IgA 腎病患者如何預防腎衰竭

■張熙（上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院腎內科）

IgA 腎病是什么？相信在聽到這個詞時，很多朋友會比較陌生。實際上這是一種非常常見的原發性腎小球疾病，指的是腎小球系膜區以IgA 或IgA 沉積為主的一種病變，包括毛細血管內增生性病變、細膜增生性病變、硬化性病變和局灶節段性病變等多種類型?；颊叩牡湫团R床表現為反復發作的肉眼血尿或鏡下血尿，并且伴有不同程度的蛋白尿現象，一些程度比較嚴重的患者還會出現嚴重的高血壓或腎功能不全問題。慢性腎病的發展會受到多方面因素的影響，其中病理類型在相關疾病的發展過程當中將起到決定性的作用。例如判斷IgA 腎病的主要依據就是肉眼血尿，很多患者在肉眼血尿持續數天之后會轉為鏡下血尿，一些患者在初次查出病情之時，很可能已經發展到腎功能不全階段，同時伴有大量的蛋白尿或高血壓等病癥。

1.IgA 腎病的病因和治療

IgA 腎病的病因較多，主要包括患者腎臟系膜細胞參與到炎癥反應以及體內異常沉淀的免疫復合物參與致病。除此之外，鏈球菌感染也會引起腎病，例如很多IgA 腎病患者在患病之前都有過扁桃體炎或咽炎等癥狀，在日常當中也有多種抗原可能誘發腎炎，包括肺炎球菌和葡萄球菌等。在某些對腎病患者進行的調查當中，提示腎病患者可能會出現家族聚集現象，這說明該腎病在一定程度上與遺傳因素相關。

在選擇治療方案之前一定要明確病因，如此才能最大限度減少疾病對身體的影響。目前，該疾病的主流治療方案包括控制血壓治療、血管緊張素抑制劑治療和血管緊張素受體拮抗劑治療。在治療之前，會在超聲引導下穿刺取出腎臟組織進行病理化驗檢查，以確定后續的治療方案。

通常來說常見的治療方案以預防和控制感染為主，因為患者在出現黏膜感染時血尿癥狀會進一步加重，例如胃腸道感染或上呼吸道感染等。血尿加重一般出現在感染之后24 小時之內的2～3 小時，但可持續存在鏡下血尿。對此整體治療方案以去除血尿發作為主，控制反復出現的炎癥。例如對于反復性炎癥以及肉眼血尿者，可考慮先使用抗生素控制感染之后再采取其他輔助治療方案。

不過所有重癥患者在臨床癥狀緩解之后，仍然需要數月乃至數年的鞏固治療，例如使用阻斷劑之后，如果尿蛋白仍然不達標，則需要聯合使用阻斷劑配合列凈類藥物。值得一提的是使用免疫抑制劑，可以有效減少激素的使用劑量和副作用，并且目前的免疫抑制劑首選嗎替麥考酚酯和萊弗米特，其次也可選擇他克莫司或硫唑嘌呤。

2.有效預防腎衰竭的方法

由于該疾病本身非常嚴重，再加上臨床癥狀直接影響到患者的腎功能，所以為了預防腎病最終發展成尿毒癥，如何盡量延緩腎功能損傷的進展，拖住腎衰竭的腳步，對于患者而言意義非常突出。如果患者要想有效預防腎衰竭，需要從幾個不同的角度做好綜合保障。

（1）充分明確病理類型

由于該腎病的病理類型非常多樣化，所以明確病理類型對于疾病的準確診斷和治療過程非常關鍵。如果患者只是比較輕微的新月體病變，并且血壓水平相對而言比較穩定，那么患者的預后恢復進程一般都比較好。反之，如果患者已經出現了比較嚴重的局灶節段性病變，且腎功能不全和腎小球硬化情況顯著，則患者的腎細胞已經明顯受損且無法恢復，可能會嚴重影響到腎臟的供血供氧，加速腎衰竭的進程。所以明確病理類型是防止病情進一步惡化的基礎保障，通常情況下要進行腎穿刺來明確診斷。如果病理提示腎小球硬化、間質炎癥或血管硬化，則表示疾病慢性化現象比較明顯，可能會發展為終末期腎衰竭。

（2）控制蛋白尿

IgA 腎病的典型癥狀就是出現蛋白尿，也是影響患者預后恢復的主要因素，且蛋白尿能否保持穩定，直接關系到患者的腎功能好壞。對于存在腎病的朋友們來說，一定要重視蛋白尿的治療和復發控制。一般情況下，腎病患者的24 小時尿蛋白定量應該持續低于1.0 克，否則會有腎功能惡化風險。如果患者的尿蛋白定量能夠持續低于0.5 克，那么從腎病進展為尿毒癥的風險則會相對較小。所以對于腎病患者來說，一方面要按照醫囑要求，堅持使用激素類或免疫抑制劑藥物進行沖擊治療，另一方面要在日常飲食習慣和作息習慣上作出調整，堅持低蛋白飲食等。在生活當中要保持良好的運動習慣，注重勞逸結合，不僅有助于提升身體的抗病能力，同時還能從根源上降低感染風險。

（3）穩定血壓

在腎病的發展過程當中，血壓不穩是最為明顯的癥狀，很多慢性腎臟疾病患者在后期都有非常典型的高血壓現象。患者出現長期血壓不穩代表的是體內的水鈉代謝紊亂和腎臟缺血缺氧嚴重，此類患者的心血管疾病發病率會顯著增加。一般情況下，降低血壓的關鍵在于維持良好的飲食習慣和運動習慣，在生活當中也要按照醫囑要求，堅持服用降壓藥，調節血管血容量與腎臟供血能力。當然低風險的IgA 腎病在飲食方面沒有過多的要求，保持正常飲食即可，但要注意不攝入可能引起過敏的食物和高鹽食物，因此此類腎病患者可以提前到醫院檢查一下自己的過敏原。

（4）控制炎癥

影響腎功能的關鍵要素就是炎癥指標，如果人體內的毒素水平長期保持較高狀態，則說明腎臟長期處于毒素蓄積的環境內，腎功能惡化速度會明顯較快。如果患者的血肌酐、肌酐清除率、尿酸、尿素氮等指標都比較高，那么則說明患者的腎功能受損嚴重，預后較差，進展為尿毒癥的風險也會顯著增加。

（5）按要求用藥

IgA 腎病作為臨床常見的一類原發性腎小球疾病，病理類型和預后類型多樣。從其基礎的用藥角度來看，預防感染對于腎病的控制與延緩腎衰竭進展具有明確的促進作用，同時還能減少患者蛋白尿和高血壓問題。按照循證醫學證據，糖皮質激素和免疫抑制劑是主要的治療藥物，即便是患者進入終末期腎病狀態，也可以考慮通過腎臟替代治療方案來控制疾病。其中糖皮質激素作為腎上腺皮質分泌的甾體激素，對于控制炎性細胞因子的效果比較穩定，對于一些出現腎小球濾過率進行性下降的患者來說，通過使用糖皮質激素配合免疫抑制劑治療所體現出的治療價值也比較明顯。例如來氟米特、他克莫司等藥物都可以和目前常用的糖皮質激素聯合使用，但用藥過程要得到醫生的許可。值得一提的是，IgA 腎病患者可以通過中藥配合西藥的方式來延緩疾病發展為腎衰竭的過程，在患者出現嚴重水腫時，就可以選擇中藥制劑代替其它藥物（如使用雷公藤總甙）。

總體來看，IgA 腎病的進展本身是可預防和可控制的，只要能夠保持良好的習慣，并且嚴格按照醫生要求采取控制措施，那么患者在合理用藥后一般都可以延緩腎功能損傷的進展。例如病情較輕的腎病患者，可能用藥三四個月就可以停藥，尿蛋白較多時則要適當延長用藥時間。要特別提醒的是即便指標有所好轉，腎病患者也一定要注意定期復查，因為復查是預防腎衰竭乃至尿毒癥的關鍵保障。特別是使用免疫抑制劑治療的患者要預防感染的出現，例如患者在用藥期間出現咳嗽或發熱癥狀時，一定要到腎臟?？七M行檢查，避免延誤病情。