核磁共振（MRI）在克羅恩病患者管理中的應用

■劉文（復旦大學附屬金山醫院放射科）

1.克羅恩病MRI 表現

腸壁增厚是炎癥活動最常見的癥狀之一，但它不是克羅恩病的特殊癥狀。腸壁的厚度與疾病的嚴重程度密切相關，測量最好在具有良好腔內膨脹的條件下進行。正常腸壁厚度為1～3 毫米。一般分為輕度增厚3～5 毫米，中度增厚5～7毫米，明顯增厚大于7 毫米。MRI T1 加權增強圖像或非壓脂T2 加權圖像更適合測量腸壁厚度。

（1）增強 腸壁異常增強是血管通透性增加和血管新生的結果，在活動性疾病和纖維化中均可見。增強圖像可與造影前圖像及正常腸壁及鄰近血管結構進行分級。未見異常強化相當于正常腸壁輕度強化，增強程度大于正常腸壁，但明顯弱于相鄰血管結構。中度增強略低于鄰近血管結構，顯著增強與鄰近血管結構相似。腸壁增強可分為以下幾種模式：均勻型、黏膜型和分層型。后兩種增強模式只有在腸壁增厚時才能被識別。分層型被認為比黏膜型更嚴重，而黏膜型比均勻型更嚴重。不同程度的炎癥和纖維化可以同時發生，強化的分層模式也與纖維化有關?；顒有匝装Y的特征是明顯的均勻強化。黏膜增強被認為是腸壁增厚，增加了相對于外層的黏膜層的強化程度。分層增強模式意味著嚴重的疾病活動；或長期慢性疾病。三層表現為黏膜和漿膜強化，中間層無強化。中間層可能由脂肪、水腫或纖維組織組成。

（2）T2 壁信號強度 T2 壁壓脂信號強度的增加表明腸壁水腫的存在，提示疾病活動性。腸壁增厚，腸壁T2 信號低，提示腸壁纖維化。腰大肌可作為評估腸壁T2 信號的參考。脂肪抑制常用于區分壁面脂肪沉積和壁面水腫，脂肪沉積是慢性腸道炎癥的結果，因此在克羅恩病中很常見。然而，它的存在并不表明疾病活動性。這些脂肪沉積可以是彌漫性的，但也可以是分層的。這種形態類似于CT 上的“脂肪暈征”。

（3）潰瘍 T1 和T2 MRI 圖像可見中度至深度潰瘍，但小潰瘍和黏膜皺褶的區別取決于腸道擴張的程度。潰瘍是炎癥的活動標志，常常伴隨著炎癥的增強。當結腸受到克羅恩病的影響時，這些折痕會減少并完全消失，從而形成光滑的表面。這也是潰瘍性結腸炎的常見表現，又稱“鉛管”結腸。

（4）齒梳征 腸系膜血管增生可見于炎癥的活動期，血管呈線狀，類似于梳子（梳狀）。

（5）爬行脂肪 也稱為纖維性脂肪增生或脂肪包裹，是漿膜下脂肪肥大的另一個名稱。這在長期克羅恩病中很常見。跳躍征和斑片狀炎癥是典型的克羅恩病，而不是潰瘍性結腸炎的持續性炎癥。跳躍征是指腸道內炎癥的擴散“跳過”腸道未受影響的部分。

（6）并發癥 ①狹窄：狹窄可表現為腸壁增厚和管腔狹窄，受影響節段常表現為異常的造影劑增強。在分級系統中，只有嚴重狹窄被列為并發癥，定義為狹窄伴狹窄前擴張和壁T2 信號中度至顯著升高。②浸潤：由粘連、炎性狹窄或纖維化引起的梗阻癥狀很常見，瘺管和膿腫也常發生。瘺管結構復雜，MRI多序列檢查及增強常常能確定其確切路徑。③瘺管：竇道和瘺管是克羅恩病的常見并發癥，兩者都明顯增強。瘺管可以是分層的“軌道”或線性增強。④膿腫：膿腫在嚴重活動性克羅恩病患者中很常見。膿腫在增強T1 圖像上表現為邊緣強化，在T2 圖像上表現為中央高信號。膿腫周圍常有脂肪殘留。

（7）擴散加權成像 腸道炎癥、瘺管和膿腫擴散受限，DWI 高，ADC 低。b 值600-1000 是最常用的，也許DWI 可以取代增強序列，需要進一步的大樣本對照研究。

2.治療克羅恩病的方法

為了改善克羅恩病的長期療效，近年來出現了新的治療方案和策略，包括5-ASA（5-氨基水楊酸藥物）、激素、免疫抑制劑和各種具有更高治療靶點的生物制劑。而克羅恩病的病因和發病機制尚未完全闡明。雖然各種廣泛使用的生物制劑在克羅恩病患者中可獲得高于傳統治療的臨床緩解率和黏膜愈合率，但缺乏真正的根治性治療，并帶來不可避免的繼發性毒副作用，包括機會性感染和惡性腫瘤。在多學科醫療團隊的綜合優勢和風險收益之間取得平衡尤為重要。目前治療克羅恩病的方法包括藥物、中藥和手術。

（1）藥物治療

激素：激素是最常用、最有效的消炎藥，主要用于抑制中重度活動性炎癥。常用的有布地奈德和潑尼松。患者需要注意的是，雖然該藥有很強的抗炎作用，但由于其副作用如并發感染、骨質疏松、胃腸道出血等，不宜長期使用。免疫抑制劑主要用于緩解期的維持治療,常用的有甲巰嘌呤和甲氨蝶呤。這些藥物可能導致肝損傷和細胞減少，所以患者應該記得定期在醫院隨訪。

生物制劑：目前，它們是最有前途的新藥。研究發現，早期使用可促進腸黏膜愈合，改善預后。

5-ASA：療效有限，僅用于局限于結直腸和輕度炎癥的病變，常用美沙拉秦?？股兀褐饕糜诤喜⒏腥净颊?，常用硝基咪唑或喹諾酮類藥物。

（2）中藥治療

中醫強調分期辨證施治，活動期按“腸風，濕熱”辨證，可用葛根苓連湯清熱解毒。維持期按“脾虛下瀉”辨證，常用當歸六君湯健脾益腸。

（3）手術治療

手術主要用于有危及生命的并發癥的患者，并發癥可以通過切除患病的腸段來治療。以下并發癥通常需要手術治療：①腸梗阻；②腹部膿腫；③急性穿孔出血；④癌癥。腸梗阻是克羅恩病最常見的并發癥，其次是腹部感染形成膿腫和肛周病變。不常見的是急性穿孔和大出血。炎癥發作時間延長的患者可能有患癌癥的風險。

3.治療克羅恩病的注意事項

需要手術治療的克羅恩病患者多為腸梗阻或穿透性腸改變?；颊咄ǔI養狀況不佳，并伴有感染、貧血和免疫抑制等手術并發癥的高風險因素。針對克羅恩病患者的特點，確認手術適應證后，慢病管理醫生和外科醫生需要配合，及時改變治療目標和治療方案，從試圖誘導活動性克羅恩病緩解到消除術后并發癥的危險因素，以確保手術安全。這種治療理念被稱為術前康復，也稱為術前優化。具體措施包括糾正營養不良，誘導積極緩解，盡可能減少激素分泌，通過引流和抗生素控制腹膜或腹膜外感染。術前康復還應通過MDT 模式進行。慢病管理醫生和內科、外科醫生要共同分析病情，找出手術并發癥的危險因素，確定手術目的和治療目標，共同承擔術前康復的責任。對于具有上述相關因素的患者，發生較為復雜、困難的疾病的概率會增加。根據文獻指南，我們建議早期使用生物制劑來控制疾病，并改變這類患者的兩種或兩種以上因素的預后。在疾病活動期，飲食是必不可少的，非必要時不宜空腹，緩解期可補充靜脈營養，攝入營養豐富、類型全面的低渣食物。對于患者家屬，首先要幫助患者建立戰勝疾病的信心，配合治療；其次，要盡量改善患者的情緒，使其保持好心情，減輕壓力，避免過度焦慮和抑郁。