《雜病源流犀燭》對腫瘤及其類證的論治特點探析*

羅 洋 趙辰辰 羅 杰

《雜病源流犀燭》為清代康乾時期的著名醫(yī)家沈金鰲所著[1]，共30卷，分別從臟腑、奇經八脈、六淫、內傷外感、面部、身形六門的證治、理、法、方、藥進行了深入闡析，是自明清以后最有影響且流傳甚廣的一部探析中醫(yī)證治源流的杰出專著，也是沈金鰲臨床心得總結，書中有大量關于腫瘤及其類證的論述，記載詳細并配有深入的闡釋，其中不乏作者一些獨到的見解及臨床治療腫瘤的效驗處方總結等。本文試對其論治特點進行探析，對其針對腫瘤的相關學術思想進行總結，并為現代腫瘤的中醫(yī)臨床治療提供參考。

1 深入解析病因病機

《雜病源流犀燭》認為癥瘕積聚的病因源于寒、痰、血、食四大因素,其中痰是因寒而生痰，并將腫瘤的形成的病理機制過程進行了詳細闡述，腫瘤初始階段源自于因寒造成氣機厥逆，血脈澀滯不通暢，并總結出腫瘤發(fā)展形成4條重要病機：①寒氣上入于腸胃，陽不化氣，造成腸外之汁沫迫聚不能散，發(fā)展成腫瘤；②暴飲暴食后、生活起居不節(jié)或用力過度造成陽絡損傷，不能約束血液，特別是腸胃之絡受損后，血外溢于腸外，腸外寒邪與多食不及運化的汁沫、血相搏結不能消散而發(fā)展成腫瘤；③七情內傷，患憂恐致氣機上逆，經脈中經氣不通，陽氣不能輸布，加之外中寒邪共同造成氣機厥逆外有凝滯的血液裹挾，不能散布津液，澀滯不能消去而成腫瘤；④特別是胃腸類腫瘤，與喜食煎烤甜膩飲酒、過量飲食密不可分，形成熱毒蘊積于中焦。感寒后往往伴有食積、血積等因素。積聚在臟命名為五積：肝曰肥氣，心曰伏梁，脾曰痞氣，肺曰息賁，腎曰奔豚。并總結出積病十八條，無論有無發(fā)現腫塊其形成原因莫不由痰食死血。在腑命名為六聚，并將積聚分為陰陽，臟陰故積亦屬陰，腑陽故聚屬陽，開創(chuàng)了從陰陽學說來判斷腫瘤性質，而現今對于腫瘤病有顯著臨床效果的從陰證陽證來論治的方法正是源自于此。

2 詳細描述證候特點

《雜病源流犀燭》對于腫瘤病的疼痛、鼓脹、嘔吐、汗證、泄瀉等證候及具有特征和鑒別診斷意義的青瘕、黃瘕、燥瘕、血瘕、脂瘕、狐瘕、蛇瘕、鱉瘕進行了逐一系統詮釋。《雜病源流犀燭》認為人體的經絡之氣，遇寒則會造成氣機厥逆，寒性趨下，必造成人體下部肢節(jié)痛活動不利。沈氏在咽喉音聲病源流中對于咽喉部腫瘤特點進行了記載，塞咽喉如梅核粉絮狀、咯咽皆不能、發(fā)作時欲絕，不能進行正常飲食，并認為其有氣郁和痰涎的特征。于脈象特征而言：積脈沉細附骨，聚脈浮動帶結，根據脈象特點能夠進行判別并強調了脈診對于預后的重要性：“內有積不見脈，難治，見一脈相應易治……診積，其脈堅強急者生，虛弱者死。又曰：脈弦而伏者，腹中有癥，不可轉也，必死不治”。脈象亦有定位特征：癥瘕積聚之脈皆弦緊，在心下即寸脈弦緊，在胃脘即關脈弦緊，在臍下即尺脈弦緊。沈氏臨證中認為對于脈象體察十分重要，能夠反映腫瘤的疾病進展情況為病情判斷的重要內容，是中醫(yī)診療腫瘤的重要查體之一。

3 綜合提出治則治法

沈氏認為腫瘤離不開痰食死血，總的治法為行氣滌痰，去瘀消食兼行。《雜病源流犀燭》提出應該詳細了解臟腑的功能和部位特點，并以高者越之，結者散之，客者除之，留者行之，堅者削之，強者奪之，咸以軟之，苦以瀉之，全真氣藥補之，隨所利而行之，并提示需配合控制飲食、調理起居，使人體內外達到平和的狀態(tài)，是綜合清以前所有治療積聚的良法。在治療時機和策略上，沈氏認為不能一概攻伐或補益，其有重要論述關于腫瘤的正確治療順序為須補益和攻伐的治療采用互相間隔方法進行。補益治療以補中益氣湯等為首選方劑，并根據患者病證進行化裁，攻伐手段選擇攻積丸為代表方藥，根據證候調整組成。病情較久較重的患者不宜過分攻伐，待伐其大半就要停止，然后待脾土健運，積聚自消。且治療實體呈塊的腫瘤，適宜選擇丸劑不使用于水煎劑型，因為對腫瘤病病勢較深、病根較深，水煎服中藥就似過路之水，而腫瘤為有形之物，水煎所析出藥力偏弱，而且徒耗元氣，無損于腫塊，這是治療的劑型上的推薦，對現代難治型腫瘤有一定劑型選擇參考價值。更可貴的是告誡諸醫(yī)家體察患者所痛苦之處，并能掌握患者疾病處于有余還是不足的狀態(tài)而進行針對性的攻補治療，不能一概而論。沈氏用藥較靈活、不拘一格，設有四七湯、噙化丸治療口咽部腫瘤，內服口含皆用，臨床用法靈活使藥物直達病所，由此可見一斑。

4 巧用經驗方藥 重視外治

沈氏臨床經驗認為五積宜五積丸，增損五積丸尤妙，對于通用于治療所有積聚類型的方藥，適合用化積丸來治療。臨床上腫瘤患者出現腹部鼓脹明顯，腹壁青筋暴露，坐臥都很困難行動不便(類似臨床上的腹水)，宜用蒜紅丸；如因寒氣造成結塊，腹大且堅滿，痛楚之極(類似臨床上的癌性腸梗阻)，此時可用木香通氣散；如有左肋下痞滿，自覺憋氣呼吸困難，腫塊有形，但不妨飲食(類似臨床上的上腔靜脈綜合征)，宜用推氣湯；如有痞積氣塊，口內生瘡(類似癌性口腔潰瘍)，宜用化痞膏；如有心下堅滿大如盤，由于水飲所作(類似癌性心包積液)，適宜用枳術湯；如有腹中腫塊，致成鼓脹，宜用烏牛尿膏；如脅下腫塊堅硬如石始終不愈(類似肝癌)，宜使用大黃散；如有腹?jié)M癖堅如石，積年不損(類似腹膜轉移)，宜給予楊枝酒；如遇到患者小腹有硬塊如卵大小，伴有冷痛無法忍受，其位置上下游走不固定(類似盆腔腫物局部壓迫癥狀)，可給予茴香丸；如長期患有咳吐涎沫，后面形成腫瘤的情況(類似肺癌)，適合予青黛丸；如腹中有腫塊如石，且突然出現刺痛，疼痛劇烈日夜啼哭，這樣的患者預后差百日必死(類似腹部腫瘤晚期)，需予牛膝酒可緩解癥狀；如因飲食不當發(fā)成腫塊，造成心腹陣發(fā)性疼痛，自覺咽喉間若有蟲爬行(類似胰腺癌)，宜使用香澤油；如老人、小兒腹部或脅部有癖塊，往來疼痛(類似不全性腸梗阻)，宜給予星附丸。以上種種情況，需要逐一進行詳細審辨。

在專病論治中，沈氏治療婦人帶下絕產，腹中有癥瘕者，用木香硇砂丸頗有效驗。其中記載有萬病紫菀丸，沈氏用此方通治積聚，癥瘕痃癖，黃疸鼓脹，方內主要含有扶正解毒祛瘀藥物，與現代中藥臨床效驗制劑證治思路有相通之處。沈氏治療肺癌認為其基本病機為肺氣虛合并痰熱壅結，須給予降氣清熱、開痰散結之品，并記載有其臨床經驗方息賁丸，此外沈氏還匯總了前人關于腫瘤的外治法，包括外貼法(可用三圣膏、琥珀膏、貼痞膏外敷消散腫瘤)、握藥宣積法(對于腫瘤服藥困難者采用握藥的方法能使積聚散去)、痞塊導引法(通過擺出特定體位進行虎視、回顧等相關動作達到去臟之積聚毒邪的作用)、運功(臍部外用藥物助其氣機運行，達到開郁調理升降的作用)、修養(yǎng)法(通過在特定時節(jié)通過自我呼吸調節(jié)、叩齒等方法輔助修養(yǎng)某一特定臟)、息積癥治(不可針灸，須配合導引服藥不能單純用藥)等，為后世醫(yī)家的腫瘤外治療法的創(chuàng)新和發(fā)展提供了重要學術基礎。

5 重視藥量炮制引經有法

沈氏在運用藥物時極重視中藥的引經和組藥配伍的藥性作用：如有因水飲痰涎積聚者，沈氏常用蒼術、白術(二術)、豬苓、茯苓(二苓)、法半夏，病重者加甘遂。如遇到肺部腫瘤，善于在基礎方中加用桔梗、三棱、天冬、青皮、陳皮、蔻仁各一錢，紫菀、川椒各半錢；對于消化道腫瘤，常加吳茱萸、黃芩、砂仁各二錢，澤瀉、茵陳各一錢，川椒五分。沈氏認為厚樸主治肝心肺積，川烏主治肝肺積，干姜主治肝心積，人參主治肝心脾肺積。在藥物的炮制上除堅持用地道藥材炮制外，部分藥物皆有其特殊炮制方法。如黃連取一兩五錢半以吳茱萸五錢同炒去吳茱萸半后，以益智仁五錢同炒去益智仁，以取其寒溫并用之效且增強歸經作用；用黃連一藥可清肝、脾、胃、腎三經之熱毒，蕩滌毒邪方式巧妙；萊菔子生熟并炒各兩半，行氣利水化食共奏一藥三用之功，可以吐風痰又可以下氣消食化痰；沈氏用巴豆常取霜使用五分消積且不峻烈，既達到治療效果又不致過于傷正，點到即止，用藥恰到好處。

6 總結

綜上所述，《雜病源流犀燭》在中醫(yī)對腫瘤認識領域有著豐富的學術內涵，為臨床許多針對性效驗治法提供了豐富的學術依據和堅實的基礎，沈氏有一些經典組方，其中消積聚、祛瘀血、化痰濁兼以扶正的觀點為后世醫(yī)家所吸收發(fā)展，并創(chuàng)新出許多療效突出的經驗處方，并從臨床試驗中得到了驗證[2]。其學術思想獨特，特別是對寒、痰、血、食病機的闡釋至今指導著臨床，許多后世醫(yī)家在此基礎上遣方用藥，甚至采用外治、針灸等療法提升了腫瘤的療效[3-6]，減輕了患者痛苦，提高了患者的生存質量，此外近年來靶向免疫治療不斷深入發(fā)展，對于中醫(yī)治療腫瘤的減毒增敏機制研究也正在開展中[7-9]，傳統中藥處方的優(yōu)勢得以進一步挖掘，其內在分子機制正不斷被發(fā)現，并進一步精細化中醫(yī)藥的治療靶點。