全身麻醉手術后患者為什么會發生惡心嘔吐

■王敬（復旦大學附屬腫瘤醫院麻醉科）

術后惡心嘔吐是全身麻醉手術患者常見并發癥，其中惡心、嘔吐的發生率分別為50%和30%。不同患者發生術后惡心嘔吐的癥狀嚴重程度不一，輕者可能出現輕度胃腸道反應，中度患者表現出較為明顯的惡心癥狀，并可伴有干嘔或嘔吐。重者可能出現嚴重嘔吐癥狀，甚至導致手術切口裂開，還可能引發吸入性肺炎、窒息、脫水、電解質紊亂等癥狀。

1.術后發生惡心嘔吐的原因

（1）麻醉因素 全身麻醉過程中所使用的芬太尼、舒芬太尼、嗎啡等鎮痛阿片類藥物能夠直接或間接作用于催吐化學感受區的μ 受體，刺激興奮嘔吐中樞，誘發術后惡心嘔吐發生。同時這些藥物還會對胃黏膜、近端小腸黏膜產生直接或間接刺激，使得腸嗜鉻細胞釋放大量神經遞質，致使內臟神經和腸壁迷走神經傳導纖維將刺激信號傳入嘔吐中樞，引起嘔吐癥狀；七氟醚及其他吸入麻醉藥物可增高顱內壓力，引起術后惡心嘔吐癥狀；神經肌肉阻滯藥可對胃腸道平滑肌蠕動產生不良影響，導致胃腸道功能失調，增加胃內壓力，使得術后惡心嘔吐發生。此外，麻醉期間使用面罩給氧可能導致氣體進入腸腔，擴張腸管，導致腸腔脹氣，加之氣管插管也會對咽喉部產生刺激，引發惡心嘔吐。

（2）患者因素 據統計，全身麻醉手術后女性患者惡心嘔吐發生率明顯高于男性，這可能是由于成年女性體內孕酮水平及性激素水平較高，且女性第四腦室底部化學感受觸發帶對阿片類藥物具有較高敏感性，進而增加惡心嘔吐發生率。而與年輕患者相比，老年患者全麻術后惡心嘔吐發生率更低，這是由于老年患者身體各項機能減退，各種反射活動不活躍。有暈動病史（暈車、暈船、暈機等）的患者術后惡心嘔吐的發生率較高。此外，心理精神因素也與麻醉手術后惡心嘔吐密切相關，有焦慮、緊張等不良情緒狀態的患者更容易發生術后惡心嘔吐，這些不良情緒狀態會引起交感神經興奮，抑制胃腸蠕動，進而引發惡心嘔吐。

（3）手術因素 手術時間越長，術后越容易發生惡心嘔吐，這可能與隨著手術時間的延長，肌松藥物和麻醉藥物用量不斷增加有關。不同手術類型的患者發生術后惡心嘔吐的風險不同，婦科手術、腹腔鏡肝膽胃腸道手術、神經外科手術、骨科大手術患者更容易出現術后惡心嘔吐。術前長時間禁食會增加全麻手術患者發生術后惡心嘔吐的風險，主要是由于術禁食會增加胃潴留，刺激內臟，進而誘發術后惡心嘔吐。

（4）吸煙史 有吸煙史的患者術后惡心嘔吐的發生率明顯低于無吸煙史患者，這是由于有吸煙史患者長期暴露于煙霧中，受到多環芳烴物質的影響，可促進細胞色素P450 同工酶表達，加快麻醉藥物的代謝，減少麻醉藥物蓄積，從而減輕術后惡心嘔吐癥狀。

2.術后發生惡心嘔吐該怎么辦？

全身麻醉手術后惡心嘔吐是一個具有潛在嚴重后果的問題，多發于術后數小時內，少數患者可能持續至術后48 小時。因此，術后應仔細評估、嚴密觀察，一旦發現異常及時告知醫生，盡可能降低手術后惡心嘔吐危險系數，維護患者安全。

（1）基本護理 患者離開手術室進入病房后，需保持病房安靜、避光，避免強光、噪聲等不良刺激，增加舒適度。將床頭抬高15～30°，頭偏向一側，避免嘔吐誤吸發生。待麻醉清醒后，4～6 小時內不要進食、飲水，且短時間內不要活動，避免大幅度體位變換造成惡心、嘔吐等情況。當出現惡心不適時，適度張口深呼吸，有助于減輕惡心癥狀，預防嘔吐發生。

（2）口腔清潔 針對麻醉未清醒的患者，發生嘔吐后，需快速清除口腔內嘔吐物，并徹底清潔口腔，更換被污染衣物；而對于已經清醒的患者，告知其不要緊張，保持放松，采用漱口水漱口。若發生誤吸，需立即采取氣管內吸引，避免發生吸入性肺炎或窒息。

（3）心理干預 提前向患者說明術后可能存在的不適癥狀，并詳細解釋術后相關注意事項，讓其做好心理準備，減輕心理負擔，避免由于精神過度緊張導致的惡心嘔吐。

（4）穴位刺激 2006 年，美國麻醉護理學會將內關穴刺激及手術前后患者自我按壓內關穴推薦為防治術后惡心嘔吐的干預措施。現階段，國內外穴位刺激方法主要包括單純穴位按壓、針刺、電針、激光穴位刺激、經皮電刺激等，主要刺激穴位包括內關穴、耳穴、足三里等。但目前，穴位刺激治療術后惡心嘔吐的作用機制尚未完全明確，可能是由于穴位刺激可對內源性5-羥色胺3（5-HT3）和阿片物質的傳遞產生影響，同時還可介導腦脊液中β-內啡肽釋放，從而發揮止吐作用。

（5）服用5- HT3受體拮抗劑 5-HT3受體拮抗劑能夠選擇性阻斷化學感受器誘發區和迷走神經末梢的5-HT3受體，達到中樞與外周雙重抑制的作用，進而減少術后惡心嘔吐的發生。代表藥物有帕洛諾司、托烷司瓊、阿扎司瓊、昂丹司瓊、格雷司瓊等。其中帕洛諾司具有半衰期較長、用量少、副作用低、選擇性高等特點，在術后惡心嘔吐中具有較好的治療效果。但由于不同患者機體藥物代謝細胞色素P450 酶系統存在一定差異，使得5-HT3受體拮抗劑在不同個體中清除速率并不一致，影響治療效果。因此，臨床應結合個體情況選擇合適的5-HT3受體拮抗劑。

（6）服用糖皮質激素 糖皮質激素被認為是治療術后惡心嘔吐的有效藥物，代表藥物為地塞米松。地塞米松具有干擾前列腺素生成作用，能夠減少腸內和中樞神經系統5-HT3釋放，同時具有良好的抗毒素、抗炎作用，有助于減輕外周神經損害，維持正常的胃腸動力，減少惡心嘔吐的發生。注意應避免大劑量使用地塞米松，常規推薦劑量為2.5～10 毫克，以免發生血糖、血壓劇烈變化等不良反應。

（7）服用神經激肽類受體拮抗劑 神經激肽類受體拮抗劑能夠對大腦網狀結構及孤束核區域產生作用，與神經激肽-1（NK-1）受體相結合，發揮抑制惡心嘔吐的作用。Aprepitant 是一種新型神經激肽類受體拮抗劑，能夠拮抗中樞神經系統和消化道迷走神經系統的NK-1 受體，達到治療目的。神經激肽類受體拮抗劑預防全麻術后惡心嘔吐效果明顯優于5-HT3受體拮抗劑，且不良反應較少，僅偶爾出現腹痛、中性粒細胞減少、乏力等情況，但該類藥物價格高昂，我國尚未推廣應用。

（8）服用多巴胺受體拮抗劑 多巴胺受體拮抗劑的代表藥物有氟哌利、甲氧氯普安等，該類藥物能夠阻斷神經基底部和催吐化學感受器觸發區多巴胺D2 受體，起到雙重抗嘔吐作用，但可能引起嗜睡、鎮靜等癥狀，嚴重時甚至出現尖端扭轉型心動過速、心室肌去極以及復極的過程延長等嚴重不良反應。

另外，注射用氨磺必利是一種新型選擇性多巴胺D2/D3 受體拮抗劑，取5 毫升于術前靜脈注射即可獲得良好止吐效果，且對心血管系統、椎體外系統不良影響較小。國內主要將其應用于治療精神分裂癥，而在術后惡心嘔吐治療中應用較少。