探析《金匱要略》氣血水理論辨治中風(fēng)

任月喬，吳 珺，趙志恒，周 震

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 301617；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，天津 300250）

《金匱要略》是張仲景辨治內(nèi)傷雜病的專著，確立了中醫(yī)辨證論治的治則治法，其中氣血水理論是張仲景論治心、腎等臟腑相關(guān)病證的基礎(chǔ)理論之一［1-2］。《金匱要略》論述中風(fēng)的條文有3條，從脈象上來看其病機(jī)為內(nèi)虛邪中；其癥狀表現(xiàn)各異，輕者感覺障礙，重則運(yùn)動障礙，甚或出現(xiàn)言語不利和意識障礙［3］55-56。從《金匱要略》所論述中風(fēng)的脈證可知，其與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所述的腦血管疾病有相似性，因此該書對現(xiàn)代腦血管疾病的治療有一定借鑒與指導(dǎo)意義。現(xiàn)結(jié)合中風(fēng)脈證及其病機(jī)特點(diǎn)，探討臨床應(yīng)用氣血水理論辨治中風(fēng)，以與同道商榷。

1 氣血水理論與中風(fēng)的關(guān)系

日本古方派醫(yī)家吉益南涯熱衷研習(xí)張仲景辨證思想，首倡“氣血水說”，認(rèn)為血水之動，賴氣之推行，“三物之精，循環(huán)則為養(yǎng)，停滯則為病”，氣變、血凝、水滯三者郁滯成毒，諸病始生，癥狀各異，治療上重視用藥與臨證結(jié)合，將藥物按功效分為氣、血、水三類［4］。后經(jīng)各路醫(yī)家的經(jīng)驗(yàn)和臨床實(shí)踐，“氣血水說”逐漸演變?yōu)闅庋碚摗庋碚摰碾r形首先出現(xiàn)于《金匱要略》的水氣病篇，該篇提出了氣分、血分、水分的概念。該理論指出氣分、血分、水分不是獨(dú)立的系統(tǒng)，正常情況下三者處于動態(tài)平衡，正如陰陽之間的轉(zhuǎn)化，若邪氣入中某一分則牽一發(fā)而動全身，似六經(jīng)之間的傳變、并病。

該理論的要點(diǎn)如下。①視氣、血、水三者為統(tǒng)一整體。氣、血、水三者關(guān)系緊密，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有論述，提出“血汗同源”“津血同源”，認(rèn)為血水不可分；《血證論》指出：“載氣者，血也；運(yùn)血者，氣也”，亦論述了氣血共生。②注重邪中一分必然損及他分的動態(tài)病理過程。如“氣分，心下堅(jiān)……水飲所作，桂枝去芍藥加麻辛附子湯主之”，指出氣水并病，當(dāng)氣水同治，即溫陽散水；“病有血分水分……去水，其經(jīng)自下”，此以婦人閉經(jīng)與水腫出現(xiàn)的先后順序?yàn)槔赋鲅⒉。?dāng)血水共治，應(yīng)結(jié)合臨床以辨證論治，或活血利水，或養(yǎng)血滲濕。③在辨證論治的基礎(chǔ)上注重并治與調(diào)和思想。“夫和實(shí)生物，同則不繼”，調(diào)和之法，則“寒熱并用之謂和……平其亢歷之謂和”。張仲景以行氣消痰、開陽導(dǎo)邪之法治痰飲，“溫藥和之”，用藥以甘溫振奮陽氣、辛溫開發(fā)腠理、苦溫通利水道，可見其調(diào)和之義在于和而不同［5］。故張仲景辨治中風(fēng)，調(diào)氣重在通行陽氣，調(diào)血意在活血養(yǎng)血，調(diào)水總不外祛痰化濕。

氣血水理論淺顯易懂，臨床可將其應(yīng)用于中風(fēng)治療。中風(fēng)的病機(jī)特點(diǎn)為“內(nèi)虛邪中”［3］，而人身之內(nèi)不外乎氣、血、水（津液）。“血不利則為水”，“血不利”則腦絡(luò)瘀阻，病血盤踞于脈絡(luò)中，導(dǎo)致脈絡(luò)中正常的津液無處可去，溢出脈外；“則為水”即變生病水，又病水阻遏氣機(jī)，氣行不暢，血運(yùn)無力，加重病血，這與普遍認(rèn)為中風(fēng)后關(guān)注腦水腫或其他腦病發(fā)生的觀點(diǎn)并行不悖［6］。張仲景簡要六字，既指出血與水之間的關(guān)系，又以此拓展，啟發(fā)氣、血、水三者之間相互影響、相互為病。因此，氣、血、水三者的動態(tài)轉(zhuǎn)化失調(diào)，對中風(fēng)病的發(fā)生發(fā)展有重要影響。

1.1 氣病——陽氣失其根

中風(fēng)常發(fā)生于年老體弱或稟賦不足者，其共同特點(diǎn)在于陽虛。《黃帝內(nèi)經(jīng)》已明確指出陽氣是人身之根本，“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰”［7］，認(rèn)為陽氣與身體健康和壽命長短息息相關(guān)，只有陽氣充足，才能發(fā)揮其衛(wèi)外御邪的功能，風(fēng)邪無所中，所以陽氣失其根是中風(fēng)發(fā)病的關(guān)鍵。陽失其根，耗散于外，在體表無力抵御邪氣入中，在體內(nèi)無力驅(qū)邪外出，此即陽虛邪中，發(fā)為中風(fēng)。王永炎教授也認(rèn)為中風(fēng)的病機(jī)為“陽虛化風(fēng)”，陽氣虛則氣化無力，水津布散失約，變生瘀血，腦絡(luò)受阻進(jìn)而發(fā)為中風(fēng)［8］。此外陽氣漸虛，無力運(yùn)血，氣病及血，血停脈中久而成瘀，瘀血內(nèi)阻腦絡(luò)，又病血無力守氣，加重陽氣耗散脈外，正如唐宗海云：“運(yùn)血者即是氣，守氣者即是血”［9］，張介賓亦云：“氣不化精而化水”［10］513，陽虛無力化精，氣病及水，病水聚集成痰濁，阻塞腦竅，發(fā)為中風(fēng)。

1.2 血病——瘀血塞其道

血病總不離“瘀”。張仲景辨治雜病注重脈象，“緊則為寒，浮則為虛”“遲則為寒，緩則為虛”均指出機(jī)體在榮衛(wèi)不足的基礎(chǔ)上感受風(fēng)寒邪氣［11］，氣血本就不足，加之賊邪暗耗，血少不能充盈脈道，虛則致瘀，血停脈中久成瘀血，恰如張介賓所說：“凡人之氣血猶源泉也，盛則流暢，少則壅滯”［10］580，此為血虛致瘀。同時(shí)“血者喜陰而惡寒，寒則澀而不流”，機(jī)體陽氣不足，加之感受風(fēng)寒，陽虛生內(nèi)寒，重寒則寒凝血瘀。綜上可知無論是血虛致瘀還是血寒致瘀，總關(guān)乎病血阻塞腦竅，神機(jī)不通，瘀血生風(fēng)，發(fā)為中風(fēng)［12］。瘀血阻塞腦竅，血中正常津液溢出脈道形成病水，變生痰濁水濕，蒙閉神竅，血病及水，加重中風(fēng)的發(fā)生。況血病不離乎水，瘀血化水而為腫，臨證中影像學(xué)檢查常顯示大腦梗死灶周圍有環(huán)形低密度水腫帶，國醫(yī)大師張學(xué)文教授將中風(fēng)患者繼發(fā)腦水腫歸為顱腦水瘀證，顱腦水瘀，即顱腦血瘀，病血阻滯腦絡(luò)，血不利則為水，瘀血與病水相互作用又互相為病［13］。

1.3 水病——痰濁截其源

《黃帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為人體之津質(zhì)稀可轉(zhuǎn)化為汗液，質(zhì)稠可“泄?jié)裳a(bǔ)益腦髓”，津液流經(jīng)腦竅，補(bǔ)益腦髓，腦清髓滿則賊風(fēng)邪氣無處盤踞。一旦邪入腦府或髓海不足，則易與津液搏結(jié)，津生痰，液化濁，痰濁截?cái)嗌駲C(jī)、閉阻腦竅，久而生風(fēng)，發(fā)為中風(fēng)［14］；此外邪入胃府，胃熱盛，煉津以為痰濁，加重腦竅閉阻，堵其神機(jī)出入之竅。一方面，津血同源，津傷血凝，痰瘀交結(jié)，壅滯腦絡(luò)，是水病及血；另一方面，一陽生于二陰之中，坎為水，陽氣生于陰水之中，此即水可生氣，“氣生于水，即可化水，水化于氣，亦能病氣”。水停不化，陽氣不生，無力蒸騰津液加重其變生痰濁，蒙蔽腦竅，是水病及氣。

2 從氣血水理論辨治中風(fēng)

《金匱要略》：“邪在于絡(luò)，肌膚不仁……舌即難言，口吐涎”［3］56。將中風(fēng)按照病情的淺深輕重進(jìn)行辨證。邪留經(jīng)絡(luò)，輕則肢體麻木，重則活動不利，治以侯氏黑散，氣血津液并調(diào)。邪中臟腑，臟即心，心受邪擾，則舌縱、廉泉開、神明亂，治以防己地黃湯，滋陰安神；腑屬胃，胃熱盛，蒸津液，結(jié)痰涎，塞竅道，則驚癇抽搐、四肢癱瘓，治以風(fēng)引湯，泄熱滌痰。

中風(fēng)急性發(fā)作期，出現(xiàn)神志病證者，治以防己地黃湯滋陰息風(fēng)；中風(fēng)恢復(fù)及后遺癥期，治以侯氏黑散填竅息風(fēng)；臨床上凡有熱象者，無論是出血性還是缺血性中風(fēng)，均可治以風(fēng)引湯鎮(zhèn)潛息風(fēng)［15-16］。

諸附方辨治中風(fēng)時(shí)亦體現(xiàn)氣血水理論，如《古今錄驗(yàn)》續(xù)命湯治療中風(fēng)中臟腑者，寓調(diào)氣于補(bǔ)血之中、調(diào)血于溫通之內(nèi)，氣血雙補(bǔ)［17］。臨證常運(yùn)用此方治療缺血性中風(fēng)發(fā)作期，并收獲良效。然《金匱要略》中風(fēng)篇諸附方是否為張仲景原創(chuàng)尚且存疑，后世醫(yī)家各執(zhí)己見、眾說紛紜，本篇不做詳細(xì)論述。

2.1 調(diào)和氣血，不忘治水

“防己地黃湯：治病如狂狀，妄行，獨(dú)語不休，無寒熱，其脈浮”［3］57。“無寒熱”排除表證；“脈浮”提示虛證，陽氣外盛，在內(nèi)空虛；“浮者血虛”，陰血內(nèi)虛，血虛致瘀，從而陽虛、血瘀生風(fēng)，發(fā)為中風(fēng)。從癥狀上看，“妄行”是對“如狂”的進(jìn)一步描述，《傷寒論》云：“其人如狂，血證諦也”，認(rèn)為瘀血可導(dǎo)致發(fā)狂；“獨(dú)語”見于《傷寒論》陽明病篇“不大便五六日……獨(dú)語如見鬼狀”，認(rèn)為邪從燥化，腸腑燥實(shí)，心陽受擾，故胡言亂語。臨證中防己地黃湯用于治療中風(fēng)急性發(fā)作期或病證遷延日久反復(fù)發(fā)作，證屬陰虛風(fēng)動、虛火擾及心神者，發(fā)作時(shí)出現(xiàn)以躁狂、胡言亂語等為主的神志癥狀［18］。大劑量生地黃甘潤，一則滋血分之真陰，二則泄血分之虛熱，三則通利大便，其滋陰血以息內(nèi)風(fēng)、清虛火以安心神，為本方主藥。臨證常見中風(fēng)患者久病后不僅肌肉萎廢并且皮膚枯燥，予大劑量生地黃滋陰調(diào)血，相當(dāng)于西醫(yī)補(bǔ)液、擴(kuò)充血容量之功效。桂枝、甘草辛甘化陽，通行陽氣。防風(fēng)，顧名思義，入走氣分，祛氣分之風(fēng)寒邪氣，以酒浸漬，取其助諸藥升陽散邪之意。防己用量最少，取其利水之義，體現(xiàn)張仲景既病防變的治未病思想，調(diào)和氣血以息風(fēng)之中，不忘治水，防止傳變。然臨證不可拘泥，有上述癥狀之陰虛非中風(fēng)者，如癲癇、血管性癡呆者皆可以此方為基礎(chǔ)進(jìn)行加減。張仲景調(diào)和氣血思想也啟發(fā)了后世醫(yī)家對中風(fēng)的組方用藥，如補(bǔ)陽還五湯與血府逐瘀湯的創(chuàng)立［19］。

2.2 調(diào)和氣水，重在調(diào)氣

“風(fēng)引湯：除熱癱癇”［3］57。由方測證、以證論方可知，“癱癇”為癥狀言，癱即癱瘓，癇為抽搐，臨證中用此方既治缺血性中風(fēng)之四肢癱瘓，又治出血性中風(fēng)之痙攣抽搐，證屬陽熱亢逆、痰濁上擾清竅者。臨床上常見此類中風(fēng)患者大便不通、舌苔黃厚膩且口中異味，以胃有熱，熱煉津液成痰。赤、白石脂共用收斂痰濁，配合滑石“通六腑九竅之津液”，導(dǎo)邪下泄，且藥理學(xué)研究表明，滑石內(nèi)服可保護(hù)胃腸黏膜，即使大黃急瀉中焦之熱，也不易傷及腸胃［20］。此方有桂枝甘草龍骨牡蠣湯諸藥，取其溫補(bǔ)陽氣之義，與甘草、干姜相配，補(bǔ)陽又復(fù)氣；石英等金石之品質(zhì)重，安神又守神。中風(fēng)后遺癥期患者以陽虛居多，其人表現(xiàn)常為動則少氣、易疲勞、畏寒、手足冷等一派陽虛之證，然內(nèi)生痰濁實(shí)邪更傷陽氣，陽氣重傷，急當(dāng)補(bǔ)氣復(fù)氣。上述諸藥氣水同治，正如唐宗海所謂“氣水本屬一家，治氣即是治水”。

2.3 調(diào)和血水，活血利水

雖然張仲景在中風(fēng)病篇未提及調(diào)和血水之方，但聯(lián)系全書，其在水氣病篇提出的“血不利則為水”，已將其理示于眾人。此法多適用于中風(fēng)后遺癥期，證屬瘀阻腦絡(luò)者。瘀血化水則腫，導(dǎo)致正常腦組織受損，腦室擴(kuò)大，故此類患者臨床多表現(xiàn)為認(rèn)知障礙、記憶力減退等。依據(jù)氣血水理論，顱腦血分病當(dāng)以祛瘀活血為法，如后世之通竅活血湯治療中風(fēng)后遺認(rèn)知障礙［21］。麝香芳香走竄透入腦髓，行顱腦血分之滯；桃仁、紅花活血力專攻；赤芍養(yǎng)血；川芎載諸藥上行頭面，直達(dá)病所以祛瘀，病血去則病水不生，無以蒙蔽神竅，治血兼治水。此外臨床上亦有運(yùn)用桂枝茯苓丸治療缺血性中風(fēng)發(fā)作期，屬邪中經(jīng)絡(luò)者。發(fā)病初期，瘀血閉阻腦竅，常表現(xiàn)為單側(cè)肢體感覺異常或言語不利，予牡丹皮、桃仁化瘀消癥，茯苓利水，血水共治；桂枝扶陽，芍藥滋陰，陰陽并調(diào)［22］。血脈調(diào)達(dá)則風(fēng)邪無所中，痰濁無源生，中風(fēng)無因發(fā)。又“丸以緩之”，用藥非峻猛之品尤其適用于老年體虛病久患者。氣血水理論結(jié)合辨證論治，臨證當(dāng)“有是證用是藥”，不必拘泥古方，血水并病則血水并治，熟練運(yùn)用氣血水理論，結(jié)合舌脈，分析病證，再遣方組藥。

2.4 調(diào)和氣血水，填竅息風(fēng)

“侯氏黑散：治大風(fēng)，四肢煩重，心中惡寒不足者”［3］38。治中風(fēng)后遺癥期，證屬邪盛風(fēng)動、氣血兩虛者［23］。方后注：“六十日止，即藥積腹中不下也”，喻嘉言說：“仲景取藥積腹中不下，填竅以熄風(fēng)”，可知喻嘉言認(rèn)為侯氏黑散為填竅方［24］。心中惡寒提示心陽虛，用桂枝、干姜振心陽，配合防風(fēng)、細(xì)辛以通一身表里之陽。《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“邪害空竅。”臨床上中風(fēng)患者顱腦CT或MRI常顯示低密度灶、脫髓鞘改變、腦萎縮等，此種影像學(xué)改變可抽象理解為髓海不足，邪害腦竅。“大風(fēng)”提示感邪深重，久傷氣血，人參、茯苓、白術(shù)、當(dāng)歸、川芎乃四君子湯去甘草，四物湯去熟地黃、白芍，助陽氣通行，行血中瘀滯，諸藥并用，填竅息風(fēng)。質(zhì)輕之桔梗引諸藥上行頭面又通絡(luò)；質(zhì)重之礬石最化痰濁，痰除絡(luò)通，陽運(yùn)胃用，滌痰以息風(fēng)；黃芩清熱祛邪不動血，即唐宗海謂“清火即是補(bǔ)血”，與菊花、牡蠣配伍滋水清肝以息風(fēng)。陽氣充盛則水液輸布，津血充足則氣有所歸。全方標(biāo)本兼治，上下并行，調(diào)和氣血水，填竅息風(fēng)。臨床上中風(fēng)后遺癥期患者因疾病遷延日久，氣血津液俱傷，四肢不得濡養(yǎng)而遺留半身不遂、肌肉萎廢等，應(yīng)用此方填竅以息風(fēng)，兼顧氣、血、水最得仲景之意，故以此治之。且實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，侯氏黑散可有效調(diào)節(jié)腦缺血后炎癥反應(yīng)微環(huán)境、抑制脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，減輕腦血管缺血損傷的同時(shí)還可保護(hù)中樞神經(jīng)細(xì)胞［25-26］，故中風(fēng)先兆和發(fā)作期及時(shí)應(yīng)用此方，可緩解癥狀，提高預(yù)后。

3 結(jié)語

氣血水理論作為《金匱要略》的一條暗線貫穿全書，將中風(fēng)與構(gòu)成人體的三要素密切聯(lián)系，同時(shí)指出病氣、病血、病水互為因果、相互為病。張仲景提示后世，在臟腑辨證的同時(shí)不忘氣血水，中風(fēng)病在氣，重在通行陽氣；病在血，強(qiáng)調(diào)活血祛瘀；病在水，不忘健脾利水。氣、血、水之間相互轉(zhuǎn)換，以調(diào)和氣、血、水作為治療大法，臨證不可拘泥，當(dāng)辨證施治。方證相對，三者并調(diào)，中風(fēng)諸證則愈。由此可見，氣血水理論應(yīng)用范圍廣泛，值得深入研究并繼承發(fā)展。但并不意味氣血水理論與其他辨治理論相互矛盾，事實(shí)上氣血水理論可滲透在其他辨治理論之中，亦可以作為辨治的協(xié)助手段。