仍是一種很應該提倡的健康運動方式。在提高了人類機體的敏感度與平衡性的時候,還可使病人聚集到一種組織的自然環境下共同完成,可提高參加者的長期堅持性;而且,根據外國的科學研究結果證明,由護士所領導的健康管理部門可以更有效地起健康促進作用。在國內,CR目前還處在起步階段,培育了相對部分專業的CR醫生進行專業醫護崗位。特別針對三期院外康復護理,更加急需專業的CR醫師來開展社會CR和家長CR項目,因此康復醫師的培訓已成為目前亟待解決的問題。

5 心臟康復醫學教育方法探討

5.1采用啟發式、問題式教學

在理論授課階段,為了引導學生關注心臟康復的理念,教師在心血管疾病教學起始階段即可引出“心臟康復”的概念,指導學生利用醫學數據庫查閱有關心臟康復的文獻,重要的前瞻性文獻由學生在課堂上宣讀。經過這樣的教學環境,讓醫學生認識到心肌健康的意義,它的研究現狀,常見的心肌健康的評估手段與方法,包括6min步行測試、平板練習、踏車等。

5.2應用情景模擬式教學

患者的心臟康復的服務中心,圍繞中心的健康隊伍主要由身體鍛煉、個人健康管理和社區心理健康支援服務三個方面的工作者所構成,涵蓋的知識面主要涉及健康心理學、運動學、社會學、心理學等多方面。運用模擬教學方式可以提高學員的應用專業知識的水平,增強職業技能素養和團體協作能力。CHD心臟康復的第1期為急性住院康復期,此期患者剛剛度過生命危險期,患者參與心臟康復的愿望極不強烈,如何說服患者參與心臟康復是醫護人員的一大挑戰。老師可以選擇經典案例,設計臨床故事,讓他們進行角色扮演,結合已有的基礎知識,進行相應的交流技巧及制定心臟健康計劃。此種方式可以提高學習者的興趣,讓學習者通過角色扮演逐步增強對心臟健康常識的掌握。

5.3配合臨床實踐

運動練習是心臟康復的主要部分,只有結合臨床實踐,才能使學生明白怎樣把握病人進行康復訓練的時間,怎樣引導病人開展心臟康復訓練,怎樣觀察病人在鍛煉中的狀況,領會制定個性化的鍛煉處方的重要性。老師也可在臨床實習時,選取適當的經典病例,讓學員參加運動負荷測試的具體實施,以感受運動療法的實踐運用,并加強感性認識。

綜上所述,現代醫學的要求醫療人員不但要消除患者的疾病,同時還要以自己的力量協助病人獲得生理和身心機能的康復,使病人成為符合需要的優質生命,這才是生命的真正價值。教學模式隨著臨床模式的轉換而變化。在冠心病教學中導入心臟康復的概念,讓他們在校時期就接觸臨床健康醫學教育,并幫助他們從思想理念上把健康當成了一個全新的思想與生存手段,為他們今后深入學習和應用康復心臟病學奠定基礎。