小柴胡湯加減治療少陽(yáng)樞機(jī)不利醫(yī)案4則

黃 濤，杜立建，閆偉彤

（1.華北理工大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，河北 唐山 063000；2.石家莊市中醫(yī)醫(yī)院腎病科，河北 石家莊 050000；3.承德醫(yī)學(xué)院，河北 承德 067000）

小柴胡湯為《傷寒雜病論》中治療傷寒少陽(yáng)病證的經(jīng)典方，由北柴胡、清半夏、人參、炙甘草、生黃芩、生姜、大棗等藥物組成，有和解少陽(yáng)之效。筆者在跟師過程中，了解到導(dǎo)師擅用經(jīng)方治療疾病，小柴胡湯加減是其核心治療手段。今列舉導(dǎo)師應(yīng)用小柴胡湯加減治療少陽(yáng)樞機(jī)不利醫(yī)案四則，以為本方的臨床應(yīng)用提供參考。

1 脅痛

患者田某，女，42 歲，2021 年3 月5 日初診。主訴：左側(cè)脅肋部脹痛5 d。現(xiàn)病史：患者5 d 前因情緒不暢致左側(cè)脅肋部脹痛，走竄不定，伴腹部、右肩、背部不適。未進(jìn)行治療。既往史：行闌尾炎切除術(shù)5 年余，慢性腎小球腎炎2 年病史。否認(rèn)高血壓病史、糖尿病病史，否認(rèn)藥物過敏史。查體：血壓135 mmHg/76 mmHg，心率80 次/min，律齊。刻診：左側(cè)脅肋部脹痛，脘腹部鳴響如囊裹漿，轆轆有聲；大便稀，舌淡暗，舌邊紅，苔薄黃，脈弦小數(shù)。診斷：脅痛。辨證：肝郁氣滯證。病機(jī)：肝郁氣滯，致肝絡(luò)失和，不通則痛。治法：疏肝理氣，和絡(luò)止痛。處方：生柴胡25 g、黃芩12 g、酒大黃6 g、炒枳殼10 g、赤芍10 g、清半夏12 g、生姜10 g、大棗10 g、佛手5 g、香櫞5 g、檀香5 g、砂仁5 g、丹參10 g、醋香附10 g、桑葚10 g，7 劑，水煎服，日1 劑。3 月12 日復(fù)診：左側(cè)脅肋部偶脹痛，舌淡暗，苔薄黃，脈弦。前方加白術(shù)15 g、茯苓20 g，繼服7 劑后患者脹痛止。

按語(yǔ)：脅痛最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，并明確提出本病與肝膽有關(guān)。《黃帝內(nèi)經(jīng)· 靈樞· 五邪》云：“邪在肝，則兩脅中痛，寒中，惡血在內(nèi)，行善掣，節(jié)時(shí)腳腫。”《黃帝內(nèi)經(jīng)· 素問· 熱論》云：“三日少陽(yáng)受之，少陽(yáng)主膽……故胸脅痛而耳聾。”胸脅部位為足少陽(yáng)膽經(jīng)循行部位，脅痛與足少陽(yáng)膽經(jīng)運(yùn)行不利、氣機(jī)不暢有關(guān)。《景岳全書》中將脅痛分為外感脅痛和內(nèi)傷脅痛。脅痛是以一側(cè)或兩側(cè)脅肋部疼痛為主要臨床表現(xiàn)的病證[1]。肝腎同源，乙癸同源，肝腎陰陽(yáng)互滋互制。腎陰虛致肝陰虛，母病及子，當(dāng)補(bǔ)其母。由情志不暢、跌打損傷、飲食損傷及勞欲久病等致肝絡(luò)失和，不通則痛、不榮則痛。病位在肝膽，肝主疏泄，為將軍之官，舒暢氣機(jī)，喜條達(dá)惡抑郁；膽主決斷，“十一臟取決于膽也”，為中正之官，貯藏及分泌膽汁。本例患者情緒不暢，使足少陽(yáng)膽經(jīng)運(yùn)行受阻，經(jīng)行不利，故脅痛；木郁犯土，脾胃運(yùn)化功能失常，故腸鳴轆轆；濕從中生，胃主通降功能受影響，傳導(dǎo)之官大腸主津燥化作用減弱，故大便稀。治以疏肝和絡(luò)止痛，主用小柴胡湯，以和解少陽(yáng)，暢通氣機(jī)。方中柴胡味苦性平，入肝膽經(jīng)，透泄少陽(yáng)之邪，疏氣機(jī)郁滯。黃芩味苦性寒，清少陽(yáng)半里之熱。柴胡升散，黃芩降濁，一升一降，和解少陽(yáng)[2]。炒枳殼、佛手、香櫞寬胸理氣，生姜、大棗扶助正氣，醋香附為氣中血藥，疏肝理氣、調(diào)經(jīng)，桑葚滋陰補(bǔ)血養(yǎng)腎。血為氣之母，故加赤芍、丹參活血以行氣。諸藥合用，共奏疏肝理氣、和絡(luò)止痛之功。二診時(shí)，患者脅痛癥狀明顯緩解，加白術(shù)、茯苓以健脾化濕，為實(shí)則瀉其子，抑木扶土，疏肝健脾。繼服7 劑后，患者基本痊愈。

2 不寐

患者孫某，女，64 歲。2021 年1 月8 日初診。主訴：失眠1 年，加重1 月余。現(xiàn)病史：患者1 年前因情志不暢出現(xiàn)失眠，1 月前開始入睡困難，2 周前寐而不酣，醒后甚則徹夜不寐。自行口服酸棗仁水，未見明顯緩解。查體：血壓140 mmHg/82 mmHg，心率82 次/min，律齊。刻診：入睡困難，睡后易醒，醒后甚則徹夜不寐；口干，側(cè)頭痛，舌淡紅苔黃，左脈弦右尺弱。既往史：慢性腎臟病2 期，乳腺癌術(shù)后17 年。診斷：不寐。辨證：邪郁少陽(yáng)證。病機(jī)：陽(yáng)盛陰衰，陰陽(yáng)失交。治法：和解少陽(yáng)，寧心安神，調(diào)整陰陽(yáng)。處方：生柴胡25 g、黃芩12 g、清半夏12 g、黨參10 g、生姜5 g、大棗10 g、甘草10 g、浮小麥80 g，7 劑，水煎服，日1 劑。1 月15 日二診：入睡困難較前緩解，仍易醒，舌淡紅苔薄黃，脈弦。前方加玉竹30 g、茯苓50 g，繼服7 劑。1 月22 日三診：夜間睡眠易醒次數(shù)減少，偶有晨起眼瞼水腫，舌淡紅苔白略厚，左脈略弦，雙部尺脈沉略弱。前方加益母草10 g、小茴香10 g、當(dāng)歸10 g、白芍10 g、川芎10 g、川楝子10 g、制香附10 g、延胡索10 g、黃連5 g、肉桂5 g，繼服7 劑后患者睡眠質(zhì)量愈加改善。

按語(yǔ)：《黃帝內(nèi)經(jīng)》稱不寐為“目不瞑”，認(rèn)為是邪氣客于臟腑，衛(wèi)氣行于脈外，陽(yáng)不能入陰所致。《黃帝內(nèi)經(jīng)· 素問· 逆調(diào)論》載：“胃不和則臥不安。”《黃帝內(nèi)經(jīng)· 靈樞·邪客》載：“夫邪氣之客人也，或令人目不瞑、不臥出者，何氣使然……故宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈，而行呼吸焉。”說明呼吸節(jié)律的維持對(duì)睡眠的重要性。《雜癥會(huì)心錄》言：“人之形骸，魄也。形骸而動(dòng)，亦魄也。”人沉睡但知冷暖，能覺醒，均由肺魄所主。肺魄之為病，睡眠淺薄，易驚多醒。《馮氏錦囊秘錄》曰：“更有肺金魄弱，肝魂無(wú)制，寐中而覺神魂飛揚(yáng)者。”肺魄弱而無(wú)所藏，以致神魂外越，夜不成寐。《金匱要略》云：“虛勞虛煩，不得眠，酸棗仁湯主之。”《景岳全書· 不寐》中說：“勞倦思慮太過者，必致血液耗亡，神魂無(wú)主，所以不眠。”不寐以超過3 個(gè)月的經(jīng)常性不能獲得正常睡眠為特征[3]，主要表現(xiàn)為睡眠時(shí)間少，睡眠深度不足，輕者入睡困難，需5 ～30 min 才能入睡；時(shí)寐時(shí)醒，或醒后不能睡，甚至徹夜不寐。其病位在心，肝氣郁滯，首犯心神；病因?yàn)轱嬍巢还?jié)，濕邪內(nèi)生，或勞逸失調(diào)，心神失養(yǎng)，心腎不交，心陽(yáng)不能下降在腎，腎陰不能上承到心，以致陰陽(yáng)失調(diào)[4]；或情志不舒，肝木火旺，母病及子，心神失養(yǎng)，陰陽(yáng)失調(diào)，陰虛不納陽(yáng)，陽(yáng)盛不入陰，致不寐。子時(shí)為足少陽(yáng)膽經(jīng)所屬，少陽(yáng)郁熱，泛于上焦，則口干，側(cè)頭痛。主用小柴胡湯補(bǔ)虛瀉實(shí)，調(diào)整陰陽(yáng)。方中柴胡味苦性平，為少陽(yáng)經(jīng)引經(jīng)藥，解少陽(yáng)郁熱，黃芩苦寒，二者一升一降，和解少陽(yáng)。清半夏、生姜降逆；黨參、甘草、大棗扶正，補(bǔ)養(yǎng)心神；浮小麥[5]養(yǎng)心陰、益心氣、退虛熱。諸藥合用，共奏補(bǔ)養(yǎng)心神、調(diào)整陰陽(yáng)之效。二診時(shí)，患者失眠癥狀有所緩解，久病入絡(luò)，血瘀于脈，血不利則為水，上泛眼瞼，故偶晨起眼瞼水腫。加益母草、當(dāng)歸、白芍活血利水，小茴香溫陽(yáng)利水，延胡索、川楝子、制香附、川芎疏肝行氣活血，黃連、肉桂交通心腎、協(xié)調(diào)陰陽(yáng)。此方以理氣活血化瘀為主，兼以安神，氣血通暢，各行其司，則各臟腑得以滋養(yǎng)，心神安穩(wěn)，諸癥悉除。3 個(gè)月后隨診，患者訴癥狀均明顯好轉(zhuǎn)，期間偶情緒煩躁，囑其調(diào)情緒、律作息。

3 耳鳴耳聾

患者韓某，女，40 歲。2021 年3 月26 初診。主訴：間斷耳鳴1 月，伴側(cè)頭隱痛。現(xiàn)病史：患者近日無(wú)明顯誘因出現(xiàn)耳鳴如掣，聲如絞肉機(jī)；面赤，口苦咽干，怒則更甚，側(cè)頭隱痛，夜寐不安，睡眠時(shí)間不足7 h。未進(jìn)行治療。刻診：耳鳴如掣，面赤，口苦咽干，怒則更甚，側(cè)頭隱痛，睡眠時(shí)間短，舌質(zhì)淡紅苔黃，脈多弦數(shù)尺弱。既往史：平素體健。體格檢查：神清語(yǔ)利，心肺查體陰性，腹軟無(wú)壓痛反跳痛，神經(jīng)系統(tǒng)檢查陰性。診斷：耳鳴耳聾。辨證：少陽(yáng)樞機(jī)不利，肝火上炎。病機(jī)：肝火上擾，腎精虧虛。治以清肝瀉火。處方：生柴胡25 g、酒大黃10 g、枳實(shí)10 g、生黃芩12 g、清半夏12 g、大棗10 g、生姜10 g、赤芍10 g、鱉甲10 g、地骨皮10 g，7 劑，水煎服，日1 劑。4 月2 日復(fù)診：兩耳蟬鳴，時(shí)輕時(shí)重，睡眠時(shí)間仍少，舌淡紅脈滑尺澀。上方加澤瀉20 g、熟地20 g。守上方14 劑，繼服2 周，患者諸癥消失，少有復(fù)發(fā)。

按語(yǔ)：中醫(yī)認(rèn)為腎開竅于耳[6]。《證治準(zhǔn)繩》曰：“故凡一經(jīng)一絡(luò)有虛實(shí)之氣入于耳中者，皆足以亂二臟主竅之精明。”《難經(jīng)》三十八難提出三焦“有原氣之別焉，主持諸氣”。三焦為氣與津液升降運(yùn)行的通道，若三焦樞機(jī)不利，則氣機(jī)郁滯，氣血運(yùn)行受阻，痰瘀互結(jié)，阻滯耳絡(luò)而為病。三焦與手足少陽(yáng)經(jīng)相連，為病相互影響。肝膽郁滯，氣血運(yùn)行不利，三焦通道阻滯則加重肝火上攻，終為少陽(yáng)耳疾，即《傷寒論》264 條所云：“少陽(yáng)中風(fēng)，兩耳無(wú)所聞”。少陽(yáng)耳疾多屬實(shí)證，病程較短，耳鳴聲如蟬鳴，甚如雷鳴，聽力下降，伴耳悶感、耳痛，按甚，郁怒加重，必見少陽(yáng)樞機(jī)不利之證，即脈弦細(xì)、口苦、咽干、目眩等。《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·經(jīng)脈》記載足少陽(yáng)膽經(jīng)及手少陽(yáng)三焦經(jīng)耳部支脈循行路線：“從耳后入耳中，出走耳前”。少陽(yáng)經(jīng)氣運(yùn)行正常，則耳目聰靈。自覺耳內(nèi)鳴響，如聞潮聲，妨礙聽覺為耳鳴；聽力減弱，妨礙交談，甚則聽覺喪失，不聞外聲，為耳聾。耳鳴耳聾驟發(fā)，聲大如雷，按之尤甚者，屬實(shí)證[7]；漸起耳鳴，聲細(xì)如蟬，按之可減，日久聽力減退而耳聾者，屬虛證。若腎氣不足，脾胃虛弱，少陽(yáng)氣郁，風(fēng)熱外乘，則耳竅不通，耳失濡養(yǎng)，發(fā)為耳鳴耳聾。治以清肝瀉火，疏風(fēng)清熱。本例患者為青年女性，為肝火素盛之體，肝主疏泄功能受影響，郁極而化火，上泛耳竅，耳失所養(yǎng)，發(fā)為耳鳴。側(cè)頭為少陽(yáng)經(jīng)循行部位，故側(cè)頭隱痛；耳鳴如掣，怒則加重為實(shí)證；肝火上蒸頭面，則面赤；口苦咽干，為少陽(yáng)病提綱證；陽(yáng)盛陰衰，陽(yáng)不能入于陰，故睡眠時(shí)間短；舌質(zhì)淡紅苔黃，脈多弦數(shù)尺澀皆為肝火旺盛之象。方中柴胡、黃芩和解少陽(yáng)，樞利氣機(jī)；取清半夏、生姜降逆之用，引火下行；酒大黃活血通便，給邪以出路；枳實(shí)破氣除痞，以疏肝氣；赤芍[8]清肝瀉火，生姜、大棗調(diào)和諸藥。二診患者耳鳴聲音減小如蟬鳴，少陽(yáng)位于半表半里，故耳鳴時(shí)輕時(shí)重。加澤瀉、熟地，澤瀉甘淡，利水泄熱；熟地滋陰，以防陽(yáng)亢傷陰。守方14 劑后患者耳鳴癥狀持續(xù)好轉(zhuǎn)，少有復(fù)發(fā)。

4 月經(jīng)先期

患者胡某，女，25 歲。2021 年10 月27 日初診。主訴：月經(jīng)周期提前7 d 三年余。現(xiàn)病史：患者倒班工作三年，后出現(xiàn)月經(jīng)提前，月經(jīng)量少，色暗紅，質(zhì)稠，有血塊，末次月經(jīng)2021 年10 月16 日；神疲乏力，白天汗多，勞則加重，口干。未進(jìn)行系統(tǒng)治療。刻證：月經(jīng)提前，月經(jīng)量少，色暗紅，質(zhì)稠，有血塊；神疲乏力，白天汗多，勞則加重，易怒，口干口苦，舌紅暗干，舌尖、舌根苔白，脈弦澀細(xì)。辨證：肝郁血熱證。病機(jī)：少陽(yáng)樞機(jī)不利，沖任不固，經(jīng)血失于制約，治以和解少陽(yáng)，固沖任。處方：生柴胡15 g、清半夏10 g、黨參10 g、炙甘草10 g、黃芩15 g、生姜5 g、大棗10 g、黑芝麻50 g、補(bǔ)骨脂10 g，7 劑，水煎服，日1 劑。11 月3 日二診：神疲乏力緩解，白天出汗仍有。上方加生龍骨30 g、生牡蠣30 g、浮小麥60 g。11 月10日三診：11 月9 日月經(jīng)至，月經(jīng)提前5 d，經(jīng)期腹痛，量少，色淡暗，質(zhì)略稠，舌淡紅，點(diǎn)刺舌，苔薄黃，脈弦數(shù)。處方：生柴胡15 g、清半夏10 g、黨參10 g、炙甘草10 g、黃芩15 g、大棗10 g、吳茱萸10 g、桂枝15 g、川芎10 g、當(dāng)歸15 g、牡丹皮10 g、干姜10 g、麥冬15 g、白芍10 g、阿膠5 g、杜仲5 g、續(xù)斷5 g。守上方14 劑，繼服2 周。此后繼用原方加減服藥半年，患者諸癥好轉(zhuǎn)。

按語(yǔ)：月經(jīng)先期最早載于《金匱要略》：“帶下經(jīng)水不利，少腹?jié)M痛，經(jīng)一月再見者，土瓜根散主之”。《婦人大全良方》曰：“過于陽(yáng)則前期而來(lái)。”首次提出月經(jīng)先期的病名。《萬(wàn)氏婦人科》記載：“不及期而經(jīng)先行。”《丹溪心法》曰：“經(jīng)承不及期而來(lái)者，血熱也。”《傅青主女科》認(rèn)為“先期者，火氣之沖”，又曰“先期而來(lái)多者，火熱而水有余也；先期而來(lái)少者，火熱而水不足也”。血熱有實(shí)熱、虛熱之分。《景岳全書·婦人規(guī)·經(jīng)脈類》提出：“若脈證無(wú)火，而經(jīng)早不及期者，乃心脾氣虛，不能固攝而然”[9]。月經(jīng)先期指：月經(jīng)周期提前1 ～2 周，甚至2 周一行，經(jīng)期正常，連續(xù)2 個(gè)周期以上[10]。其病因在于氣虛、血熱。氣虛包括脾氣虛和腎氣虛，腎為先天之本，主生殖，化生天癸，為調(diào)經(jīng)之本；脾胃為后天之本，氣血生化之源，“四季脾旺不受邪”，脾主統(tǒng)血，脾健則經(jīng)血生化有源，月經(jīng)按時(shí)來(lái)潮。血熱分為陽(yáng)盛血熱、陰虛血熱及肝郁所導(dǎo)致的血熱，可因先天血熱體質(zhì)，或后天食用辛燥助熱之品，外感暑熱致陽(yáng)盛血熱；感受病邪久則傷津亡陰，虛熱內(nèi)生致陰虛血熱；情志不暢，木郁化肝火，三者均可致血熱，熱擾沖任- 胞宮，迫血妄行，故經(jīng)血提前來(lái)潮。肝主疏泄，主藏血和調(diào)節(jié)血量，肝為血海，胞宮行血以血為用，故月經(jīng)病與肝的生理功能密切相關(guān)。《血證論》曰：“以肝屬木，木氣沖和調(diào)達(dá)，不致遏郁，則血脈通暢。”腎主生殖，可化生天癸，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下。本例患者由于工作性質(zhì)，常年倒班，子時(shí)和丑時(shí)為足少陽(yáng)膽經(jīng)和足厥陰肝經(jīng)所屬，致陰陽(yáng)失調(diào)。少陽(yáng)樞機(jī)不利，肝經(jīng)郁熱，血熱妄行，迫經(jīng)血而下，故月經(jīng)提前；熱灼津液，故月經(jīng)量少，色暗紅，質(zhì)稠，有血塊；血為氣之母，氣隨血行，故出現(xiàn)神疲乏力等氣虛癥狀；氣虛使氣主統(tǒng)攝的功能下降，營(yíng)衛(wèi)失調(diào)，則白天出汗，勞則加重；肝郁氣滯，易怒，口干口苦為少陽(yáng)病提綱證之一。方中柴胡、黃芩和解少陽(yáng)，調(diào)暢氣機(jī)，通行少陽(yáng)經(jīng)絡(luò)。取清半夏、生姜降逆之用，引火下行；黨參益氣和中，黑芝麻補(bǔ)肝腎、益精血，補(bǔ)骨脂補(bǔ)腎助陽(yáng)、固沖止血。二診時(shí)患者出汗仍多，加生龍骨、生牡蠣、浮小麥固澀止汗，固沖任。三診患者月經(jīng)至，月經(jīng)提前天數(shù)減少，伴腹痛。方中柴胡、黃芩和解少陽(yáng)，清半夏燥濕，黨參、炙甘草、大棗益氣和中。患者腹痛，加吳茱萸和桂枝散寒通經(jīng)止痛。久病入絡(luò)，加川芎活血通經(jīng)止痛，當(dāng)歸活血補(bǔ)血，牡丹皮活血利水，阿膠補(bǔ)血。白芍、甘草酸甘化陰，干姜、甘草辛甘化陽(yáng)，共奏調(diào)和陰陽(yáng)之效。麥冬滋陰，血水同源，杜仲、續(xù)斷資腎充天癸，生姜、大棗調(diào)和諸藥。服上方14 劑，后繼服半年藥物，患者月經(jīng)周期、行經(jīng)期、量色質(zhì)等持續(xù)好轉(zhuǎn)。

5 小結(jié)

小柴胡湯在《傷寒論》中用于治療少陽(yáng)證、瘧疾等雜病見少陽(yáng)證者，經(jīng)后世醫(yī)家在臨床實(shí)踐中不斷探索，該方已用于治療膽汁反流性胃炎、慢性肝炎、膽囊炎、中耳炎、胃潰瘍等邪位于少陽(yáng)、肝腎兩虛者。以上案例，均有1 ～3 個(gè)少陽(yáng)病提綱證：往來(lái)寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，口苦，咽干，目眩，脈弦。如《傷寒論》中第101 條云：“有柴胡湯證，但見一證便是，不必悉具。”故選用柴胡、黃芩發(fā)少陽(yáng)之郁滯，二者為小柴胡湯組成核心，解郁透邪使少陽(yáng)經(jīng)絡(luò)、相關(guān)臟腑功能得以恢復(fù)，其劑量根據(jù)患者病情輕重、氣機(jī)郁滯程度、體質(zhì)狀態(tài)等進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。