尚錦秀教授保守治療嬰幼兒肛瘺臨床經(jīng)驗(yàn)*

朱怡芳 李彩霜 尚錦秀

肛瘺是一種慢性感染性疾病，是指肛門直腸間隙與肛周皮膚之間形成的炎性竇道，多有流膿、疼痛、瘙癢等癥狀，是肛周膿腫的慢性發(fā)展期，各個(gè)年齡段均可發(fā)病，1周歲以內(nèi)嬰幼兒發(fā)生肛門周圍膿腫形成的肛瘺又叫做嬰幼兒肛瘺或乳兒肛瘺。近年來(lái)嬰幼兒的發(fā)病率相對(duì)較高，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，0.5%～4.3%的肛瘺和肛周膿腫患者為兒童[1]。臨床上治療肛瘺方法多樣，效果各有出入，尤其以嬰幼兒肛瘺最顯著，醫(yī)者對(duì)于其治療方式各有爭(zhēng)議。

尚錦秀教授，女，主任醫(yī)師，湖北中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生導(dǎo)師，任中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肛腸分會(huì)理事，中國(guó)中醫(yī)藥信息學(xué)會(huì)分會(huì)理事，從事臨床工作、教學(xué)、科研30余年，有豐富的理論知識(shí)及臨床經(jīng)驗(yàn)，在治療肛瘺方面有著高超的技術(shù)及獨(dú)特的見解。應(yīng)用中醫(yī)中藥保守治療嬰幼兒肛瘺臨床療效顯著且無(wú)不良反應(yīng)及后遺癥，解決了不少肛瘺病患的困惱。筆者有幸侍診于尚師，受益匪淺，現(xiàn)將其臨床辨證思想及方法總結(jié)如下，與同道共鑒。

1 臨床辨證思想

1.1 強(qiáng)調(diào)治肺 顧護(hù)其母尚錦秀教授認(rèn)為嬰幼兒肛瘺發(fā)生與小兒臟腑嬌嫩，行氣未充有關(guān)。如《小兒藥證直訣》中所說(shuō)：“小兒五臟六腑，成而未全……全而未壯”。嬰幼兒臟腑發(fā)育尚未成熟，尤以肺、脾、腎形氣未充為顯，易患肺系、脾系、腎系等疾病。肺與大腸相表里，肺主皮毛，皮膚為身體的最外層，是機(jī)體抵御外邪的第一屏障。肺臟嬌弱，外邪易襲，病易由肛周皮膚處生。根據(jù)虛則補(bǔ)其母治法，肺氣不足，補(bǔ)脾很關(guān)鍵。幼兒從母體攝取營(yíng)養(yǎng)，若母體攝入不潔、飲食無(wú)度，使得脾運(yùn)化精微不足，運(yùn)化傳導(dǎo)失司，清濁升降失常。水反為濕，谷反為滯，清氣下陷，并走大腸，幼兒遇乳食內(nèi)傷而病生。在治療幼兒時(shí)應(yīng)改善其母脾胃功能，可對(duì)其母采用推拿、針灸或健脾祛濕小建中湯以培土建中。

1.2 嬰幼兒胎毒未盡 易感濕熱尚錦秀教授認(rèn)為嬰幼兒體內(nèi)胎毒未盡，臟腑氣血虛弱，易受外來(lái)濕熱毒邪，伏于體內(nèi)邪毒進(jìn)而為癰。嬰幼兒五臟尚未發(fā)育完全，御邪能力差；脾胃運(yùn)化不全，食物入內(nèi)難以正常形成糟粕；六腑功能欠缺，機(jī)體受盛和傳化水谷不能調(diào)攝自如，易有大便次數(shù)多、便不盡，導(dǎo)致糞便殘留引起肛周受損，進(jìn)一步感染。濕為陰邪，易阻遏氣機(jī)，其性趨下，易襲陰位，肛門位于人體下部，易感邪發(fā)病。《醫(yī)宗金鑒》云：“癰疽原是火毒生”，指出熱邪易致瘡癰。濕熱下注大腸，聚于肛門，深入血分，熱盛肉腐，煉液為膿，潰后濕熱余毒未盡，血行不暢，瘡口失養(yǎng)，久而成瘺。

1.3 生理局限 外邪易侵尚錦秀教授認(rèn)為嬰幼兒生理局限：直腸呈垂直位、肛門括約肌松弛、雄激素水平高等導(dǎo)致易感外邪。嬰幼兒骶骨彎曲度使直腸呈垂直位，排便時(shí)肛門易外翻，加之肛門括約肌松弛，紙巾擦拭或尿不濕摩擦易損傷翻出的黏膜，滋生細(xì)菌，細(xì)菌易侵入中央間隙與間隙內(nèi)側(cè)皮膚，此處深部缺乏肌肉的支持，易導(dǎo)致感染，從而形成瘺。嬰幼兒雄激素水平過(guò)高導(dǎo)致肛隱窩異常發(fā)育，過(guò)深或者過(guò)厚均容易導(dǎo)致糞便堆積，造成肛隱窩感染。Shafer等[2]在1987年的研究表明這是嬰幼兒肛瘺形成的重要病因。筆者在跟診學(xué)習(xí)時(shí)亦發(fā)現(xiàn)就診患兒大多為男性，新生男性患兒可能受母體和自身分泌的雄激素影響，加上女孩子宮后傾，可形成直腸屈曲，改變了糞便壓迫的方向，故新生男性患兒肛瘺發(fā)病率高于女性。

1.4 強(qiáng)調(diào)治病勿忘整體中醫(yī)治病強(qiáng)調(diào)整體觀念，尚教授在治病時(shí)亦不忘此，她強(qiáng)調(diào)治療嬰幼兒肛瘺時(shí)應(yīng)注重整體與局部相結(jié)合，體質(zhì)與環(huán)境相結(jié)合，內(nèi)治與外治相結(jié)合，祛邪與扶正相結(jié)合，順應(yīng)自然，與自然相統(tǒng)一。如病程較長(zhǎng)，病情反復(fù)的患兒，在用辨證藥物治療的同時(shí)應(yīng)適當(dāng)扶正，不可一味地清熱解毒，使用寒涼之品，應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)其損耗的氣血。清代陳修園《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)》中說(shuō)：稚陽(yáng)體，邪易干，故抵抗外邪侵襲之力亦弱。順應(yīng)自然氣候，使內(nèi)部環(huán)境和外界相適應(yīng)也很重要，《靈樞·五癃津液別》言：“天暑衣厚則腠理開，故汗出……天寒則腠理閉，氣濕不行，水下留于膀胱，則為溺與氣”。不適應(yīng)環(huán)境給幼兒穿衣或飲食過(guò)度，易導(dǎo)致身體不潔，疾病發(fā)生。

1.5 重視護(hù)理調(diào)攝尚教授認(rèn)為治病時(shí)護(hù)理不可忽視，嬰幼兒和家屬應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①混合喂養(yǎng)的患兒應(yīng)進(jìn)食清淡、易消化、少渣食物，控制大便次數(shù)1～2次/d。多食瓜果預(yù)防便秘，母乳喂養(yǎng)時(shí)母親應(yīng)禁食辛辣刺激、發(fā)物；②家長(zhǎng)應(yīng)注意觀察用藥后肛周等處有無(wú)過(guò)敏癥狀，紅腫有無(wú)擴(kuò)大；③便后使用溫水清洗肛門，保持肛門干凈干燥，不使用尿不濕；④使用柔和的嬰幼兒專用紙巾或毛巾，避免擦傷肛門，造成二次感染；⑤大人與嬰幼兒用品要分開使用，避免交叉感染；⑥保持患兒心情愉快，根據(jù)五行相克規(guī)律，肝氣過(guò)盛抑制脾的正常生理功能，脾胃運(yùn)化能力被遏制從而導(dǎo)致腹瀉、胃口差等癥狀，所以患兒情緒應(yīng)兼顧。

2 臨證保守治療方法

方法如下：①將1號(hào)方藥粉劑(湖北省中醫(yī)院自制)用棉布包扎做成小沙袋，用煮沸熱水(100 ℃)沖泡后，將患兒肛門放置于水盆上方進(jìn)行熏洗，待水溫下降(約40 ℃)后，把患兒肛門或患處完全放入藥水中泡洗10 min，每晚睡前1次；②將一粒體外培育牛黃(武漢健民大鵬藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字Z20030011，規(guī)格:0.15 g/丸)研磨成細(xì)粉后，摻入3支紅霉素眼膏(若對(duì)紅霉素軟膏過(guò)敏者可用尿素霜替代)，混合后裝入5 ml注射器里備用，中藥坐浴后，用肛門管將藥物注入肛門或瘺管內(nèi)1～2 cm深；③用紗布或棉墊蘸取適量復(fù)方黃柏液涂劑敷在肛門硬結(jié)處，時(shí)間為10 min；④用醫(yī)用棉簽挑蠶豆大小黃連膏或金黃膏(湖北省中醫(yī)院自制)外敷肛門及腫塊硬結(jié)處，外用薄層棉花蓋上， 1～2次/d。

3 治法析要

因小兒屬純陽(yáng)之體，在生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中，生機(jī)蓬勃，發(fā)育迅速，易趨康復(fù)，故尚教授認(rèn)為嬰幼兒肛瘺有自愈的可能，治療時(shí)最需要注意的是對(duì)患兒肛門功能的保護(hù)。由于嬰幼兒肛門局部解剖結(jié)構(gòu)與成人存在一定的差異，手術(shù)有損傷患兒肛門括約肌的風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)方式選擇不恰當(dāng)或手術(shù)未達(dá)到預(yù)期效果時(shí)，可能出現(xiàn)肛門失禁、肛門畸形等后遺癥，影響患兒的肛門功能。故考慮先予中藥坐浴、藥膏外敷及瘺管內(nèi)注射等保守方式處理，不宜過(guò)早行外科手術(shù)，若5～10歲仍不能自愈者再選擇外科手術(shù)干預(yù)為最佳治療方式。

中藥坐浴是中醫(yī)外科常用治療手段，操作簡(jiǎn)單，安全有效。古代文獻(xiàn)對(duì)此早有記載，如《五十二病方》：“煮一斗棗一斗膏，以為四汁斗，置于盤中而居之”。《備急千金要方》中記載了多種坐浴熏洗法及方劑，記錄藥物熏洗坐浴可以緩解局部疼痛。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明中藥坐浴還可促進(jìn)傷口愈合，還能減少細(xì)菌滋生[3]。選擇有清熱解毒、祛腐生肌、行瘀通經(jīng)作用的中藥，既能消退、控制炎癥，又可以促進(jìn)瘺管的愈合。中藥坐浴1號(hào)方是湖北省中醫(yī)院肛腸科總結(jié)了大量臨床病例，結(jié)合了中醫(yī)治療原則而制作，具有清熱利濕、活血生肌止痛的作用，被廣泛運(yùn)用于各種肛腸類疾病，尤其對(duì)創(chuàng)面愈合有很好的療效[4，5]。主要由黃柏、黃芪、威靈仙、當(dāng)歸、赤芍、白芷、蒼術(shù)等中藥組成，方中黃柏清熱燥濕、瀉火解毒、長(zhǎng)于清下焦?jié)駸幔簧n術(shù)健脾燥濕，主入中焦脾胃，二藥相伍使用既能消除已生之濕熱，又能阻止?jié)駸嶂偕瑯?biāo)本兼治。白芷清熱消腫排膿；赤芍消腫止痛、涼血化瘀；黃芪是“瘡家之圣藥”，既能固外，又能托瘡排膿、祛腐生肌；當(dāng)歸為血家氣藥，溫和辛潤(rùn)；威靈仙既能祛濕，又可通經(jīng)活絡(luò)而止痛，上藥同用可氣血雙補(bǔ)，扶正又清熱排膿。全方再借助熏洗坐浴之熱力，促進(jìn)局部血液循環(huán)，共達(dá)清熱解毒、活血止痛、消腫排膿之功。

金黃膏、黃連膏等膏劑近年來(lái)被廣泛應(yīng)用于外科，對(duì)創(chuàng)面的愈合均有明顯促進(jìn)作用。金黃膏能起到清熱解毒之功，能很好地清泄血分之熱毒，促進(jìn)局部血液循環(huán)，加速瘺管的愈合，又可減少外界刺激對(duì)皮膚的傷害。黃連膏抗炎活性顯著，能有效抑制炎癥反應(yīng)誘導(dǎo)的促炎細(xì)胞因子mRNA表達(dá)，維持Th1/Th2細(xì)胞平衡[6]。肛瘺屬于感染性疾病，肛周脈絡(luò)瘀阻不通，使用金黃膏、黃連膏能起到消炎止痛、潤(rùn)膚生肌的作用。

中醫(yī)稱肛瘺為“痔漏、漏瘡、穿腸漏”等，認(rèn)為肛瘺多為脾肺兩虛、濕熱蘊(yùn)阻、正虛邪戀、陰液虧虛等證郁久腐肉化膿后而成漏。李時(shí)珍在《本草綱目·獸部·牛黃》中說(shuō)：“牛之黃，牛之病也，故有黃之牛，多病而易死”。牛黃又名丑寶，性味苦平，有小毒，具有清心解毒、豁痰開竅、涼肝息風(fēng)等作用。清熱解毒之功極強(qiáng)，正對(duì)小兒肛瘺的熱、毒之邪。牛黃是稀缺名貴中藥，隨著科技進(jìn)步，研究出最理想替代品——中體外培育牛黃。其性狀、成分、藥理作用、臨床療效幾乎與天然牛黃一致[7]，價(jià)格比天然牛黃低，易被患者接受。劉鴻暢等[8]研究表明，體外人工培育牛黃能有效控制炎癥，減少滲液，從而促進(jìn)肛瘺的愈合。紅霉素是一種大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，具有抗菌作用，其中紅霉素眼膏由紅霉素、凡士林、液體石蠟和羊毛脂等組成[9]，將體外培育牛黃與紅霉素眼膏配合運(yùn)用，不僅可以達(dá)到抗菌抗炎的效果，紅霉素眼膏中所含的凡士林等形成的油狀面還能使病灶保持濕潤(rùn)，保護(hù)皮膚，隔絕糞渣等污染物，避免引起再次感染。兩藥同用，進(jìn)行肛內(nèi)或瘺管內(nèi)注射，直達(dá)感染病灶，操作簡(jiǎn)單，療效加倍。

4 醫(yī)案舉隅

劉某，男，5個(gè)月，母乳喂養(yǎng)。2019年7月12日初診。家長(zhǎng)代訴患兒肛旁腫痛3個(gè)月余，肛周反復(fù)流膿，便時(shí)啼哭不止，曾于外院行1次膿腫切開引流術(shù)，術(shù)后2個(gè)月再次復(fù)發(fā)，反復(fù)流膿，未見愈合。查體小兒指紋紫紅，浮現(xiàn)于風(fēng)、氣關(guān)之間，專科檢查:肛緣截石位3點(diǎn)可見范圍約2 cm×3 cm紅腫，中間可見一潰口，擠壓時(shí)膿液溢出，觸及一條索狀物通入肛內(nèi)，指套退出無(wú)染血。

考慮到患兒年齡尚小，大多數(shù)不能耐受中藥的氣味、口味，常不能配合服藥，故治療主張以外治為主，以清熱解毒、消腫止痛為治則，導(dǎo)師尚錦秀教授臨床治療方案如下：①將1號(hào)方中藥粉劑(湖北省中醫(yī)院自制)用棉布包扎做成小沙袋，用開水沖泡后，可將肛門置于水盆上方進(jìn)行熏洗，待水溫下降后，將患兒肛門放入藥水中浸泡10 min，每晚睡前1次；②使用時(shí)將1粒體外培育牛黃(0.15 g/粒)研碎后，摻入3支紅霉素眼膏(若對(duì)紅霉素軟膏過(guò)敏者可用尿素霜替代)，混合后裝入5 ml注射器里備用，可用10 d；中藥坐浴后，用肛門管將藥物注入肛門內(nèi)1～2 cm深；③用醫(yī)用棉簽挑蠶豆大小黃連膏(湖北省中醫(yī)院自制)敷肛門及腫塊硬結(jié)處，外用薄層棉花蓋上，每天1～2次。

2019年8月10日二診：家長(zhǎng)代訴用藥后患兒啼哭較前減少，流膿減少，寐可，二便可；肛門指檢：肛周紅腫消退，擠壓見少許膿液滲出。囑家長(zhǎng)繼予患兒以上治療方案，哺乳媽媽要加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。

2019年9月18日三診：家長(zhǎng)代訴2個(gè)療程后患兒精神狀態(tài)較前改善，肛周未見膿液，二便可；肛門指檢：瘺口逐漸愈合，擠壓時(shí)無(wú)膿液滲出，患兒未見啼哭。

隨癥治療3個(gè)多月后，2019年11月7日電話隨訪：患兒家屬訴病情無(wú)復(fù)發(fā)。

按語(yǔ)：此患兒有1次膿液引流病史，本身嬰幼兒精氣血尚未充盈，膿液引流不僅不能根本解決問(wèn)題，反而損耗了患兒的氣血，還增加患兒及家長(zhǎng)的痛苦和負(fù)擔(dān)，尚教授認(rèn)為該患兒不宜再行第二次切排手術(shù)，容易損傷肛門括約肌，嚴(yán)重者可能會(huì)引起肛門畸形，從而影響排便功能。故坐浴等非手術(shù)治療更適合患兒現(xiàn)階段的治療，此患兒是肛周膿腫發(fā)病形成的肛瘺，辨證不外乎熱、毒，尚教授依據(jù)中醫(yī)的治療原則，選用清熱燥濕、解毒斂瘡中藥進(jìn)行治療，復(fù)診時(shí)膿液明顯減少，紅腫逐漸消退，可見坐浴療效明顯。

5 結(jié)語(yǔ)

嬰幼兒肛瘺的發(fā)病率逐年升高，診治仍是臨床的重難點(diǎn)問(wèn)題。家長(zhǎng)寄希望于醫(yī)生能最大程度減輕患兒病痛，治愈患兒。尚錦秀教授采用的中藥坐浴等各種外治法安全性高，痛苦小，后遺癥少，療效明確，家長(zhǎng)更易接受，值得進(jìn)一步推廣使用。