中醫藥治療缺血性中風恢復期的研究進展

劉 博，黎明全

（1.長春中醫藥大學，吉林 長春 130117；2.長春中醫藥大學附屬第三臨床醫院，吉林 長春 130117）

缺血性中風屬于祖國醫學中“中風”的范疇，本病起勢較為急驟，病證復雜多變、致死率高。近年來的流行病學顯示，我國每年約有182 萬人死于腦血管疾病，位居聯合國192 個成員國之首[1]。近年來隨著我國逐漸進入人口老齡化社會，中風的患病率也逐漸增高，中風恢復期的治療也成為了本病的治療關鍵。臨床上對于中風恢復期患者的西藥治療效果并不明顯，且副作用較大[2]。祖國醫學在治療缺血性中風恢復期上主要以補氣活血、祛痰通絡為主[3]。本文將近幾年來中醫藥治療缺血性中風恢復期的相關研究進展進行綜述。

1 缺血性中風及缺血性中風恢復期的病因病機

缺血性中風的根本病因無外乎兩種：以唐宋為分界線分為外風和內風，且不同流派相繼出現，例如“心火暴甚”“濕痰生熱”論等。《黃帝內經· 素問· 生氣通天論》中曰：“陽氣者……使人薄厥。”陽氣在人情緒波動很大時會上犯于腦，血隨氣走而擁聚于上，故而發生薄厥。《黃帝內經·靈樞·刺節真邪》中又提及：“虛邪……發為偏枯。”正虛而邪湊，止于人體一側，若邪盛深入體內，侵犯榮衛，則邪留而正氣離去，就會發為半身不遂。《黃帝內經· 素問·通評虛實論篇》中還有論述：“仆擊、偏枯……肥貴人則膏粱之疾也。”可見偏嗜肉食油膩之品也是本病的致病因素。由此可見，缺血性中風的主要病因是內虛邪盛、情志失調、過食肥甘厚味等。古人有云：“大凡中風之人……非中風之要也[4]。”中風恢復期患者，或由內因，或由外因，氣血之運行最先受到影響，氣機阻滯，經氣運行不暢，升降出入失司，上不達于頭面而見口舌喎斜，下不至四肢而發肌肉萎軟無力，周身運行不暢而見半身不遂。

氣機的調理在缺血性中風中起著至關重要的作用，《難經》就曾闡述過氣乃人臟腑功能運行的根本[5]。又因“氣為血之帥，血為氣之母”，故而氣行則營道暢，血脈通調，腦絡充營，四肢臟腑無往而不達。《金匱要略》中曰：“夫風之為病……脈微而數，中風使然。”更揭示了外邪侵入機體內，正氣虛損，無力抵御，邪不外泄，內聚而痹阻經脈，氣滯血瘀，發為中風的病機。《雜病源流犀燭》中言：“曰火、曰痰，總由乎虛，虛固為中風之根也”[6]。中風進入恢復期則滯而致虛，邪氣內蘊，從而進一步影響臟腑之氣運行，故中風恢復期應重視補益氣虛。現代醫家對此也有詳細的闡述。李長生教授認為缺血性中風恢復期的主要病因病機是氣虛而無力推動、血瘀而致生化無源，當以治氣虛為首，治血瘀為次[7]。王凈凈教授認為中風病程較長，恢復期大多滯而致虛，其主要病機應為氣血虧虛，臟腑失調[8]。

瘀血始終貫穿于缺血性中風恢復期。古人云：“氣絕則脈不通，脈不通則血不流。”此言發病日久其氣必虛，虛則無力推動血液運行，血液流速緩慢，甚則停滯瘀留，繼而發生血瘀。唐容川也在《血證論》提出了“血溢離經脈，雖為新鮮血液，但也是瘀血”的理論[9]。認為不論血之新鮮與否，脫離經脈即可認定為瘀血，應當祛之，以通脈絡。清代王清任在《醫林改錯》中明確說道：“中風半身不遂，偏身感覺麻木，皆是由氣虛血瘀造成[10]。”直接說明了中風的根本病因病機為本虛標實，氣虛血瘀為本，痰、瘀、毒等邪實為標。內外之邪侵及人體，正氣虛損，無力抵御，邪不外泄，內聚而痹阻經脈，又因氣滯血瘀，累及人體臟腑，發為中風。傳統醫學中的壯醫對此也有類似的看法，認為中風恢復期是由“虛、毒”致病，本虛而邪毒侵犯為中風恢復期的主要病機。現代醫家對此也有自身的見解，如陳改花主任認為中風患者進入恢復期，往往余邪未盡，正虛邪湊，痰瘀互結[11]。故由此可以得出中風日久滯而致虛，邪氣內蘊，津血同源，血瘀滯而津化無力，聚積成痰，上擾清竅，下凝筋脈，而痰瘀互結，更加重氣虛之勢，從而使中風患者轉入恢復期后病情纏綿反復，且預后不佳。因此，調理氣血成為了整個中風恢復期治療的關鍵。

朱丹溪提出痰濕之邪在體內久不化而易變熱痰，痰生熱，繼而熱生風。且《本草新編》中亦言“中風未有不成痰瘀者也”。近年來，有研究人員發現，中風恢復期患者的根本病機樞紐在于痰。陳茂玲等[12]學者認為中風恢復期痰濕交阻，凝滯脈管，聚久而成瘀，痰瘀互結，聯合致病；痰氣瘀阻，血行不暢，氣血津液輸布失常，而又加瘀血阻礙，互為病因，加重病情。因而中風恢復期患者的主要臨床表現為半身不遂、口舌喎斜、舌強語塞[13]。隨著中風患者逐漸進入恢復期，邪氣久留，以致臟腑功能減退，津聚而成痰，痰瘀而化熱，灼傷血脈，熱痰瘀血互結。故而“痰瘀同治”的理論也成為了中風恢復期的重要治法。此階段正氣虧損，痰瘀存內，治療當以攻邪為主，佐以扶正藥物。何群芳[14]認為現代人飲食偏嗜肥甘厚味，且由于多種因素導致運動量偏少，身體代謝率偏低，故而體內邪氣多易夾濕，治療上應當以祛濕化痰為主；臨床上常用導痰湯加減治療，治療后患者的中醫證候積分及神經功能缺損指標均較治療前顯著改善，故而認為治法應當以祛痰化濕為主。馬大勇等[15]同樣指出中風恢復期的病機屬于本虛標實，夙痰不除，津化無力，血瘀于脈道以致氣血津液代謝紊亂。

2 缺血性中風恢復期的治法治則

辨證論治是中醫治療疾病的主要理論體系之一，體現了中醫診治疾病的思路與方法，具有深遠的意義[16]。臨床上應采用“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的原則治療缺血性中風恢復期患者。根據不同的病因病機，辨證論治，依證下藥。本病在臨床上常用的治法主要包括：1）平肝潛陽，熄風清熱；2）益氣活血，化瘀通絡；3）祛風滌痰，養血祛瘀。

2.1 平肝潛陽，熄風清熱

自古以來對于中風就存在著“外風”與“內風”兩種不同的學說爭論。《扁鵲心書》中曰：“真氣虛，為風邪所乘……則為中風偏枯等證。”言明了外風在中風致病中的重要性。到唐宋時期，內風致病理論興起，認為中風的病理因素無外乎氣、火、痰、虛、瘀五點。到明清以后，張錫純首言中風的病位在于“腦”，并由此確立了內中風“腦充血”與“腦貧血”兩種類型，張師結合《黃帝內經》中的理論，提出了“肝中所寄之相火……以致昏厥”的觀點[17]。故而有學者認為內風始終貫穿于缺血性中風恢復期，后世也有醫家據此提出了平肝潛陽、熄風清熱的治法治則[18]。《醫經溯洄集·中風辨》中曰：“中風者……凡人年逾四旬，氣衰之際，或因憂喜忿怒，傷其氣者，多有此疾。”闡述了中風恢復期多由于肝氣不暢、氣郁化火所致。李天明等[19]學者在西醫常規治療的基礎上，采用溫膽湯聯合天麻鉤藤飲治療缺血性中風恢復期患者，發現此方對于缺血性中風恢復期患者臨床指征的改善程度遠高于單純使用西醫治療者。孫良等[20]研究發現，運用天麻鉤藤飲治療風火痰阻證中風可有效改善患者的低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）等血脂指標，從而增加腦部血流量，提高腦部耐缺氧缺血能力。蔣華忠等[21]運用自擬方劑熄風化痰湯治療缺血性中風恢復期患者，發現能夠標本兼治，熄風化痰通絡，治療效果顯著。戚剛[22]從“灌溉”“清潔”“開道”等六個方面自制補腦通腦湯用于治療中風恢復期，起到了疏肝熄風、開竅化濁的作用，患者預后甚佳。

2.2 益氣活血，化瘀通絡

《黃帝內經· 素問· 調經論》中說：“血之與氣，并走于上，則為大厥。”五臟六腑之氣血運行決定了人體的正常生理功能。《黃帝內經· 素問· 調經論》中曰：“血氣不和，百病乃變化而生。”氣不僅具有化生血液的作用，還具有運行血液的功能，即氣能生血、行血。同樣，血的作用也不是單一的，血對于氣來說，不僅可以養氣，還可以運載人的氣在體內循環，即血能養氣、載氣。氣血調和則臟腑功能運動正常，氣虛則血行無力，瘀阻脈絡；津血同源，血瘀則津滯，故而痰氣交阻于脈絡。王清任認為中風屬“正氣自虛”，中風恢復期屬元氣虧損，氣血不能充盈脈道，脈管瘀滯，進一步說明了其氣虛血瘀的機制，補陽還五湯即據此創立[23]。中風患者的發病人群多為老年人，老年人本就體虛血滯，故而治療時應重視益氣活血、化瘀通絡。王新等[24]研究發現，應用補陽還五湯治療氣虛血瘀型中風恢復期患者可有效改善其神經功能缺損和腦細胞供氧模式，且治療后其各項生活指標均得到顯著的提高。臨床上治療恢復期氣虛血瘀型中風除應用補陽還五湯外，也常采用自擬方進行治療，并取得了一定的療效。如李長生教授認為中風恢復期的治療當以活血化瘀、補脾益腎為主，并獨創化瘀克塞方加減，全方以通為順，以補為用，通補結合，調暢臟腑之陰陽[25]。劉春柳[26]給予氣虛血瘀型缺血性中風恢復期患者益氣活血補偏湯免煎顆粒以益氣活血化瘀，患者的治療總有效率為86.8%，療效較滿意，且治療后患者的日常生活活動能力量表（ADL）評分、Fugl-Meyer 運動功能評定表（FMA）評分以及美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分均有不同程度的改善。由此可見，調補氣血之中藥可不同程度地改善氣虛血瘀型缺血性中風恢復期患者的臨床指標。魯國志[27]研究發現，補氣脈通湯聯合西藥治療中風恢復期的效果明顯優于單純西藥治療，此方對于改善患者的預后具有積極的意義。氣機失常在缺血性中風恢復期的病機中占據著重要地位，氣機之變化引動自身臟腑之運行，而邪之出入也有賴于氣的調控。氣行則血自調，臟腑運行無礙，從而達到治本的目的。

2.3 滌痰祛瘀，養血和營

《仁齋直指方》中說：“氣結則生痰，痰盛則氣愈結[28]。”因缺血性中風恢復期氣血生化無力，邪聚而易成痰濁，痰濁阻于脈絡，影響氣機升降及血液運行，致使腦絡失養，精氣無法上達于腦。熊繼柏教授認為針對缺血性中風恢復期患者應以化濁祛濕為重，且應當兼顧正氣，祛邪與扶正并用，其臨證時在根據患者的不同證型選方用藥的同時，亦在原方的基礎上重用化痰理氣類藥物[29]。中風恢復期與肝、脾、腎三臟密切相關，恢復期患者病久不愈，精氣受損；肝腎精血同源，精能生髓，腦為髓海，肝氣不調則精無以為通，腎氣不用則脈絡痹阻，腦竅不開；脾為生痰之源[30]，脾氣不行則營不暢，直接影響精微輸布，從而使腦絡無法充營，營陰不及充沛，四肢百骸不能條達，故而功能衰退。據此致病原理，很多學者在缺血性中風恢復期的治療中運用祛痰化濕藥物。如楊明等[31]通過對痰濕體質中風恢復期患者進行中藥治療發現，在對照組（行常規藥物治療和康復訓練）治療的基礎上，加入半夏、白術、茯苓等化痰祛濕的藥物對觀察組進行治療后，其血清中腦源性神經營養因子（BDNF）及神經生長因子（NGF）的含量均高于對照組，且血清中CD62p 及PAC-1 的含量均低于治療前，故認為祛痰化濕中藥能夠促進痰濕體質中風恢復期患者神經細胞因子的釋放，抑制血小板聚集。李力[32]研究發現，運用黃芪丹參湯對缺血性中風恢復期患者進行治療，能有效降低患者體內的超敏C 反應蛋白（hs-CRP）、基質金屬蛋白酶-9（MMP-9）等血清炎性因子水平，改善血液流變學指標，從而改善患者的生活質量，提高其生活品質。范芳偉等[33]采用自擬活血祛痰通絡湯治療缺血性中風恢復期偏癱肩痛患者，發現治療效果明顯優于常規西醫治療，能改善患者的肢體功能及神經功能缺損。

3 小結與展望

缺血性中風恢復期的病因病機復雜多變，但無外乎“虛”“瘀”“痰”“毒”四個方面。缺血性中風恢復期具有病程較長、病勢較緩等特點，故而患者正易耗散，邪易留滯，標本虛實交錯雜亂。因此，在選方用藥上，應當重視調達氣血、補瀉結合，以達到更好的治療效果。近年來，中醫藥在缺血性中風恢復期的治療中應用廣泛，被廣大醫患所認可，且臨床療效明顯。然而，中醫藥在本病的治療中雖具有較大的優勢，但同時也存在一定的不足，如治療方向性不明確、病因病機不夠深化，且對于本病的治法治則尚未統一標準，繼而無法形成更加權威與規范化的治療準則，故今后仍需進一步的研究探討。