預防慢性阻塞性肺疾病急性加重的措施

■劉輝（金堂縣中醫醫院）

慢性阻塞性肺疾病（COPD）簡稱慢阻肺，是一種可以預防和治療的疾病，以氣流受限、不完全可逆、呈進行性進展為主要特征，患者多具有咳嗽、咳痰、胸悶、呼吸困難等臨床癥狀。其病程長，病情反復發作，導致肺功能進行性下降，日常生活受限。2023 年慢性阻塞性肺疾病全球倡議（GOLD2023）對COPD 進行了新定義：COPD 是一種異質性的肺部疾病，其特征是由于呼吸道異常（支氣管炎、毛細支氣管炎）和/或肺泡（肺氣腫）引起的慢性呼吸道癥狀（包括呼吸困難、咳嗽、咳痰），導致持續的、反復惡化的氣流阻塞。

COPD 分為穩定期和急性加重期。急性加重定義為：14 天內患者的呼吸困難加重和/或咳嗽咳痰增多，常伴有呼吸急促和/或心動過速，通常與感染、空氣污染或氣道損傷導致的局部和全身炎癥增加有關。該病并發癥及合并疾病多，長期反復急性加重，導致肺源性心臟病、呼吸衰竭甚至死亡，常合并心血管疾病、骨骼肌功能障礙、代謝綜合征、骨質疏松、焦慮、抑郁、肺癌等慢性病。

遺傳、環境、吸煙等均可導致COPD，吸煙是慢阻肺最重要的危險因素。但近年來吸煙以外的危險因素，如空氣污染、職業暴露、哮喘控制不良、環境二手煙、傳染病等也逐漸被證明與慢阻肺的發生、發展密切相關。

慢阻肺是常見的可防可治的呼吸系統慢性疾病，但存在嚴重的漏診和誤診，導致未治療或不恰當治療。早期正確診斷慢阻肺，及時干預，可以延緩肺功能惡化的進展。

通常確診COPD 需進行肺功能檢查，使用支氣管擴張劑后一秒率（FEV1/FVC）＜0.7，可證實存在持續性氣流受限。計算機斷層掃描（CT）為COPD 的疾病表型、嚴重程度及預后等情況提供更多信息，在急性加重期通過CT 可以評估肺部感染嚴重程度及排除其他器質性疾病。對于持續惡化的、癥狀與肺功能提示的嚴重程度不成比例的，FEV1 低于45%且伴有過度充氣的，或對于符合肺癌篩查標準的COPD 患者，應及時行胸部CT 評估病情。同時，建議每年對因吸煙導致的慢阻肺患者進行低劑量CT 掃描（LDCT）肺癌篩查。

預防COPD 急性加重有以下措施：

戒煙

煙草中的尼古丁與多種心腦血管及呼吸系統慢性疾病發生均有關聯，如冠心病、慢阻肺、肺癌等。因此戒煙是關鍵。50 歲以下成年人存在CB（慢性支氣管炎）是慢阻肺易感的早期標志，36～43 歲吸煙者伴有CMH（慢性黏液高分泌）發生氣流受限的風險增加，戒煙后咳痰癥狀可減輕至非吸煙者水平。所以應大力鼓勵和支持所有吸煙者戒煙。

藥物治療

藥物治療可減輕慢阻肺癥狀，降低急性加重發生頻率和嚴重程度，改善患者健康狀況和運動耐力，延緩肺功能下降速率，降低死亡率。應根據癥狀嚴重程度、急性加重風險、不良反應、并發癥、藥物可及性和費用以及患者治療反應、偏好和使用各種藥物吸入裝置的能力進行個體化指導。首先，通過肺功能檢查確定診斷，然后評估氣流受限嚴重程度，再根據癥狀評估急性加重風險這3 點，分為A、B、C、D4 個組，現CD組又合為E 組。針對A 組（癥狀少，風險小，0-1 次中度急性加重，無住院事件，mMRC 0-1，CAT＜10）可選用支氣管擴張劑；B 組（癥狀多，風險小，0-1 次中度急性加重，無住院事件，mMRC≥2，CAT≥10）可選用LABA+LAMA，如茚達特羅格隆溴銨；E 組（癥狀多，風險大，≥2 次中度急性加重，≥1 次住院事件）可選用LABA+LAMA。同時，GOLD2023 首次在急性加重高風險患者中推薦使用LABA+LAMA+ICS（如全再樂、倍擇瑞）作為起始治療，不推薦在慢阻肺患者中使用LABA+ICS（舒利迭、信必可等）。GOLD2023 文件指出，有頻繁中重度急性加重史或合并哮喘的患者強烈推薦啟動ICS 治療，每年發生1 次中度急性加重或血嗜酸性粒細胞計數在100～300 個細胞/微升范圍內的患者支持使用ICS，但需要定期評估吸入技術，防止因操作錯誤或使用不當導致疾病控制不良。在藥物使用中，不建議長期口服糖皮質激素以及使用鎮咳藥。

呼吸康復

呼吸康復的核心內容包括運動訓練結合健康教育，可改善不同級別嚴重程度慢阻肺患者的運動能力、癥狀和生活質量。體能鍛煉（呼吸操、呼吸肌的訓練、運動鍛煉等）可改善患者肺功能指標。中醫傳統療法在改善COPD 患者的癥狀、日常生命質量等方面可能存在一定優勢，包括中藥內服外用、針灸、推拿、穴位貼敷（以上均需由中醫專科醫師進行中醫辨證處方）、太極拳、五禽戲、八段錦、放松功、六字訣等。

長期氧療

處于穩定期和靜息或運動引起的重度氧和下降的患者，可不常規進行長期氧療。對于嚴重靜息慢性低氧血癥患者（PaO2＜55 毫米汞柱或SaO2＜88%/合并右心衰或紅細胞增多癥，55 毫米汞柱＜PaO2＜60 毫米汞柱）長期氧療維持SaO2≥90%，可提高其生存率。

無創通氣

無創通氣是降低發生急性呼吸衰竭的COPD 急性加重住院患者致殘率和病死率的表征治療。有嚴重慢性高碳酸血癥和急性呼吸衰竭住院史的患者，長期無創通氣可降低死亡率并防止再次住院。對于COPD合并阻塞性睡眠呼吸暫停的患者，使用持續正壓通氣可改善生存質量，降低住院風險。因此可自備一臺無創家用呼吸機，并堅持使用。

營養支持

營養不良對機體影響較廣，容易導致呼吸肌疲勞甚至衰竭，是COPD 的肺外效應之一。而且機體的免疫功能容易因營養不良而出現損害，進一步導致或加重肺部炎癥。COPD 急性加重是一系列復雜事件，機體處于比較明顯的應激狀態，體內用于分解代謝的激素（如兒茶酚胺、胰高血糖素等）分泌較穩定期明顯增加，而胰島素的分泌減少或正常，表現出明顯的高分解代謝特點。針對已有營養不良或有營養不良風險的患者，臨床醫師逐漸意識到實施營養支持治療的必要性，這已成為COPD 患者綜合治療策略中一個不可缺少的組成部分。

注射疫苗

研究表明，流感疫苗、肺炎鏈球菌疫苗均可降低下呼吸道感染的發生率。PCV20（20 價肺炎球菌結合疫苗）、PCV15（15 價肺炎球菌結合疫苗）和PPSV23（23價肺炎球菌莢膜多糖疫苗）都可以和流感疫苗同時注射。新冠疫苗可以有效預防新冠感染，慢阻肺患者應根據國家建議接種新冠疫苗。中國疾病預防控制中心建議50 歲以上慢阻肺患者接種帶狀皰疹疫苗。

介入或手術

對于藥物治療無效的晚期肺氣腫患者，手術或支氣管鏡介入治療可能有效。吸入支氣管擴張劑后FEV1 為15%～45%，存在過度通氣的患者可選擇支氣管鏡下活瓣術。存在過度通氣，上葉為主的重度肺氣腫，呼吸康復后仍然活動能力低下的患者可選擇外科肺減容術。部分患者行肺大皰切除術可減少呼吸困難，改善肺功能和運動耐量。

在COPD 穩定期綜合采取以上治療措施，可一定程度減少急性加重發生，但一定要提高治療依從性，并及時隨訪，動態調整治療方案。平時亦應戴口罩、減少社交接觸、勤洗手，避免呼吸道交叉感染誘發該病急性加重。