從絡脈與微循環聯系探討原發性高血壓※

閆思琪 馮利民

(1.天津中醫藥大學2019級碩士研究生，天津 300193；2.天津中醫藥大學第二附屬醫院中醫經典科，天津 300250)

原發性高血壓是臨床上常見的心血管系統疾病，其病程漫長，損傷器官多，亦可引起多種并發癥。近年來，隨著現代人們生活習慣的改變，原發性高血壓的發病率逐年上升，發病人群逐漸年輕化。目前尚無原發性高血壓的根治辦法，而控制血壓的藥物多需長期甚至終身服用。中醫在原發性高血壓的治療中具有明顯優勢，本著緩慢、平穩降壓的原則，辨證論治，并根據不同人證型、體質的不同，調整用藥，調節人體氣血陰陽的平衡，以達到降壓的目的。中醫學認為，絡脈是氣血運行的通道，其分布廣泛，近幾年的研究證實絡病與心腦血管疾病間具有密切聯系。故我們從絡脈與微循環的聯系來探討原發性高血壓，以期為臨床治療提供新的思路和方法。

1 絡脈學說概述

絡脈學說是中醫理論體系的重要組成部分，最早對絡脈進行論述的是《內經》。《靈樞·經脈》曰:“諸脈之浮而常見者，皆絡脈也?！敝赋鼋j脈的位置偏浮，接近體表?！鹅`樞·脈度》中提到：“經脈為里，支而橫者為絡，絡之別者為孫?！闭J為絡脈的特點是“支而橫者”，由經脈分支而出，經脈為里，絡脈走表，共同構成經絡，這也是狹義絡脈的主要內容。而絡脈學說中的絡脈多是指廣義的絡脈，不僅包括經脈的分支部分，還有血脈分支的含義[1]。《內經》中就提到了浮絡、孫絡、陰絡、陽絡、血絡等概念，并闡述了絡脈的循行、生理功能和病變特點等，為絡脈學說的形成奠定了基礎。后經歷代醫家的完善和補充，絡脈學說已趨于完善，現普遍認為絡脈是氣血津液運行的通路，也是營衛交匯氣化的場所[2]，具有運輸氣血、互滲津血和溝通內外的作用，絡脈分布廣泛，外達四肢百骸、皮膚肌腠，內通臟腑，縱橫交錯，以加強機體的內外聯系。

2 絡脈與微循環

中醫學中“絡”的結構和功能都與現代解剖學中“微循環”的概念有諸多相似之處?！鹅`樞·衛氣失?！吩唬骸把獨庵?，輸于諸絡?！敝赋鼋j脈是運行氣血的通路，絡脈分支繁多，遍布周身，形成了立體網狀結構，氣血借由絡脈達于全身。絡脈中的氣血既能由臟腑流向皮膚四肢，也可由皮膚四肢向內，從而周流全身，是雙向運動，這與現代醫學中血液通過動脈、靜脈及微血管流經全身有相似之處?！端貑枴庋ㄕ摗分姓f道：“孫絡三百六十五穴會，亦以應一歲……以溢奇邪，以通營衛?！敝赋鰧O絡可通營衛，中焦水谷之氣化生營衛，其中營氣可濡養周身，衛氣具有防御、溫煦、調節的作用，營衛二氣通過絡脈布散全身，同時營衛亦可互相化生，其化生場所就在絡脈，二氣通過化生互相調節，維持平衡?！鹅`樞·癰疽》中還指出：“中焦出氣如露，上注溪谷，而滲孫脈，津液和調，變化而赤為血。”《靈樞·血絡論》中提到：“新飲而液滲于絡?！标U述了津液在孫絡中“變化而赤”成為血液的過程。這與微循環中的物質交換、血液體液相互轉化亦不謀而合。

楊正飛等[3]認為，絡脈運行氣血從而濡養周身的作用，與微循環運輸血液并將氧和營養物質送達全身的作用相似，絡脈中營衛交匯、氣血津液互相轉化，也與微循環中物質交換、血液體液互相轉化有相似之處?，F代醫學通過比較絡脈與微血管結構功能的相似性，提出了以血管系統為主導，融合了中醫絡脈理論的“脈絡-血管系統病”概念，并基于此理論提出了多種臟腑血管系統疾病的共同治法，即“孫絡-微血管”保護[4]。既往有研究證實，孫絡絀急與微血管痙攣、孫絡失疏與微血管缺血存在關聯[5-6]。也有研究表明，肺纖維化、冠心病及腦梗死后遺癥具有相同的病理變化，即微血管病變，并從中醫“絡損”理論嘗試理解，治以通絡行氣，異病同治，取得了較好的療效[7]，同時也證實了絡脈與微循環的聯系。

絡病的病機和治則也與微血管病變有相通之處。絡以通為用，絡病多有瘀滯，微血管病變、內皮細胞損傷、血管壁變性、血流動力學的改變也多會導滯血液流動受阻，治療多用擴張血管、改變血黏度等。張伯禮院士認為，微循環障礙的病理實質是“久病入絡”[8]?，F代研究也表明，導致原發性高血壓的主要因素是外周循環阻力增加，而外周阻力多是由小動脈提供[9]。絡脈與微循環之間的相似之處可為多方面、多角度理解絡病的病因病機提供一些思路，也為中西醫結合治療絡病帶來便利。然而又不可將絡脈單純的等同于微循環，絡脈除運行氣血即類似微循環之調節血量、控制血壓的功用外，還涉及神經、內分泌等系統的功能，通過調節營衛轉化，氣血津液化生，維持人體平衡，有著調節神經遞質和細胞代謝等作用，是調節人體內電解質等物質的平衡、維持人體正常生理活動的重要結構，并且微循環病變具有微觀性，定位準確，而絡脈作為中醫理論體系的一部分，其整體性是不可忽視的。

3 原發性高血壓的絡病理論

3.1 原發性高血壓的病因病機 原發性高血壓的發病機制主要涉及神經、腎臟、激素、血管幾種，導致血管發生結構性變化，引起外周血管阻力增加所致[10]。神經遞質濃度和活性異常，使交感神經興奮，從而增加血液中兒茶酚胺的濃度，小動脈收縮增強而使血壓升高[11]。情緒緊張、過度勞累等均可導致交感神經興奮，使血管收縮，這與中醫學認為的七情過極和過勞等因素容易導致絡脈拘急有相似之處。多種原因導致的腎臟功能異常而出現的水鈉潴留，可使循環血量增加，心臟射血負擔加重，外周血管阻力增加，從而導致血壓升高。腎素-血管緊張素-醛固酮系統的激活，血管緊張素Ⅱ導致血管收縮，同時還可刺激醛固酮的分泌，也可促使水鈉潴留，最終引起血壓升高[12]。中醫學認為，腎主水，腎的功能異常，氣機升降失調，會導致水液代謝出現問題，水濕泛溢，阻于肌膚則出現水腫，阻于脈絡則使脈中氣血運行不暢，絡脈阻滯，營衛失和，而出現眩暈等一系列癥狀。胰島素抵抗繼發高胰島素血癥,也可通過增加外周和腎血管阻力，損害血管內皮，引起血壓升高[13-14]。肥胖是造成胰島素抵抗的主要原因，“肥人多濕”，嗜食肥甘厚味，形體肥胖者更易化生痰濕，絡脈結構細小，易積成型，使痰濕易阻于絡中，影響氣血運行。此外，多種血管病變使外周動脈粥樣硬化，血管壁彈性降低，也會使血管內的壓力相對增加。同時血壓升高，血液沖擊血管內膜，使動脈內膜損傷、管壁增厚、管腔變細，更易于發生膽固醇、脂質等物質沉積，導致動脈粥樣硬化的發生和發展[15]。這與絡脈損傷，多種病理產物瘀積絡中，致使絡脈失和，絡中氣血運行不暢不謀而合，同時氣血運行不暢也會進一步加重病理產物的生成，損傷絡脈。

原發性高血壓的發病原因多不明確，原因不明的患者約占發病人數的95%。高金釵等[16]認為，原發性高血壓與血糖、血脂、尿酸、同型半胱氨酸的升高密切相關。另有研究發現，不良的生活習慣，如高鹽、高脂飲食、吸煙、飲酒等都會增加高血壓的發病概率，睡眠不足和缺乏運動的人群中，高血壓的發病率明顯高于平均值[17]。此外，寒冷也可能造成血壓的變化。原發性高血壓患者冬季的血壓水平明顯要比夏季高，發生這一現象的原因主要是內皮功能因為血漿纖維濃度的增加而受到影響，所以引起了血壓的升高[18]。

3.2 絡病的病因病機 絡病是以絡脈的功能及結構失常為主的一類疾病，絡脈貫通內外，運行氣血，同時也為病邪由外入里傳變提供了通路，其分布廣泛，結構細小，其運輸氣血、貫通營衛的生理功能決定了絡脈為病具有易滯易瘀、易入難出、易積成形的特點[19]。《靈樞·衛氣失常》曰：“血氣之輸，輸于諸絡，氣血留居，則盛而起。”認為絡脈細小，氣血在其中運行緩慢，故氣血運行不暢，絡脈阻滯是絡脈為病的基本病因病機。吳鞠通認為，“初病在絡”者多是邪實為患，“久病入絡”者多為虛實夾雜，邪客絡中，其邪實多為熱、瘀、寒、痰、毒、氣滯及損傷等，虛證多為氣血陰陽不足[20]。葉天士在《臨證指南醫案》中指出：“經主氣，初病在氣，在氣亦在經，病久入血分，入血即入絡?！敝赋隽私j與血分的關系，認為久病入血分即是“久病入絡”。吳以嶺[21]認為，外感六淫、七情內傷、久病痰瘀阻絡以及外傷均可損傷絡脈而導致絡病的發生，絡病的主要病理變化有絡氣郁滯、絡脈瘀阻、絡脈絀急、絡脈瘀塞、絡息成積、絡脈損傷和絡虛不榮等。

綜上，導致絡病的病因主要有外感六淫、七情內傷、痰瘀阻滯、損傷和氣血不足，其病變以氣為本，主要在血，由功能病變逐漸發展為器質病變，以絡脈阻滯為主要病因病機，以氣血運行不暢為主要表現。初病多由外感六淫、七情內傷而使絡脈拘急，或絡中氣滯。六淫當中又屬寒邪、火邪最易損傷脈絡。寒性收引，寒邪客于絡脈易使絡脈拘急攣縮，出現疼痛等癥狀?！端貑枴づe痛論》即指出：“寒氣客于脈外則脈寒，脈寒則縮蜷，縮蜷則脈絀急，絀急則外應小絡，故卒然而痛?！辈⑶医j脈細小，拘急攣縮使氣血運行的通道變窄，氣血運行不暢而凝滯，凝滯日久則會進一步堵塞絡脈，更加重氣血運行不暢?；鹦叭虢j，易與血搏，血熱妄行，易出血而損傷血絡，或侵入臟腑之絡。吳鞠通多次在《溫病條辨》中提及邪熱搏結臟絡、腑絡，如熱搏肺絡、熱搏膽絡等，通過絡脈影響臟腑，而使臟腑氣機失調，氣機壅滯絡脈，影響氣血運行。七情過極皆會影響氣機，絡脈主持營衛氣血的循環運行仰仗于氣的推動作用，氣的升降出入失常，絡脈中氣機郁滯，營衛氣血運行障礙，不能發揮其作用，使機體臟腑功能失調，而更加重氣機失常，久則化生瘀血、痰濁等實質病理產物，這也是絡病由功能性病變發展為器質性病變的過程。除此之外，多種損傷如金刃跌撲等均可傷及絡脈，絡脈損傷，經氣流通受阻，甚則傷斷不通，使營衛氣血不能運行，影響其充養調節的作用。“久病入絡”者多為虛實夾雜，因“久病必虛”“久病必瘀”，此“虛”和“瘀”多同時存在，久病之人，臟腑氣機功能失調，氣血失和，易造成血瘀、痰濁等病理產物瘀積，堵塞甚至閉阻絡脈，氣血運行受阻，臟腑肢體失于濡養，功能進一步失調，氣的推動無力，化血乏源，加重病理產物堆積，造成惡性循環。

3.3 絡病與原發性高血壓相關性 絡病的基本病機是絡脈阻滯，原發性高血壓的常見發病機制是血管收縮變窄、外周血管阻力增加，二者有著高度的相似性。徐宗佩等[22]通過對比研究證實了“久病入絡”出現的血瘀證與微循環障礙具有相關性，而微循環障礙是高血壓發生的重要環節。常成成等[23]提出在治療高血壓日久，微循環障礙導致的局部組織損傷，心、腦、腎等微循環缺血時，注重使用中醫療法保護“孫絡-微血管”，并取得了一定的療效。熊維寧等[24]認為，高血壓微血管病變的本質是組織損傷后的“瘢痕化”修復，阻礙了血液運行和物質交換，類似于多種內外因素導致的絡損，病理產物瘀積絡中，使氣血運行障礙，營衛氣化失常。

結合絡脈與微循環的相關性，可以說絡病在一定程度上涵蓋了現代醫學神經內分泌免疫調節功能異常，導致其自適應、自調節、自穩態異常，與現代醫學之血管內皮功能障礙相類似?，F代醫學認為導致血壓升高的血流動力學改變，血糖、血脂等異常，類似于中醫學所說的臟腑功能失調，痰濁、瘀血等病理產物生成，加上氣的推動無力，則血行不暢，絡脈中營衛氣血津液的貫通受阻，原發性高血壓后期出現的動脈粥樣硬化和動脈粥樣斑塊形成，更是與絡脈瘀阻日久，絡息成積密切相關。因此，從絡脈論治原發性高血壓無論從理論還是臨床角度，都具有一定可靠的依據。

4 通絡法治療原發性高血壓

絡病的治療應遵循“以通為用”的原則?！端貑枴ふ{經論》提出：“病在血，調之絡?！苯j病的治療首辨虛實，虛者多為氣虛、血虛，治療以補氣血為主，通絡為輔；實者多是瘀血、痰濁等阻滯絡中，治療當化瘀、祛痰、通絡等，同時扶正固本，調理肝脾腎。葉天士《臨證指南醫案》中有言，“大凡絡虛，通補最宜”，提出了“通補”的治療原則，蘊補于通，通補兼施，宜選用補而能行的補益藥，如黃芪、黨參、山藥、白術、太子參等以益氣，當歸、熟地黃、川芎、雞血藤等以補血，不宜用過于滋膩呆滯的藥物，補血同時注重行血，益氣同時兼顧行氣，配合使用的通絡藥不可過于迅猛，氣血本虛，若強力通導，容易進一步損耗氣血?！夺t學真傳》云：“調氣以和血，調血以和氣，通也……虛者助之使通，寒者溫之使通，無非通之之法也。”說明了此“通法”的使用并非是單一，而是因勢利導，調暢氣機，通行血脈。王金秀等[25]通過對臨床病例的追蹤觀察發現，通脈湯可有效降低心力衰竭患者腎素、血管緊張素和醛固酮水平，可調節血壓恢復穩態，且具有長期的療效。楊丹丹等[26]認為，酸甘藥可以緩解絡脈絀急。高彥彬教授臨床中常用生地黃、山茱萸、天花粉、當歸等培補肝腎，化瘀通絡，治療糖尿病微血管病變取得了良好的療效[27]。

臨床中治療絡病所用之藥大體上可分為三類，辛味藥、藤類藥和蟲類藥。葉天士提出“絡以辛為泄”“辛香可入絡通血”等，認為應用辛香之品可疏通經絡，血瘀是絡病最常見的病變，辛香類藥物能散、能行，善于活血化瘀，辛香走竄，透邪外達，通行血脈，如當歸、川芎、郁金、姜黃、乳香、沒藥等。同時應注意辛味藥有發表和通絡的功效，發表宜輕煎，入絡宜久煎。張蓓琳等[28]通過動物實驗發現川芎具有抑制小動脈血管內皮細胞增殖，改善基底動脈血管重構的功效，對于高血壓造成的血管重構有抑制及改善作用?！侗静荼阕x》有云：“凡藤類之屬，皆可通經入絡”。中醫講求天人合一，善用取類比象，藤類善于攀援纏繞，縱橫交錯，與絡脈的形態結構相似，如海風藤、首烏藤、絡石藤、雞血藤等，對于久病入絡者，可用此類藥物通絡散結，且藤類藥物善走四肢，通頭目，對于高血壓出現頭暈脹痛、四肢麻木無力者有較好的功效。古人擅用以形補形的方式治療疾病，蟲類善爬走，無孔不入，具有善通行的特點，而絡脈以通為用，正適合用蟲類藥治療絡病。張仲景創立大黃蟲丸、鱉甲煎丸等，并在《傷寒論》中首次提出蟲類藥物具有破瘀消堅、散結化瘀的作用，可用于治療絡脈不通。吳鞠通《溫病條辨》也有云：“以食血之蟲，飛者走絡中氣分，走者走絡中血分，可謂無微不入，無堅不破?！毕x類藥善于走竄，且血肉有情之品多藥力峻猛，對于高血壓日久，絡中痰瘀凝結的患者，功效較為顯著，可破血通經，蕩滌絡中痰濁和瘀血，使氣血流通，營衛功能恢復?，F代醫家仝小林就善用水蛭治療微循環障礙，認為水蛭啖血，善治血癥，其攻竄之力強，可用于久病入絡，痰瘀痼結難解[29]?，F代藥理研究發現，地龍能調節心臟血管功能，有效減少心律失常發作頻次，且穩定血管內皮，從而控制異常血壓[30]。此外還應注重辨證論治，外感六淫入絡者當辨標本虛實，通絡與祛邪并重，七情內傷者注重疏肝解郁，且辨郁之輕重，有無化火，痰瘀阻滯者當活血化瘀，佐以補脾理氣，氣血虧虛者當調補氣血，養陰和營，不可一味疏通而使正氣耗傷。

5 總結與展望

隨著對絡病研究的不斷加深，關于絡脈學說與原發性高血壓的相關性研究也日益增多，從絡病入手研究原發性高血壓的發病機制和治療，為原發性高血壓的臨床治療提供了更多的思路。當在辨病辨證的基礎上，遵循整體性原則，在去除病理產物的同時注重調補氣血及臟腑功能，使氣機升降正常，陰陽相和，則血壓自然和緩而降。