初步探討中醫“培土”思想在慢阻肺穩定期患者肺康復治療中的應用

周建江，吳 慧

（德清縣中醫院，浙江 德清 313200）

慢性阻塞性肺疾病簡稱慢阻肺，是一種以持續性呼吸道癥狀和不可逆的氣流受限為主要特征的呼吸系統疾病，常反復發作，導致患者的生活質量降低[1]。現階段，慢阻肺是影響人類健康的重要疾病之一。雖然現代醫學在慢阻肺急性發作時起到了關鍵性的治療作用，但患者的癥狀往往緩解時間不長，復發率和死亡率依然較高。肺康復是一種以循證醫學為基礎的、多學科的綜合性干預措施，其主要干預對象是活動后有癥狀的慢性呼吸系統疾病患者。通過肺康復治療，能減輕患者的呼吸道癥狀，部分患者甚至能逆轉呼吸系統功能，從而提高患者參與社會活動的能力，減輕其家庭負擔與社會醫療資源的消耗[2]。相關報道指出，肺康復治療能有效提高慢阻肺穩定期病人的心肺功能，延長疾病緩解時間，降低病情復發率，減緩病情進展速度，提升病人的生活質量，提高軀體和社會功能的和諧度，使患者獲得良好的生活信心與能力[3]。常規的肺康復治療手段包括營養支持、呼吸訓練、運動療法、情緒和心理干預等。中醫學中的“肺脹”“喘證”等病癥具有“咳、痰、喘、悸、腫、脹、暗”等特點，一般認為與西醫學中的慢阻肺相似。雖然中醫學中無“肺康復”這一名詞，但依據中醫學中“辨證論治”和“五行生克”等理論，可得出中醫“培土”思想與西醫肺康復理念不謀而合。本文就中醫“培土”思想在慢阻肺穩定期患者肺康復治療中的應用進行論述。

1 中醫“培土”思想的含義

研究證明，慢阻肺患者的高病死率、高住院率與其自身營養不良密切相關[4]。Collins 等[5]認為，營養不良與慢阻肺之間的確切因果關系很難確定，營養不良可能是本病更嚴重的后果，也可能是呼吸肌萎縮的原因，加快了慢阻肺的進展。2014 年歐洲呼吸學會建議慢阻肺患者應選擇能量和蛋白質相對豐富的飲食[6]。可見，在慢阻肺患者肺功能康復的過程中營養支持具有重要意義。“培土”思想源于中醫學中的五行學說。中醫認為“木、火、土、金、水”五行與“肝、心、脾、肺、腎”五臟相對應，故脾屬土。“培土”為中醫治法之一，即補養脾土。《黃帝內經》中認為脾胃乃后天之本，氣血化生之源泉，具有消化吸收水谷、統攝血液、充養四肢百骸的作用，故人體四肢百骸、所有臟腑功能的正常運行都有賴于脾胃功能的健全。日常生活中若能處處顧護脾胃，則能使脾氣充盛，不為外邪所擾，即所謂“正氣存內、邪不可干”。“培土”思想的內涵不僅包括補益脾胃，還包括培土生金、培土達木、培土清心和培土益腎等。

2 培土生金與肺康復—呼吸訓練的關系

中醫認為，脾主運化主肌肉、肺主呼吸，根據五行生化理論土生金。《黃帝內經·素問·經脈別論》曰：“食氣入胃，散精于肝……食氣入胃，濁氣歸心……肺朝百脈，輸精于皮毛。”可見肺脾相合才能保證一身之氣的生成。中醫認為，補益脾土則一身肌肉強健有力。慢阻肺患者因肺通氣功能及換氣功能降低而導致血氧分壓低、血中氧氣不足，引起吸氣肌疲憊，呼吸肌肌力不足，產生的吸氣壓低，進而造成患者運動耐力下降、呼吸困難。在肺康復治療中，應用培土生金法一方面能強健脾所主的呼吸肌肌力，另一方面也能強健肺所主皮毛的衛外功能，從而提升呼吸肌肌力，協調皮膚毛孔開合，增強皮膚腠理的抵抗力，從根本上改善慢阻肺患者的呼吸困難癥狀。有研究將78 例慢阻肺穩定期（肺脾氣虛型）患者隨機分為對照組和治療組，試驗結果表明，治療組經健脾補氣固表治療后的有效率高過對照組[7]。Bernardi 等[8]對26 例慢阻肺患者開展了為期4 周的呼吸肌耐力訓練，證實通過呼吸肌耐力訓練能改善慢阻肺患者的胸腹協調性、增強肺的吸氣和呼氣功能，從而可減輕呼吸困難癥狀，提升運動耐力及耐缺氧能力。

3 培土達木與肺康復—心理支持的關系

脾屬土，肝屬木，脾與肝的關系體現在脾主運化與肝主疏泄功能的相互協調上。肝主調暢一身氣機，促進脾胃的運化和膽汁的泌排、調節人的情志；脾主運化水谷，脾氣充沛則輸布精微充足，化生氣血有源，從而使肝血充裕、肝氣條達，氣機通暢則情志暢達。慢阻肺患者由于長期患病、病情反復且癥狀逐漸加重，易對治療失去信心而導致肝氣不疏，故重建患者的治療信心、發揮健康教育及心理社會支持作用尤為重要。Lolak 等[9]對83 例慢阻肺患者進行隨機對照研究發現，治療組經健康教育及社會心理支持干預后較經常規治療的對照組抑郁程度明顯減輕，提示肺康復治療過程中若能加入心理干預可有效改善慢阻肺患者的負性情緒，促進病情好轉。因此，培土達木在慢阻肺患者的肺康復治療過程中具有重要意義。

4 培土清心與肺康復—改善心悸癥狀的關系

心與肺的關系主要體現在心主血脈與肺主呼吸上，兩者功能協調則氣血在人體中運行條暢，而心與脾的關系則體現在心主血液和脾主化生上。《黃帝內經·靈樞·決氣》指出：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血。”即中焦脾胃吸收的精微物質需要在心主血的功能下才能奉心化赤變為鮮紅的血液，表明了心脾在氣血化生中相輔相成的關系。《脈因證治》曰：“肺傷日久，必及于心。”可見我國古代醫家已經認識到肺病日久會影響到心臟。清代汪廣奄在《望診遵經》中說：“目如脫狀，虛而滿喘，咳逆倚息，其脈浮大者，亦肺脹之證也。”表明在咳、喘、滿的基礎上，肺脹可引起心悸、倚息、脈浮大等表現。綜上，脾土健旺，則水谷精微充足，在脾的轉輸升清作用下，上輸心肺灌注于心脈而化為血液，心血充足則能使心所藏之神有所主，心神有主則自然能改善心悸癥狀。

5 培土益腎與肺康復—緩解氣短、改善骨質疏松的關系

脾腎兩臟的關系是先后天的關系，脾運化水谷以充養先天，腎主納氣、主骨生髓為生命提供原動力。《黃帝內經·素問·宣明五氣篇》曰：“腎主骨生髓。”又《黃帝內經·素問·六節藏象論篇》曰：“腎者，主蟄，封藏之本。”提示腎藏精、生骨髓。近年來針對慢阻肺的相關研究表明，一方面由于患者年齡較大，脾胃腸道吸收功能降低，導致鈣、鐵、鋅、維生素D3等礦物質及維生素吸收差，另一方面因患者長期使用甾體類激素藥物，導致骨代謝異常，骨破壞大于骨形成，骨代謝處于高度負平衡狀態，因此造成骨質疏松[10]。俞雷鈞等[11]運用補腎中藥治療骨折患者，發現可明顯縮短骨折愈合時間，提升骨愈合質量。清·沈金鰲在《雜病源流犀燭·咳嗽哮喘源流》中說：“蓋肺不傷不咳，脾不傷不久咳，腎不傷火不熾。”認為肺脾腎三臟為咳嗽的主要病變之處，腎主納氣，肺腎為母子關系，咳嗽日久，則腎主納氣功能受損，而致咳喘不已。慢阻肺患者后期多出現動則氣短、呼吸表淺等表現，且由于運動少，全身肌肉處于廢用狀態，故存在不同程度的消瘦表現，這些均為“脾虛”“腎虛”的臨床表現[12]。培土益腎在慢阻肺患者的治療中具有重要的現實意義，能改善骨質疏松，緩解氣短癥狀。

6 小結

最新的指南指出，慢阻肺的治療目標為：減輕癥狀、延緩病情進展、提高運動耐力、增強體質、預防和治療并發癥以及降低死亡率[13-14]。臨床上慢阻肺患者除了存在慢性呼吸道癥狀外，隨著病程的進展還可出現肺動脈高壓、心力衰竭、肌少癥、骨質疏松、焦慮抑郁、認知障礙等各種并發癥。雖然針對慢阻肺急性加重期（AECOPD）現代醫學采用止咳化痰、抗感染、免疫抑制等多種治療措施可快速緩解癥狀，但在起效的同時也存在著疾病復發率高、藥物副作用大、治療費用高等弊端，給患者的生理心理及生活質量均造成一定的負面影響，同時也給患者家庭及醫療衛生事業帶來沉重的負擔。肺康復是一種全面的康復治療手段，對于慢阻肺的不同階段、不同類型、高齡、有并發癥、身體虛弱甚至有惡病質的病人都適用[15]。ERS/ATS 指南[16]指出肺康復治療可降低慢阻肺患者的再入院率，改善圣喬治呼吸問卷得分，提高6min 步行試驗（6MWT）成績，目前其推廣率在我國正在穩步提升中。金元四大家之一的李東垣被稱為“補土派”的鼻祖，其所著《脾胃論》的核心思想是：“脾胃內傷，百病由生”。這與《黃帝內經》中所講的“有胃氣則生，無胃氣則死”有異曲同工之妙。李東垣認為脾胃屬土居中，與他臟關系密切，不論哪一臟腑受邪或內傷，最終都會影響脾胃。同時，理論上各臟器疾病也都可以通過調治脾胃來治療。本文將中醫“培土”思想與慢阻肺的肺康復治療有機結合，以期為今后制定中西結合的慢阻肺肺康復治療方案提供思路及參考依據。