股骨遠端開放楔形截骨術治療青少年創傷性膝外翻畸形13例

郭成，朱勛兵，韓俊柱，袁伶俐，張仲傳

蚌埠醫學院第二附屬醫院骨科，安徽蚌埠 233000

膝關節附近的損傷可導致患者內外側骺板出現生長不對稱，出現膝外翻畸形。創傷性膝外翻畸形是膝關節附近創傷骨折后所致，最常見的膝關節附近創傷性骨折為股骨側骨折，股骨側骨折主要包括股骨遠端干骺端骨折和骨骺骨折。膝外翻畸形患者的下肢力線外移，外側間隙負荷過大會加劇膝關節退行性改變，促進骨性關節炎的發生發展［2-3］。因此，膝外翻畸形患者應及時糾正異常的下肢力線，盡可能避免膝關節骨性關節炎的發生。股骨遠端內翻截骨術 （ distal femoral varus osteotomy，DFVO）目前臨床常用的膝外翻畸形手術治療方法，通過截骨方式盡可能使患者異常的下肢力線恢復正常，術式包括股骨遠端內側閉合楔形截骨術（medial closing wedge distal femoral osteotomy，MCWDFO）和股骨遠端外側開放楔形截骨術（lateral opening wedge distal femoral osteotomy，LOWDFO）［4-5］。股骨遠端內側閉合楔形截骨術能矯正角度較大的膝外翻畸形，截骨端延遲愈合及不愈合的發生率較低，但手術過程比較復雜，創傷較大，血管損傷風險較高，更適用于骨性關節炎程度較重、年齡較大的膝外翻畸形患者。股骨遠端外側開放楔形截骨術適用于膝關節骨性關節炎程度較輕的患者，手術過程相對簡單，治療效果較好，創傷較小，可有效延緩骨性關節炎的發生發展，臨床應用范圍越來越廣［6-7］。目前國內關于股骨遠端外側開放楔形截骨術治療青少年創傷性膝外翻的研究報道較少。我們采用股骨遠端外側開放楔形截骨術治療了13例青少年創傷性膝外翻，效果較好，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年6月—2021年3月在蚌埠醫學院第二附屬醫院收治的膝外翻畸形患者13例。納入標準：①因陳舊性股骨遠端骨折后出現的膝外翻畸形，并確定為股骨遠端導致的膝外翻畸形；②患者年齡14～18歲；③膝關節屈曲＞90°，屈曲畸形＜10°；排除標準：①生理性膝外翻；②膝關節感染性關節炎病史；③膝關節骨性關節炎程度較重者。13例患者中男 8例、女5例，年齡（15.85 ±1.21）歲；患側為左膝9例，右膝4例；曾股骨遠端骨骺骨折6例、干骺端骨折7例；按Stevens膝關節分區法，9例患者下肢機械軸從 + 2區通過；4例從 + 3區通過；其中2例患者曾行股骨遠端骨骺阻滯術，支具/石膏固定術保守治療3例。

1.2 股骨遠端外側開放楔形截骨術操作方法 13例患者均行股骨遠端外側開放楔形截骨術。術前行雙下肢全長負重X線檢查，測量患者患側下肢力線，測算截骨位置及膝外翻矯正度數等［6］。患者全身麻醉后于股骨遠端外側行8～10 cm縱行切口，切開皮膚、筋膜后鈍性分離股中間及股外側肌間隙，于骨骺線近端3～4 cm處用2.5 mm克氏針鉆向內側髁，沿克氏針方向垂直于骨皮質切開骨質至對側，靠近內側皮質時改用鋒利骨刀，保留內側骨皮質約1cm，用撐開器根據術前規劃緩慢撐開截骨端，避免骨折擴展，用力線桿測量患者下肢力線至恢復至正常，2支2.5mm克氏針臨時交叉固定維持下肢力線穩定，用長度合適的股骨外側解剖板次固定遠近端鎖定釘，使用C臂機透視截骨端正側位，檢查股骨外側截骨面位置，鋼板及螺釘位置、長度是否合適，取適量同種異體骨植入撐開截骨端間隙中，在手術結束前需檢查髂脛束緊張程度，若髂脛束張力過高需行“Z”字延長松解髂脛束，避免髂脛束張力過高。術后早期患者可拄拐進行患肢不負重行走鍛煉，術后3個月X線復查顯示截骨處骨性愈合后，患肢可完全負重行走鍛煉，術后6～12個月行內固定裝置取出術。

1.3 觀察指標及方法 對患者進行隨訪，觀察并記錄患者術前及術后6個月時股脛角、股骨遠端機械軸外側角、膝關節Stevens分區［8］、雙下肢長度差、膝關節活動度及膝關節特殊外科醫院（HSS）評分，評價患者手術效果。術后12個月觀察評價患者骨折愈合情況，測算骨折愈合率。觀察并記錄患者術后感染、截骨端骨折延遲愈合或不愈合、關節內骨折、截骨部位遠端皮質骨折、矯形角度丟失、內固定失敗、髂脛束出現刺激癥狀等不良事件發生情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS 18.0統計軟件進行數據處理。P-P圖檢驗數據的正態性，正態分布計量資料以-表示，手術前后數據比較采用配對樣本t檢驗；計數資料用%表示。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

13例患者術前、術后6個月股脛角分別為162.69° ± 2.66°、171.62° ± 1.19°（t=-15.61，P＜0.05）；術前、術后6個月股骨遠端機械軸外側角分別為 72.85° ± 2.88°、81.85° ± 1.52°（t=-13.63，P＜0.05）；術前、術后6個月膝關節活動度范圍分別 為 115.38° ± 3.80°、115.00° ± 4.08°（t=0.56，P＞0.05）。

13例患者術前、術后6個月HSS評分分別為（74.46 ± 5.25）、（85.38 ± 2.10）分（t=-13.63，P＜0.05）；術前、術后6個月雙下肢長度差值分別為（2.94 ± 0.26）、（2.09 ± 0.33）cm（t=15.86，P＜0.05）。術后13例患者下肢機械軸均位于 ± 1區。

13例患者均獲18個月以上的隨訪，平均隨訪時間21.4個月。13例患者骨折愈合率100%。13例患者中切口延遲愈合1例、鋼板刺激髂脛束1例（骨折愈合內固定取出后癥狀消失），不良事件發生率15.4%（2/13）。

3 討論

青少年創傷性膝外翻畸形若不及時進行治療矯正，不僅在外觀和心理上會對患者造成影響，不正確的下肢力線更會加速膝關節的退行性改變，膝關節骨性關節炎的發生時間也會大大提前，因此，及時矯正青少年膝外翻畸形，恢復正常的下肢力線軸是十分必要的。

治療青少年膝外翻畸形的常見手術方式有半骺阻滯術以及截骨矯形術，對于仍處在生長發育期階段的兒童和青少年，其生長發育潛力較大，可以采用半骺阻滯術矯正，但是但對于骨骺已閉合或生長空間小于一年的青少年，半骺阻滯手術往往效果較差，一般需要行截骨術來矯正外翻畸形［9］。本研究中2例患者曾行骨骺阻滯術，考慮其生長發育空間較小，故其治療效果較差，建議后續行截骨矯形手術治療。

對于股骨遠端原因造成的膝外翻，DFVO是其重要的治療方式，它既可以治療先天性膝外翻畸形，同樣也適用于治療創傷后畸形，其手術方式包括股骨遠端內側閉合楔形截骨術和股骨遠端外側開放楔形截骨術，也是臨床學者比較推崇的治療方式［10］。HEALY等［10］對23例進行了股骨遠端內翻截骨患者術后隨訪4年，并進行了評估。術前平均脛股角為外翻18°，矯正后為外翻平均僅為2°。根據膝關節HSS評分，23個膝關節中有19個（83%）被評為良、優。15例對患有骨關節炎的膝關節進行了截骨手術，14例（93%）均為良好或極好。本研究中所有患者HSS膝關節評分均較術前有明顯提高。KIM等［5］研究發現：兩種截骨術式在生存率、臨床治療效果、以及放射學結果并沒有顯著差異，具有良好的治療效果。DFVO經典適應證主要有：膝關節外翻畸形＞5°；單側間室輕度至中度骨關節炎；外側髁狀軟骨病變；外側隔間的半月板缺失；患者對活動量具有較高的要求；年輕或者中年患者。股骨遠端內側閉合楔形截骨術與股骨遠端外側開放楔形截骨術盡管都是股骨遠端截骨，但其適用人群及術式優缺點仍有區別［11］。

一般而言，與股骨遠端內側閉合楔形截骨術相比，股骨遠端外側開放楔形截骨術的術后負重訓練往往延遲了2～4周，因為股骨遠端外側開放楔形截骨術撐開的間隙后往往需要植骨，若患肢過早負重，那么對側發生鉸鏈骨折的可能性也比較高，甚至會導致截骨部位塌陷，而股骨遠端內側閉合楔形截骨術對截骨部位的愈合更快，恢復時間更短，對側鉸鏈骨折的風險更低［12］。［13］但是股骨遠端內側閉合楔形截骨術在技術上比股骨遠端外側開放楔形截骨術更困難，股骨遠端內側閉合楔形截骨術對外科醫生的術前計劃以及術中截骨的準確性要求較高，手術操作也比較復雜，往往需要多次截骨，其內側手術入路暴露時較危險，造成血管損傷的風險也較高，而LOWDFO的外側入路暴露時比較安全，截骨次數少，骨丟失量也比較少［14］。股骨遠端外側開放楔形截骨術相對于股骨遠端內側閉合楔形截骨術更適用于青年人，可有效預防早期骨性關節炎的發生，而股骨遠端內側閉合楔形截骨術一般適用于年齡偏大、骨性關節炎程度比較嚴重的患者。股骨遠端內側閉合楔形截骨術往往對患肢高度影響較大，會縮短下肢的長度，往往以治療程度較重的膝關節骨性關節炎為目的，而選用股骨遠端外側開放楔形截骨術不僅可避免肢體發生短縮，還可以恢復患肢高度，達到矯正肢體不等長的效果，其治療目的往往是為了延緩膝關節骨性關節炎的發生。青少年創傷性膝外翻畸形的患者由于年齡較小，往往膝關節骨性關節炎程度較輕或未發生，但常伴隨著雙下肢不等長的問題，恢復患肢高度對年輕患者來說意義重大。本研究納入患者的年齡（15.85 ± 1.21）歲，且尚未出現膝關節骨性關節炎，因此需以預防和延緩膝關節骨性關節炎的出現為主要目的，其患側肢體高度的恢復也十分重要，故采取股骨遠端外側開放楔形截骨術手術作為治療方式。本研究中，患者雙下肢長度差 值 由 術 前 的（2.94 ± 0.26）cm，縮短至術后（2.09 ± 0.33）cm，統計學差異明顯，下肢長度差值較術前有明顯改善，患側肢體長度平均延長（0.85 ±0.19）cm，雙下肢不等長問題得到明顯改善，體現了該術式治療效果較好。

選擇合適的固定裝置對股骨遠端外側開放楔形截骨術來說是至關重要的，因為截骨后其結構穩定性相對較弱，需要固定裝置來保證截骨端的穩定性，截骨端出現骨延遲愈合、骨不連等并發癥與固定裝置的選擇以及植骨材料有密切關系。目前股骨遠端外側開放楔形截骨術常采用TomoFix鋼板、Puddu鋼板、Ilizarov 環行架以及逆行髓內釘為固定裝置。JACOBI等［15］使用 TomoFix鋼板取得了較好的治療效果（73%），但是他們發現截骨端骨性愈合平均時間很長，出現了延遲愈合的高發率，有12/14例（86%）的患者出現了髂脛束摩擦刺激癥狀，需再次手術取出鋼板，盡管愈合時間較長，但卻取得不錯的治療效果。DEWILDE 等［16］采用 Puddu 鋼板作為LOWDFO的內固定裝置，在7年的隨訪中有82%患者取得了滿意的治療效果，僅有4例患者（22%）出現了髂脛束刺激癥狀，因為Puddu鋼板輪廓沒有TomoFix鋼板那么凸出，但鋼板往往需要精確的預彎塑形處理。不過并沒有臨床研究證明這兩種鋼板內固定系統哪一個臨床療效更好。Ilizarov 環行架技術創傷小，矯正畸形逐步進行，可降低腓總神經及血管損傷的風險，但由于是外固定系統，術后軟組織壓迫、釘道感染、關節攣縮等不良事件均可能發生，對患者術后生活也會造成一定困擾和不便，對患者家屬醫從性也要求較高［7］。逆行髓內釘為內固定的相關研究較少，KOVAL等［17］從生物力學角度分析得出：鋼板系統提供了比逆行髓內釘更好的抗彎曲、軸向載荷和扭轉的能力。部分學者［18］認為鎖定鋼板固定相比于逆行髓內釘，會獲得更快速的骨愈合及更低的骨不連的可能，盡管逆行髓內釘在生物力學及放射學上不具有優勢，但在舒適度和康復上比鋼板組卻更勝一籌。

本次研究采用的是股骨遠端解剖鎖定板為內固定裝置，LOWDFO截骨撐開后，股骨遠端類似于創傷骨折，股骨遠端骨折往往以股骨遠端解剖鎖定板為首選固定方式，其穩定性更好，更符合人體骨骼解剖結構，對周圍組織影響也較小，其操作也相對簡單，無需對鋼板進行塑形處理，鋼板經肌肉間隙插入，創傷較小，利于截骨端的更快愈合。

由于股骨遠端外側開放楔形截骨術其截骨端延遲愈合及骨不連等并發癥較為常見，往往需在撐開間隙進行骨填充，其填充物物可以是自體髂骨或同種異體骨，或合成骨替代物等，但移植物的選擇仍存有爭議［5］。自體骨移植的會增加術中創傷和時間，以及可能會出現髂骨取骨后的并發癥等問題，且本次研究患者均為青少年，在盡可能保證骨折能取得良好愈合的情況下，降低患者術中的創傷，故選用同種異體骨作為填充物。

術后感染、截骨端骨折延遲愈合或不愈合、關節內骨折、截骨部位遠端皮質骨折、矯形角度丟失、內固定失敗、髂脛束出現刺激癥狀等是LOWDFO術后常見的并發癥。本研究中所有患者截骨端均愈合，出現了1例切口愈合不良以及1例髂脛束刺激癥狀，JACOBI等［15，19］報道了DFVO治療中存在較高比率的髂脛束摩擦刺激癥狀，由于股骨外側軟組織較內側薄弱，故股骨遠端外側開放楔形截骨術鋼板刺激的發生率更高。本研究髂脛束刺激癥狀發生率較低主要是術中進行了髂脛束松緊度的檢查，若張力過高則會進行松解，降低髂脛束的張力。

本研究中患者截骨端取得良好的愈合效果可能有以下幾個原因：①患者年齡較年輕，身體機能好，骨愈合能力強，年輕患者的截骨端周圍軟組織較年老患者強勁有力，同樣可以起到穩固作用；②術中了保留了完整的骨性合頁以及軟組織合頁，選擇了強力穩定的內固定裝置，為截骨端提高了良好的穩定性，術中盡量減少對骨膜的破壞，利于骨折愈合。盡管在本次研究中的平均膝關節評分在手術后有所改善，但與其他大多數研究相比［10，20］，這種改善可能并不顯著，主要是因為手術是在較年輕的健康患者中進行的（而不是在骨關節炎程度較重的患者中），我們手術的主要目的也是為了避免年輕的膝外翻患者過早出現了膝關節骨性關節炎。

本研究存在一定局限性，為系統回顧性研究，其樣本量較小，隨訪時間較短，未取得長期的治療效果評價；其次，未設置對照組，僅行術前術后匹配比較，存在一定局限性。

綜上，股骨遠端開放楔形截骨術治療創傷性膝外翻畸形效果較好，可明顯改善患者雙下肢不等長癥狀，糾正異常的下肢力線，并有助于膝關節功能的恢復，截骨端愈合良好且并發癥少。股骨遠端開放楔形截骨術是一種治療青少年創傷性膝外翻畸形的安全、有效方法，值得在臨床工作中得到推廣和使用。