防止醫療濫用背景下的公立醫院成本控制研究

楊舉文，何 江，鄧玉勤

(1.四川省人民醫院，四川 成都 610000；2.西華大學經濟學院，四川 成都610000)

0 引言

公立醫院即國家政府出資承辦，并且將其經營活動納入日常財政預算管理的醫院。其包括基層社區或鄉鎮醫院、縣區級醫院和市級醫院這3類。公立醫院的存在一方面提高了我國整體醫療水平，另一方面，對于滿足人民對醫療資源的需求以及提高人民整體生活滿意度，都有著不可或缺的作用[1]。

盡管公立醫院存在固有的國有屬性，但在市場化經濟體制下公立醫院在發揮救治病人作用的同時，也需要最大化提高經營效率，在“三年國企改革”政策下，公立醫院自負盈虧的意識也十分重要[2]。因此有必要探討在防治醫療濫用的背景下，如何對公立醫院的成本進行管理，使公立醫院的運營提質增效。

1 研究背景

醫療濫用是指藥物及醫療診治程序濫用，包括各類阿片類藥物以及某些中樞興奮劑的濫用。醫療濫用是全球范圍內普遍存在的重大公共衛生和社會問題，不僅對于企業自身的運營以及聲譽產生不利影響，而且增加了個人保險費以及不必要的社會成本。

針對醫療濫用的問題，通過采用DRG疾病診斷分組方法，可以在精細劃分不同類病人的條件下進行針對性治療，一方面可減少醫療資源的濫用，另一面可降低人們的醫療負擔，同時，可以使得保險公司醫療保險索賠數量減少，從而達到三者的利益最大化。

20世紀60年代末，DRG開始在美國發展，是由來自不同領域的臨床醫生小組根據臨床知識和數據分析結果定義了DRG[3]。在20世紀70年代和80年代，DRG被廣泛應用于醫療服務、財務和醫療資源使用監測，解決了當時美國醫療領域出現的問題。緊隨其后，韓國也開發出了適合本國的疾病診斷分組系統，即KDRG，它是韓國首爾國立大學醫院研究所根據1986年美國Medicare DRG開發的第一個韓國版住院患者分類系統而來。KDRG由主要診斷類別(MDC)、操作狀態、年齡和嚴重程度等多個特征組成。為了實現國際兼容性，KDRG的主要分類盡可能遵循美國和澳大利亞的分類體系。

近年來，為了控制醫療費用的不合理增長，我國也逐漸開始推行公立醫院改革。與此同時，國家醫療保障局制定條例推行醫療保險改革，通過改革醫療支付方式，制定了國家醫療保障疾病診斷相關分組，即著名的CHS-DRG(China healthcare security diagnosis related groups)方案[4]。這種DRG支付方式可以激勵醫院提高醫療質量管理意識，倒逼公立醫院控制自身成本，從而提升醫療資源配置的有效性并且提高醫院成本管理精細度。與之相對應的是，公立醫院自身應盡快轉變發展理念，規范醫療行為，加強醫療成本管理，從而在既定的醫保定額內提高醫院總收益。本文基于DRG支付背景下的成本管理，為公立醫院成本精細化管理提供新思路。

2 中國現行DRG分組狀況

中國目前的DRG系統是CHS-DRG系統，其將所有病例分為兩組，即嚴重病例和其他病例。嚴重病例是指器官移植、呼吸機使用超過96 h、年齡小于29 d、重大診斷或其他HIV診斷或嚴重創傷的病例，并將它們分為“MDCA、MDCP、MDCY和MDCZ”組，然后再分別進行相應的分類工作。CHS-DRG系統首先根據主要診斷病例的性別因素(不同的MDC，包括生殖系統診斷為MDCN和MDCM)將MDC分為不同的ADRG組，然后根據不同MDC類別的特征，包括病例主頁上的主要診斷和外科因素，如病例的個體因素(如年齡、新生兒出生、體重)、是否有并發癥及其嚴重程度以及出院方式等進行分類。

3 公立醫院精細化管理必要性分析

近年來，國家衛健委等官方機構頒布了許多條例指導公立醫院的運行。如《關于加強公立醫院運營管理的指導意見》中提出，公立醫院既要堅持公益性方向，又要加快補齊內部運營管理短板和弱項，朝著精細化管理前進。此外，《基本醫療保險用藥管理暫行辦法(征求意見稿)》和《基本醫療保險醫用耗材管理暫行辦法(征求意見稿)》中，明確規定了如何制定、調整、使用及管理醫保藥品和醫用耗材支付目錄。隨著相關政策制度的完善，“價值醫保”的概念浮出水面，其意義包括降低病人醫療費用以及藥材價格，并且將高昂的勞務收費加入醫保，從而提高對病人的保障支持力度。這種情況導致藥品耗材從醫院的利潤關鍵點變成醫院的成本關鍵點。

隨著市場化競爭加劇，公立醫院往往傾向通過擴大床位規模、增加醫療服務數量的方式達到規模經濟，以此來分攤成本，但由此醫院患上“大機構病”，使得其改革和轉型面臨陣痛。可以看出，對于我國的公立醫院，盡早實行DRG支付方式改革，進行醫院成本精細化管控，是助力公立醫院持續健康發展的一大關鍵點。

4 DRG支付下公立醫院成本精細化管理難點分析

在DRG支付下，由于“超支病組”的存在，即某些病組成本支出占比較大，即便對該病組涉及到的相關科室投入足夠的醫療資源服務，該科室仍存在不能獲得正向結余的可能性[5]。這種狀況給科室及醫院都造成了嚴重負擔，可能導致整體醫療服務質量下降，不利于醫院的可持續發展。

此外，醫院費用結構也會影響公立醫院收支結余[6]，因為在防止醫療資源濫用的背景下，單個科室收入總額既定，醫院若想要獲得結余，則必須關注醫療過程中相關的費用結構(如醫藥占比、耗材占比、人工占比等)，并且控制醫療過程中的不當支出。截至目前，醫院績效核算的最終落腳點僅在科室，但部分特殊患者需要多學科聯合的協同救治，但績效的核算卻僅僅以收治科室為主，導致了對多部門聯動的其他相關科室激勵下降，不利于提高醫院各科室整體運行效率。

5 DRG支付下公立醫院精細化管理成本控制思路

DRG支付下公立醫院的成本控制可分為3個要點[7]，即DRG分組、DRG成本核算和DRG預算管理。DRG分組是公立醫院控制成本的基礎。首先，通過將患者分組為DRG組，可以為醫院建立合理高效的醫療資源利用機制，從而更好地減小醫院成本。DRG成本核算為公立醫院的成本控制提供了有效的方法和手段，作為成本控制思想的最重要組成部分，公立醫院可以通過成本核算獲得最終成本數據。DRG預算管理思想位于公立醫院成本控制工作的前端和后端，主要發揮早期預算控制和后續反饋的作用。通過對預算數據和實際價值的對比分析，可以幫助醫院分析成本偏差的原因，從源頭上定位導致醫院成本過度偏差的醫療業務，進而對其運營進行更為實際的評估，有利于醫院及時、有針對性地改進，從而有效提高公立醫院的管理水平，提高醫療服務效率。

6 DRG支付改革下醫院成本管理效果分析

1)放眼國外。2012年，瑞士實施了全國性診斷相關團體(DRG)報銷制度，成為提高瑞士醫院服務透明度和效率的重要一步。通過使用瑞士大學醫院住院時間的管理數據和住院天數合規性(LOSC)作為衡量醫院績效的指標，Stefan Boes et al.[8]發現，與2012年之前相比，醫院的 LOSC在短期內顯著降低。LOSC可以被解釋為績效指標，LOSC的降低意味著治療組的醫院平均服務水平相對于基準醫院比對照醫院有所提高。證明在DRG下工作的醫院適應得更快、更有效。可以看出，通過實施DRG分組的報銷制度，瑞典大學提高了醫院的服務質量與效率。

2)著眼國內。方金鳴 等[9]收集試點地區2017—2019 年醫院運行數據，對CHS-DRG 支付改革前后數據進行對比，發現改革后，試點醫院的住院患者平均住院天數降低，人均住院費用無明顯增長，人均藥品費用下降，醫務人員人均勞務費用占比增加，每百元醫療收入所消耗的衛生材料費用下降，時間消耗指數和費用消耗指數均明顯下降，并且醫院臨床路徑更規范、CMI 值提升、死亡率下降。根據方金鳴的研究可以看出，實行CHS-DRG 支付改革后，試點醫院的相關成本指標都出現了不同程度的下降，并且對于患者而言，平均住院天數以及人均住院費用的下降均能提高患者的滿意度，也就實現了醫院與患者“雙贏”的局面。

總的來講，無論是對于國內還是國外，當醫院實行DRG支付改革后，醫院運行效率最終都能得到不同程度的提高，醫院成本管控質量得到提高。

7 結語

為了防止醫療濫用，在DRG支付下公立醫院實行精細化成本控制主要有以下3個關鍵點。

1)思維轉變。公立醫院須關注市場化競爭下的醫院發展新形勢，采用管理會計思維規劃未來發展路徑，將醫院由傳統的“報賬模式”逐漸轉變為現代化“經營管理模式”，以此實現高效率管理。

2)DRG分組方面。醫院應以成本管控兼運營效率目標為導向[10]，參考CHS-DRG系統，設計出符合自身實際情況的病種分組系統，它決定醫院能否達到既定的成本管理目標，影響醫院的經營狀況。

3)成本預算及成本核算方面，醫院需要提高財務會計水平，按照全面、有效且實用的原則，結合實際成本管理目標，設計出完善的DRG預算管理體系，達到精細化管理的要求。