中西醫結合預防下肢骨折圍手術期深靜脈血栓形成的研究進展

杜永波，黃 杰，梁平萍，陳福洪

（1.川北醫學院，四川 南充 637000；2.川北醫學院附屬遂寧市中醫院，四川 遂寧 629000）

下肢深靜脈血栓是指血液在下肢深靜脈中異常凝結，其易發于下肢肌間靜脈、腘靜脈、股深靜脈和左髂靜脈。其主要發病原因是下肢靜脈系統靜脈瓣較少，血液易瘀積于下肢，有利于血栓形成。李嘉浩等[1]對494 例下肢骨折患者的臨床資料進行回顧性分析發現，有47.97% 的患者發生患肢靜脈血栓，其中周圍型血栓的占比為93.2%。在下肢骨折圍手術期，患者的術中創傷、術后恢復過程等影響因素均可明顯增加其靜脈血栓的發生風險。韓小強等[2]在分析511 例下肢骨折患者的臨床資料后得出，下肢深靜脈血栓的發生多見于骨折創傷后3 天至術后3 天內，且以患側遠端血栓為主。Dou C 等[3]統計分析1029 例股骨頸骨折患者下肢深靜脈血栓的發生率發現，其下肢深靜脈血栓的發生率為28.0%。進一步分析得出，其中71.7% 為術前下肢深靜脈血栓，28.3% 為術后下肢深靜脈血栓。筆者查閱國內外有關下肢骨折圍手術期深靜脈血栓預防及治療的文獻并加以分析，針對中西醫結合預防下肢骨折圍手術期深靜脈血栓的研究進展進行綜述。

1 西醫對血栓形成機制的認識

血管內壁的破壞、靜脈血流速度緩慢和血液的高凝狀態是被公認的血栓形成的三大基礎要素。下肢骨折后、骨折斷端未穩定復位時進行術前準備的過程會直接或間接地對患者的血管內壁造成損傷或影響；術中牽拉分離、內固定物的植入也會對血管產生一定的破壞；術前、術中及術后康復過程中伴隨的患側肢體制動、水腫會使血液流速緩慢；患肢凝血機制的啟動會使血液處于高凝狀態[4]。費晨等[5]將148 例下肢脛骨平臺骨折患者分為術前有血栓組、術前無血栓組、術后有血栓組及術后無血栓組，行單因素方差分析得出年齡、術前D- 二聚體的水平及手術時間與術后血栓的發生有關。多因素回歸分析得出，年齡及術前D-二聚體水平是術后血栓發生的獨立影響因素。

2 西醫預防下肢深靜脈血栓的方法

2.1 藥物抗凝預防

預防下肢深靜脈血栓的西藥主要是通過抑制凝血因子Xa（FXa）的活性、凝血酶（FIIa）的活性及生成來實現抗凝作用[6]。劉志偉等[7]對404 例股骨頸骨折患者進行病例分析研究，根據術前是否規律使用低分子肝素預防下肢深靜脈血栓將患者分為實驗組（222例）和對照組（182 例），實驗組應用低分子肝素抗凝，對照組不使用低分子肝素。結果顯示，實驗組患者下肢深靜脈血栓的發生率為1.35%，對照組患者下肢深靜脈血栓的發生率為4.40% ；兩組患者下肢深靜脈血栓的發生率相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。這提示，術前使用低分子肝素無法有效降低股骨頸骨折患者圍手術期下肢深靜脈血栓的發生率。王海立等[8]分析215 例骨盆髖臼骨折住院患者的臨床資料發現，其中84 例接受低分子肝素干預的治療組患者其下肢深靜脈血栓的發生率為4.76%，131 例未進行低分子肝素干預的對照組患者其下肢深靜脈血栓的發生率為15.26% ；治療組患者下肢深靜脈血栓的發生率明顯低于對照組，表明進行低分子肝素干預能降低骨盆髖臼骨折住院患者下肢深靜脈血栓的發生率。肖宇威等[9]在研究中對比利伐沙班與低分子肝素預防下肢深靜脈血栓的效果，將126 例髖臼骨折患者分為利伐沙班組和低分子肝素組，為利伐沙班組和低分子肝素組分別應用利伐沙班與低分子肝素預防下肢深靜脈血栓。研究結果顯示，干預后兩組的下肢深靜脈血栓發生率、凝血功能指標、血液流變學指標均無統計學差異，提示利伐沙班與低分子肝素在預防下肢深靜脈血栓方面均有較好的應用效果。

2.2 物理抗凝預防

物理抗凝預防一般是使用充氣泵等器械對下肢予以一定的刺激，促使下肢血流加快，進而降低下肢深靜脈血栓的發生率。安寧[10]通過為285 例骨折患者使用間歇充氣壓力泵配合活血藥物進行抗凝干預發現，與單純活血藥物抗凝干預相比，使用間歇充氣壓力泵配合活血藥物進行抗凝干預的效果更好。

3 中醫預防下肢深靜脈血栓的方法

下肢深靜脈血栓在中醫學中屬于“股腫”范疇。《醫宗金鑒》曰：“損傷瘀血泛注之證，乃跌撲血滯所致，蓋氣流而注，血注為凝，或注于四肢關節，或留于胸腹腰臀，或漫腫，或結塊”。《黃帝內經》中指出，“氣為血之帥，氣行則血行”。氣機運行不暢，無力推動血液運行，血液淤滯，發為血瘀；或外傷所致，筋傷骨斷，經絡受阻，血液運行不暢，形成瘀血，瘀血阻滯氣血流通而腫脹。本病的主要病機是血瘀，治療上應該以活血化瘀為主，再同時兼顧其他癥狀[11]。

3.1 中醫內治

陳金雄等[12]在研究分析90 例股骨干骨折患者下肢深靜脈血栓發生率時發現，針灸與中藥聯合使用預防下肢深靜脈血栓的效果明顯優于單用針灸、中藥、低分子肝素。這提示針灸中藥聯合使用可改善血液的高凝狀態，減少下肢深靜脈血栓的發生。蒿俊行等[13]對60 例老年股骨粗隆間骨折患者使用當歸補血湯聯合耳穴貼壓進行抗凝干預的效果進行統計分析發現，其下肢深靜脈血栓的發生率、下肢腫脹程度、血D-dimer 水平均低于使用那屈肝素鈣進行抗凝干預的患者。劉丹瓊[14]在對61 例氣滯血瘀型脛骨平臺骨折患者進行相關研究中發現，補陽還五湯能明顯降低患者的血液黏稠度，減少骨折術后患者下肢深靜脈血栓的發生。牛永強等[15]應用口服活血化瘀方的方法為84例股骨頸骨折患者預防下肢深靜脈血栓。結果顯示，干預后，其血流動力學指標明顯優于對照組，提示上述方法可以有效降低患者下肢深靜脈血栓的發生風險。

3.2 中醫外治

陳勝瓊等[16]采用中藥（三七、白芥子）穴位貼敷（雙側太沖、足三里、血海和箕門穴）配合中藥桃仁、紅花、地黃各10g，川芎、當歸、芍藥各15g 內服的方法對下肢骨折患者進行抗凝干預發現，此法可有效降低下肢骨折患者深靜脈血栓的發生率。這表明，上述方法可發揮活血化瘀、養血活血的作用，減少深靜脈血栓的發生。孫琰等[17]采用中藥穴位貼敷（方藥組成包括三七粉、血竭粉、制乳香、制沒藥各100g，大黃炭、黃柏、車前子、蒼術各50g，丁香、肉桂、冰片各10g）聯合循經點按法對下肢骨折患者進行抗凝干預證實，中藥穴位貼敷聯合循經點按法具有促進局部氣血流通、活血化瘀、益氣通絡的功效，可有效降低患者下肢深靜脈血栓的發生風險。申東峰等[18]在研究中使用股腫洗劑（當歸、川芎、乳香、沒藥、伸筋草、透骨草、元胡、牛膝、姜黃、桂枝、芒硝、冰片各20g）濕熱外敷預防下肢深靜脈血栓，結果顯示此法可起到活血化瘀、疏經通絡的功效，在預防下肢深靜脈血栓的形成中具有很好的應用效果。

4 中西醫結合

杜麗娟等[19]在研究中觀察為骨科大手術圍手術期患者采用中西醫結合的方式預防下肢深靜脈血栓的效果；對照組予以基礎治療+ 物理預防，實驗組加用祛瘀消腫合劑，統計分析的結果顯示，實驗組的下肢深靜脈血栓發生率、血D-dimer 水平明顯低于對照組，提示中西醫結合干預在預防下肢深靜脈血栓、改善圍手術期血液高凝狀態方面具有較好的應用效果。彭鳳等[20]通過對158 例下肢骨折術后患者進行臨床研究來分析低分子肝素鈉聯合紅花注射液預防下肢深靜脈血栓的效果。對照組78 例患者應用低分子肝素鈉預防下肢深靜脈血栓，實驗組80 例患者應用低分子肝素鈉聯合紅花注射液預防下肢深靜脈血栓。結果顯示，對照組患者的下肢深靜脈血栓發生率為14.10%，實驗組患者的下肢深靜脈血栓發生率為3.75%；實驗組患者的下肢深靜脈血栓發生率低于對照組（P＜0.05），且其D-二聚體、血液黏稠度等指標明顯優于對照組。這表明，低分子肝素鈉聯合紅花注射液預防下肢深靜脈血栓的效果優于單一使用低分子肝素鈉。李正等[21]將125 例下肢骨折患者隨機分為觀察組和對照組，兩組均予以血栓通抗凝干預，觀察組加用利伐沙班，然后對比兩組下肢深靜脈血栓的發生率。結果顯示，觀察組和對照組的下肢深靜脈血栓發生率分別為9.7%、44.4%，觀察組的下肢深靜脈血栓發生率低于對照組（P＜0.05）。這表明，血栓通聯合利伐沙班預防下肢深靜脈血栓的效果較好，可有效降低下肢骨折患者下肢深靜脈血栓的發生率。張玉婷等[22]在研究中對220例下肢骨折術后患者的臨床資料進行回顧性分析發現，采用低分子肝素聯合補腎活血方預防下肢深靜脈血栓的效果明顯優于單一使用低分子肝素，可明顯改善患者的血液高凝狀態，減輕其患肢疼痛及水腫的情況。劉堂正等[23]的研究表明，使用低分子肝素聯合補陽還五湯預防下肢深靜脈血栓可起到活血化瘀、益氣通絡的功效，能夠有效降低患者下肢深靜脈血栓的發生風險，明顯改善其血液高凝狀態。陳黎明等[24]在研究中觀察為下肢骨折術后患者使用常規抗凝藥物聯合復元活血湯加減預防下肢深靜脈血栓的效果發現，采用上述方法預防下肢深靜脈血栓的效果較好；干預后患者的D-二聚體水平、凝血指標（TT、APTT、FIB 等）、患肢周徑等指標顯著優于僅使用常規抗凝藥物的患者。胡剛等[25]的研究表明，補氣活血通絡湯聯合低分子肝素防治骨折術后下肢深靜脈血栓的效果較好。

5 小結

下肢深靜脈血栓是一種可嚴重影響骨折患者預后的并發癥，血栓脫落可危及患者的生命[26]。目前，臨床上常用的預防下肢深靜脈血栓的藥物是低分子肝素、利伐沙班，然而長期應用低分子肝素會導致血小板減少，增加用藥風險[27]；利伐沙班預防下肢深靜脈血栓的效果較好，但可能會引起消化道出血[28]。用中藥內服、針灸、穴位貼敷等中醫療法預防下肢深靜脈血栓均可取得較好的效果。大量的研究表明，中西醫結合預防下肢骨折圍手術期深靜脈血栓的效果顯著，可有效減少患者利伐沙班等西藥的使用量，降低其胃腸道出血的風險。臨床上應根據患者的實際情況為其制定預防下肢骨折圍手術期深靜脈血栓的方案。