短瘤頸腹主動脈瘤腔內修復治療術的研究進展

薛明 夏林述鑫 金星

1威海市立醫院介入科，威海 264200；2山東大學第二醫院心血管外科，濟南 250021；3山東第一醫科大學附屬省立醫院血管外科，濟南 250021

腔內主動脈/動脈瘤修復術（endovascular aneurysm repair，EVAR）于1991 年由Parodi 等［1］首次提出，技術方法的核心是確保足夠的近端密封區，將內漏的風險降至最低，同時保證內臟血管的通暢性，迅速成為美國選擇性動脈瘤修復術的首選。短瘤頸腹主動脈瘤作為復雜腹主動脈瘤中的一種，其復雜性基于主動脈近腎端瘤頸特征、長徑、長度和角度，一度被認為是EVAR的禁區。30%～40%的患者被認為不適合常規腔內修復［2］。然而，腎旁或近腎動脈瘤約占腹主動脈瘤的20%［3］。隨著血管腔內技術及材料的不斷進步，各種應對復雜短瘤頸腹主動脈瘤的辦法被應用于臨床，并取得了較好的療效，包括定制開窗型支架腔內修復術（fenestrated endovascular aortic repair，F-EVAR）、分支型支架腔內修復術（branched endovascular aortic repair，B-EVAR）、煙囪支架腔內修復術（chimney endovascular aortic repair，CH-EVAR）/潛望鏡技術（periscope）以及夾層技術（Sandwich technique）等［4-6］，現將各項技術進展綜述如下。

開窗支架植入物

傳統EVAR 技術面對短瘤頸、腎旁和腎上腹主動脈瘤組成的復雜腹主動脈瘤具有其局限性［7］，難以重建動脈瘤累及腎和/或內臟動脈。為了解決這些問題，外科醫生開發了一系列針對性的血管內植入物和改進技術，其中最常見的是F-EVAR［8］，其特點為：術前預置覆膜支架的側支和/或孔，經側孔植入支架以保證內臟動脈血供充足的同時，減少患者的Ⅰa型內漏風險［9］。F-EVAR 主要有3 種類型：（1）成品定制分支和/或開窗的F-EVAR 內植入物；（2）基于術前掃描的3D 重建成像技術為患者定制的植入物；（3）非定制覆膜支架原位開窗移植物［18］。目前國外上市的定制開窗支架主要有Zenith Fenestration（ZFEN，美國Cook 公司）和Anaconda fenestration（AFEN，日本Terumo 公司）兩款［10］，Zenith優點是通過調節釋放的開窗支架的裝置，保證支架精準對位，并且植入后穩定性優于其他產品，抗壓性強，降低錯位率的同時保證通暢性［11］。與Zenith 開窗相比，AFEN 有其特點：（1）開窗主體結構設計更靈活，無金屬固體等結構開窗位置不受限，可適配更復雜的瘤頸；（2）開窗結構近端的控釋裝置可在主體支架釋放后調整近端支架位置［12］。

盡管F-EVAR 是一種公認安全有效的治療近腎和腎旁腹主動脈瘤的方法［13］。但由于個體化定制導致其等待時間長，限制了在緊急情況下的使用，甚至間接增加腹主動脈瘤破裂風險［14］。Cook Zenith p-Branch 是一種標準化開窗支架系統，該系統適用于50%～70%的近旁或腎旁腹主動脈瘤患者［15］。此外，覆膜支架原位開窗技術以其靈活性和時效性在臨床中被廣泛使用，并取得了不錯的結果［16］，但支架結構的遠期隨訪觀察不足，仍需慎重選擇?？偟膩碚f，ZFEN定制開窗支架周期時間長、價格昂貴、無法適應限期或急診手術；而非定制支架存在適應證和二次再干預率高的問題。

分支支架植入物

B-EVAR［17］是在支架主覆膜的基礎上衍生其他小型分支覆膜支架，支架與血管貼合性好，能夠延長錨定區，減小主動脈與靶血管之間的夾角以提高血液流暢率。較之F-EVAR，由于B-EVAR 具有分支結構，適用于瘤體較大的胸腹型主動脈瘤［18］。盡管目前國外已經開始應用商業化分支支架，如以Zenith t-Branch 支架、TAMBE［19］為代表的全外分支系統，以E-nside［20］為代表的全內嵌分支系統，但產品的長期效果還有待研究。而國產制造的混合分支支架如G-Branch［21］支架目前也還只在臨床試應用階段。這些成品分支設備的潛在優勢是容易獲得且操作程序時間較短。

分支支架可以保留關鍵內臟動脈的情況下治療較長的主動脈瘤樣病變。然而，長段血管的覆蓋理論上也增加了脊髓缺血的風險［22］。有研究發現，與F-EVAR相比，短期內B-EVAR技術應用成功率更高，但24個月的中位隨訪病死率明顯升高［23］，這一結果類似于開放手術。F/B-EVAR重建內臟動脈分支是胸腹主動脈腔內修復技術發展主流；鑒于定制支架的長周期和非定制覆膜支架原位開窗的復雜性，如何解決器材的普適性、非定制性、技術可行性、安全與有效性是長期追求的目標。定向分支支架作為一項標準化支架的探索，短期數據滿意［24］，提供了另一種可選擇的治療方式。

“煙囪”技術

“煙囪”技術（CH-EVAR）應用在短瘤頸腹主動脈瘤中，可有效保證對內臟動脈和腎臟的血供。CH-EVAR 經上臂入路將覆膜支架置入一側腎動脈或雙側腎動脈［25］，支架由腎動脈遠端延伸至腎動脈外，然后釋放主動脈支架移植物，覆蓋腎動脈的起始處，后釋放“煙囪”支架使其近端略高于主體支架5 mm 左右，因此，在主移植物和主動脈壁之間形成了與主動脈支架移植物平行的管道（“煙囪”裝置），保護了流向腎動脈的血液?！盁焽琛敝Ъ茏鳛镋VAR 的改良技術，使其近端的錨定區被延長，目前主要用于修復解剖條件復雜或累及內臟動脈的腹主動脈瘤。精準規劃密閉區和確定主體支架植入物所覆蓋的分支血管區域至關重要。CH-EVAR 已被證明在治療具有挑戰性的短瘤頸動脈瘤方面是可行的，并獲得了良好的效果［26］。伯里克利中心報道中，回顧性分析了CH-EVAR 治療的517 例患者的898 枚煙囪移植物，平均隨訪17.1個月，初次通暢率為94.0%，二次通暢率為95.3%，患者總存活率為79.0%［27］。在41例的隨訪影像學檢查患者中，除2例患者外，其他患者均具有Ⅰa內漏型成像特征，此研究提出減少Ⅰa型內漏的建議：（1）鉚定區范圍不小于20 mm；（2）使用球囊充分擴張主體支架近端區域，將植入物更好的貼壁或附加近端植入主動脈延支（cuff）。

相比較F-EVAR 和B-EVAR，“煙囪”技術在以下情況中更具優勢：（1）緊急情況下無法立刻獲取到定制的開窗支架裝置，“煙囪”支架技術可作為治療短瘤頸腹主動脈瘤的應急措施；（2）患者高齡合并癥多，無法耐受開放手術。再介入和分支血管再通率、橋接支架的耐用性以及是否存在移位是F-EVAR/B-EVAR 所面臨的主要問題［28］。

“潛望鏡”或“倒置煙囪”技術

“潛望鏡”或“倒置煙囪”技術是將被覆蓋的支架放置在主動脈覆膜支架的遠心端邊緣下方，用來延長遠端封閉區，其方式類似于“煙囪”植入機制，血液逆向經平行覆膜支架主體的潛望鏡植入物向上供血，這有助于胸主動脈瘤或腹主動脈瘤遠端封閉區的擴展［29］。

然而，有研究表明，腹主動脈瘤（3.4%）或胸主動脈瘤（10.0%）接受“潛望鏡”植入患者的30 d病死率，高于報道的接 受標準EVAR（1.8%）或TEVAR（9.3%）的患 者 病死率［30-31］。這可能是由于手術過程的復雜性較大，但也可能反映了研究中的患者由于合并癥不適合進行開放式外科重建。除此外，目前“潛望鏡”技術治療復雜腹主動脈瘤的安全性、有效性的相關報道有限，有待進一步研究。

夾層技術

夾層技術最早是由Lobato［32］提出，該技術包括常規支架植入物和煙囪分支的組合，它包括在已經釋放完畢的第1 個支架植入物內再次銜接1 個或多個支架植入物，解決了胸腹主動脈瘤中的煙囪支架過短問題，以及涉及內臟動脈的長段主動脈夾層?；谶@一概念，研究者將“煙囪移植”和“三明治”這兩種技術結合起來，形成了“平行移植三明治技術”［33］。盡管目前有關夾層技術的研究結果是有利的，但由于該技術相對復雜，不利于急癥開展，且關于適應證、移植物長期穩定性、遠期隨訪結果缺少數據研究［34］。在較大的動脈瘤中，支架植入物受心動周期和呼吸運動的影響，在動脈瘤中“自由漂浮”，遠期穩定性有待進一步研究［35］。

血管內動脈瘤封堵術（EVAS）

除了前面介紹的EVAR 外，EVAS 是在EVER 基礎上，支架覆膜外壁有2 個球囊，球囊內填充一種基于聚乙二醇（PEG）的生物兼容和生物穩定的溶液，旨在通過密封整個動脈瘤囊治療腹主動脈瘤［36］。此外，在近端鉚定區不理想的情況下，可以將EVAS 與“煙囪”支架技術相結合，即達到所謂的CH-EVAS 裝置程序。Berg 等［37］表明，與EVAR 相比，EVAS可以減弱系統性的全身炎癥并減少心臟事件的發生，從而減少術后病死率。Zoethout 等［38］的相關研究也顯示，與傳統的EVAR相比，EVAS在遠期3年生存率較高。目前該技術仍處于臨床試驗階段，該技術可減少復雜動脈瘤腔內治療后內漏，有利于提高遠期療效，值得關注。

展 望

盡管目前誕生了很多新技術，多種技術聯合使用成為當下一大趨勢。針對短瘤頸腹主動脈瘤目前還沒有一個相對明確、完善的修復方案，數據基本都是來自術后短期、中期，缺乏長期數據。因此，還需科研及臨床工作人員的繼續努力，進一步追蹤術后長期的動脈瘤修復情況、各支架植入物形變和血管的動態變化、術后并發癥等情況，更好地為治療復雜腹主動脈瘤提供更多有價值的信息。

作者貢獻聲明薛明：文章撰寫；夏林述鑫：查閱文獻；金星：文章指導