周小舟基于肝脾同調治療非酒精性脂肪肝經驗

馬夢情， 黃琦， 韓志毅， 胡銳， 呂敏玲， 孫新鋒， 張衛 （指導：周小舟）

（1.廣州中醫藥大學第四臨床醫學院，廣東廣州 510006；2.深圳市中醫院，廣東深圳 518033）

非酒精性脂肪肝（non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）主要指除外酒精和其他明確的損肝害因素所致的肝細胞內脂肪過度沉積為主要特征的臨床病理綜合征，與胰島素抵抗和遺傳易感性密切相關。近10 年來，中國NAFLD 發病率在逐年遞增，預計2030 年NAFLD 的發病人數將達到3.148 億，占全國人口的22%[1]。NAFLD 是造成脂肪性肝炎、肝硬化和肝細胞癌的重要原因，且NAFLD 相關性肝細胞癌發病率在不斷上升[2-3]。目前尚無治療NAFLD的特效藥，生活方式干預是治療NAFLD的首選策略，其次是藥物治療或者外科手術減肥，但效果不盡如人意。

中醫藥療法因其具有整體觀和辨證論治的特點，可為NAFLD 的治療提供新的思路與方法，具有較獨特的優勢與前景。古代中醫并無NAFLD 這一病名。根據NAFLD 的臨床特征，可將其歸屬中醫學中的“肥氣”“肝癖”“脅痛”等范疇，其病因多與飲食結構改變、缺乏運動、常居潮濕環境等有關。2010 年，國家中醫藥管理局醫政司將NAFLD的中醫病名確定為“肝癖”，統一規范其證候診斷及療效評價標準[4]，為規范該病的臨床診療及病案書寫提供了參考。目前中醫辨證論治NAFLD 多采用疏肝解郁、健脾祛濕、清熱化濕、活血化瘀等療法[5]。

周小舟主任醫師師承國醫大師徐經世教授，根據自己臨證多年的臨床經驗并結合中醫經典理論，基于中醫整體觀提出了肝脾同調結合形氣并治以治療NAFLD 的思路，應用于臨床，收效較顯著。周小舟認為，NAFLD 的病位在肝，從肝脾論治結合形氣同調治療NAFLD，不僅能解決體內水濕積聚，更能調暢全身氣機，符合中醫整體觀念。脾主四肢肌肉，一身之形若見肥大，乃因有水濕，即為脾氣之濕。因于濕則需健脾祛濕兼以疏肝，因于食則宜調適飲食兼以運動以調形，此即為通過實脾達到調形。健脾可補氣兼以調氣，疏肝可暢氣，運動可調動一身之氣，此即為肝脾同治以調氣。健脾不僅能調形也能調氣，以健脾為本兼以疏肝，可達形氣同調之目的。故脂肪肝患者若想減脂，當以疏肝健脾祛濕之法，方能去除體內膏濁之物[6]。以下探討周小舟主任醫師基于肝脾同調治療NAFLD的思路。

1 NAFLD 的病機以脾虛為本，郁、濕、瘀為標

NAFLD 患者以形體肥大，或形體不肥大但腹部呈“游泳圈狀”為特征，以腹脹、食欲不振、乏力倦怠、大便稀或黏膩等為主要癥狀，其病位在肝。肝主疏泄，肝氣不暢達，則氣機郁滯，氣郁日久則可致食、濕、火、痰、血之郁滯。六郁（氣、食、濕、火、痰、血之郁）以氣郁為本，而脾胃為后天之本及氣血生化之源，氣郁的產生歸根結底緣于脾虛，故在診治NAFLD 時應以“調暢氣機”為要，“顧護脾胃”為本[7]。《黃帝內經·靈樞》提及：“肝脈……微急為肥氣，在脅下若覆杯”[8]，此肥氣病即因郁滯之氣聚于脅下而致。故以肝氣郁結為主證的脂肪肝患者的脅下脹痛感尤其明顯。

濕有外濕、內濕之分，外濕者多與居住環境有關。宋朝王懷隱在《太平圣惠方》提出：“夫江東嶺南，土地卑濕，氣候不同……風濕之氣，易傷于人”[9]。嶺南地區因氣候濕熱，易襲于人而不自知也，潛藏于體內，伺機而動。故在治療NAFLD 時，需因地因時制宜，可多選用健脾祛濕之藥[10]。內濕則多因于土氣不足不能運化水濕而致。脾為太陰濕土，喜燥惡濕；濕為陰邪，易傷脾陽，若濕聚而脾失健運，清陽不升則濁陰不降，故積而為癖。從脾論治NAFLD 可達標本兼治，祛痰化濁[11-12]。氣郁、水濕、痰濁郁滯日久，則可致血瘀，故治療NAFLD 患者可酌加活血化瘀之藥以助消脂。

2 肝脾同調治療NAFLD

肝脾同調治療NAFLD 當以“調暢氣機”為要，“顧護脾胃”為本，以達“形氣同調”。

2.1 調暢氣機 木土生克相關。“土得木而達”，“達，通也”[13]，“達”可引申為“疏導”“暢通”之義。“土得木而達”提示：肝木暢達，可為脾調運體內津液。“土得木而達”包含了“木克土”規律中相克與相乘兩種情況。生理狀態下，肝木之氣疏泄，中土得木氣暢達而運化如常[14]；《素問·六微旨大論》曰：“亢則害，承乃制，制則生化”[15]，土氣過盛時，肝氣可制約土氣以維持其正常的生化，而不致發生“土壅木郁”。病理狀態下，邪之所湊，其氣必虛，在脾氣虛弱之時，肝氣疏泄失常可橫逆犯脾，致脾胃功能失常[14]，正如《素問·至真要大論》所論：“木之勝也，土濕受邪，脾病生焉”[15]。周小舟主任醫師認為，基于《黃帝內經》五行對應角度，了解肝木與脾土在生理與病理狀態下的生克乘侮關系，方能知病之所生而治所病。在臨床治療過程中，可在健脾祛濕的同時酌加疏肝之品，如柴胡、香附、白芍等以疏肝養肝[16]。

木金具有“左升右降”的特性。周小舟主任醫師基于《素問·刺禁論》所論及的“肝生于左，肺藏于右”[15]，提出自己的見解：肝肺之左升右降與脾胃升降樞紐相互聯系，共同維持三焦氣化津行。《素問》中的左肝右肺乃言肝肺之生理特性，而非解剖位置也。左升右降調節氣機升降的理論，適用于肺系疾病，亦可用于肝臟疾病[17]。肝氣在左，主升主動，肺氣在右，主降主殺，一升一降對全身臟腑氣機調暢起著重要作用，有如“龍虎回環”之勢；肝氣升則脾之清陽升，肺氣主降，肺氣降則胃之濁陰降，氣升而水下，此乃肝肺之龍虎回環與脾胃升降樞紐相持而衡[18]。脾居中屬土，主運化水谷，若氣機失暢則脾之清陽不升，濁陰亦不降，則水濕代謝失衡，出現頭昏乏力、體內膏脂聚積等臨床表現[19]。周小舟主任醫師臨證時，若見患者伴氣短，則于遣方用藥時酌加陳皮、枳殼以暢肺金之氣；若見患者伴少氣懶言，酌加麥冬、黃芪，在升脾之清陽的同時可加補肺滋陰之品。并囑患者注意生活調適，適當進行鍛煉，加強肺主納氣司呼吸功能，以促進飲食消化吸收。酌加入肺經之藥，可維持“龍虎回環”之勢，以調暢氣機，氣暢則津行。

2.2 實脾以治其本 藥食同調，塞源（調適飲食）可減脂。脂肪肝者多有飲食不節之處。《素問·上古天真論》曰：“上古之人，其知道者……食飲有節，起居有常”[15]。當飲食不當時，食物本身也可成為一種“邪氣”，即所謂邪從口入。故在治療NAFLD 過程中，要塞源，即需調適飲食。周小舟主任醫師臨證時常再三叮囑患者：要改變飲食習慣，三餐各有側重，減少淀粉攝入，低糖、低脂、優質蛋白飲食，深夜不可加餐；配合運動，以有氧運動為主，如快走、慢跑等；保證充足的休息，靜臥則血歸于肝，肝藏血則肝主疏泄的功能得以正常發揮。

實脾疏肝，化濁降脂。周小舟主任醫師基于《醫學衷中參西錄》所載的“欲治肝者，原當升脾降胃，培養中宮”觀點，提出肝脾同調論治脂肪肝，其實脾之法當包括補氣調中及祛濕利水[20]。NAFLD 治療以健脾祛濕，疏肝暢氣為法，可采用香砂六君子湯加減。香砂六君子湯別名香砂和胃散，可用于氣虛腫滿、痰飲結聚、脾胃不和變生諸癥者。此方中的人參可調和沖和之氣，白術培健中土，茯苓利滲三焦，甘草調和五臟。諸氣得以調治，則能安病所而祛邪氣。陳皮可暢肺金之逆氣，半夏疏脾土之濕氣以除痰飲；再入木香以暢達三焦，諸藥聯用，其效益彰。氣機郁滯明顯者，可加柴胡、枳殼等以舒暢氣機；痰濕明顯者，可加芡實、白豆蔻、茵陳等以祛濕運脾；瘀滯明顯者，可用三七、丹參等以活血化瘀；若脾氣虛甚，可酌加黃芪、黨參等以補氣升清陽。

3 病案舉隅

患者鐘某，男，36歲，因“發現右脅隱痛1周余”于2020年10月24日初診。患者自訴1周前因右脅肋部隱痛于我院門診就治。查肝功能：谷丙轉氨酶（ALT）為52.7 U/L，谷草轉氨酶（AST）為73 U/L；上腹部核磁共振成像（MRI）結果示：脂肪肝。患者未進行相關治療。刻下癥見：右脅部隱痛不適，乏力倦怠，無口干口苦，胃脘部滿脹，大便稀，小便黃，胃納一般，睡眠差，舌淡暗，苔白膩邊有齒痕，脈濡。患者平素喜食肥膩之品，嗜食而少動。查體：體型偏胖，腹部尤為明顯，體質量指數（BMI）為25 kg/m2。

西醫診斷：非酒精性脂肪肝；中醫診斷：脅痛病（肝郁脾虛，濕邪內蘊證）。治療當以疏肝健脾、行氣祛濕為法。方藥以香砂六君子湯加減：醋香附、陳皮、姜厚樸、雞內金、佩蘭、梔子各10 g，山藥、黨參、丹參、荷葉、茯神各15 g，砂仁5 g（后下），薏苡仁30 g，炒白術20 g，焦山楂20 g，炙甘草5 g。共14 劑，每日1 劑，用水煎煮兩次，每次煎取藥汁約200 mL，分別于早晚飯后溫服。并叮囑患者調適飲食，少吃主食，晚飯后快走50 min，晚上8∶00后不可再進食。

2020 年11 月7 日二診。患者自述右脅部隱痛減輕，乏力感較前明顯減輕，自覺身體較前輕松，睡眠可，大便已成形，體質量下降3 kg 左右。上方砂仁減至5 g；以凈山楂代替焦山楂，以茯苓代替茯神，用量不變；加入三七片10 g。共14劑，每日1劑，煎服法同前。

2020年12月23日三診。患者自訴大便稀，小便黃明顯，乏力感不減，二診方中砂仁加至10 g，去三七片，加醋五味子5 g，茵陳30 g（后下）。共7劑，每日1劑，煎服法同前。

2021年1月6日四診。患者自述已無右脅肋部不適，大便成形，偶有乏力感。查肝功能已恢復正常，體質量已減6 kg。之后患者規律復診，均按三診方藥加減服用，以鞏固療效。

按：患者因平素飲食不節，食傷脾胃而致脾氣虛；土虛則濕蘊，清陽不升，濁陰亦不降，同氣相求，濕邪與濁陰不循常道而出，蘊于體內，則堆積為膏脂，發為非酒精性脂肪肝（NAFLD）。患者在外表現為形體較肥，因水濕不能正常循道而出、蘊于體內所致。結合舌象與脈象，究其病機，病之本在脾，當以實脾為主，兼以疏肝為要，氣行則水行。并叮囑患者注意調適飲食并加強運動，中藥以“香砂六君子湯”為基礎方進行加減。單用山藥，久用失于黏膩，單用薏苡仁，久則失于滲淡，惟二者合用，健脾祛濕而久服無弊；荷葉與佩蘭聯用可利濕；雞內金和焦山楂合用，消食健脾兼以祛濕，二者可化經絡、三焦之積滯，并入血分可預防氣滯津停導致的瘀滯；用陳皮、姜川樸以理氣除滿。二診時患者酌加三七以化脂質久積之積滯；三診時因患者大便仍稀，濕氣仍在，故加用茵陳利濕，使得邪有出路。

周小舟主任醫師汲取《黃帝內經》等的中醫經典理論，根據五行中木土在氣津運行中的環環相扣的關系，提出肝脾同調治療NAFLD 的基本思路；并基于中醫整體觀念提出了肝脾同調與形氣之間的關系，在臨證處方中擅長以形氣論治。肝脾同調治療NAFLD，不僅可緩解患者脅痛、乏力、納差、腹脹、大便稀或黏膩等臨床表現，且能夠調暢患者的氣津運行。通過調暢氣機、健運中土，從而達到化濁降脂的作用。本案例中，周小舟主任醫師用香砂六君子湯加減治療脂肪肝，并囑患者改變生活方式。經一段時間的治療后，患者的臨床癥狀得到明顯改善，肝功能恢復至正常水平，提示在肝脾同調思路指導下的遣方用藥對NAFLD 患者具有正向調節作用，且安全性高，不良反應少，適合長期服用，符合NAFLD 患者需要長期服藥的用藥需求。