民營醫院實施內部控制的相關思考

文/黃彩芬（無錫明慈心血管病醫院有限公司）

“健康中國2030”戰略背景下，受政策、市場及投資的共同作用，民營醫院呈現出上升發展態勢，醫院數量與規模占比逐年增高，診療服務比重增加，盈利能力提高，整體發展表現出了巨大的行業吸引力，產業的聚能化發展模式也逐步顯現。但是，有關數據顯示，2021年全年，民營醫院破產重組案件達100件；截至2022年7月，其案件數量達到46件，涉及醫院近30家，諸多民營醫院迎來生死存亡考驗。對其破產重組情況進行分析，發現大多民營醫院之所以發生欠債、資金鏈斷裂等問題，除了外部環境變化的影響外，本質上是因為經營不善，缺乏完善的內控體系。如何有效實施內控控制，成為當前民營醫院重點關注的話題。

一、民營醫院實施內部控制應遵循的原則

（一）全面性原則

全面性原則包含三個層次：一是全員參與，內部控制不是醫院財務部、審計部等職能部門的工作責任，而是需要決策治理層、管理層及全體職工的共同參與。其中，決策治理層負責統籌規劃內控體系的建設，指明內控工作的總體方向；管理層負責引導內控工作的落實，協調各部門、各科室及職工之間的關系；全體職工基于對自身內控責任的明確，通過完成內控目標來推進內控體系的完善。二是全流程控制，不僅是強調事后控制，還注重事前、事中控制。事前采取預防手段，預測可能存在的內控風險，并對潛在風險作出預警；事中根據風險點的重要程度依次采取有效應對措施；事后將風險損失控制到最低。三是全方位控制，內部控制涉及了財務、業務、資金、成本、人資等多個方面，需要針對不同內容采取相應的控制措施，以滿足醫院實際內控需要。

（二）制衡性原則

制衡性原則表現為治理結構、管理機構、權責劃分、業務流程等方面的相互制衡與相互監督，有利于醫院內部形成良好的控制氛圍，對推動內控體系的完善有重要推動作用。民營醫院遵循制衡性原則實施內部控制，需要保持治理結構的合理性，避免“一家獨大”，從而出現“內部人”控制現象，同時正確處理不同管理機構的權責分配問題，確保不相容崗位相分離，防止權責交叉或職能發揮受約束，并做好對業務流程的財務監督與審計監督，提高業務效率。

（三）重要性原則

重要性原則指的是突出內控重點，對重要領域進行專項監督。民營醫院內部控制涉及范圍較廣，全面控制每個項目的任一管理環節顯然還不能完全實現。所以，民營醫院需要遵循重要性原則實施內部控制，以保證內控成效。比如，在固定資產管理中，采購、核算、處置是違法違規行為多發領域，為維護資產安全完整，避免資產浪費，民營醫院可優化采購方案，對采購流程進行控制，并定期開展資產清查與核算工作，確定賬實的一致性，同時強調資產處置的嚴肅性，及時清理損毀、陳舊資產，做好計提折舊，從而實現對資產的有效控制。

二、民營醫院實施內部控制中存在的問題

（一）內控環境薄弱

1.缺乏明確內控認知

國家政策給予了社會辦醫大力支持，然而隨著醫療市場格局的轉變，不少民營醫院走入了絕境，不得不關門倒閉，缺乏明確內控認知就是主要原因之一。由于民營醫院具有盈利性質，一些領導對營銷的重視要遠遠高于內部控制，將管理重點放置于市場推廣和品牌形象的塑造上。在集權式管理模式下，醫院經營權、控制權均由部分領導把控，容易出現“內部人”控制情況，這是內控認知不足的明顯表現。而大多員工將內控定義為財務部門的工作職責，沒有把內控理念貫穿到日常工作的每個環節中，從而導致醫院內部未形成協同配合的內控局面，造成多種違規行為頻發[1]。

2.崗位職責劃分不合理

與公立醫院相比，民營醫院人資儲備相對不足。在此情況下，不少醫院為降低人資成本，實行“一人多崗”機制。這樣盡管能夠促進內部競爭，但并不利于內控工作的有序開展，往往無法顧及全面，而權責劃分不明、分工不清也會導致工作效率低下，出現越權操作或相互推諉等現象，容易催生舞弊問題，造成嚴重損失[2]。

（二）風險評估不到位

1.評估次數較少且深度不夠

目前來看，雖然有越來越多的民營醫院認識到了風險評估的重要性，但評估次數較少且深度不夠，并不能對內控工作的開展提供強有力的支持。例如，H醫院是一家綜合性的民營醫院，分東西兩院運營，引領周邊醫療市場發展，有骨科、內鏡消化科、神經內外科等多個地方龍頭科室。該醫院風險評估次數為一年一次，主要對象為經濟業務流程，采取定性分析方法對業務執行情況進行匯總性評估。由于評估次數較少、深度不夠，無法為內控工作的開展提供必要的數據支持。

2.未形成全流程風險評估體系

從現階段民營醫院內控情況來看，諸多醫院未形成全流程風險評估體系。例如，SY醫院是一家按二甲標準來建設的綜合性職能民營醫院，為廣大老年患者提供各項醫療、護理及康復服務。該醫院投資活動主要由院長把控，缺乏對投資風險的全流程評估，尤其是事前對投資風險及其回報的論證嚴重欠缺，事中依靠院長經管會議決定投資決策，存在明顯的投資風險評估不足問題。

（三）內部監督有待加強

1.過分強調事后監督

加強內部監督，有利于內控成效的提升。但是，目前多數民營醫院過分強調事后監督，導致監督作用無法體現。仍然以上述H醫院為例，該醫院對于合同管理與采購等業務的監督，主要通過審計來完成。但審計是事后監督，即使已經通過審計發現了當前內控中的風險問題，也無法及時彌補已發生的經濟損失。

2.監督力量不夠

內審部門在醫院中主要承擔審計監督職能。雖然不少民營醫院遵循國家相關制度規范制定了內審監督制度，但具體實踐中依舊“重業務、輕管理”，并未設置專門的內審機構，而是由財務部負責審計監督工作的落實，導致監督力量不夠。此外，也有部分民營醫院設置了內審部門，由于審計人員配備不足，再加上人員專業素質水平參差不齊，無法真正滿足內審工作要求，而審計人員也易受上級干預，從而造成審計監督職能難以充分發揮[3]。

（四）信息與溝通成效低

1.溝通體系不完善

保持信息溝通渠道暢通，對醫院及時發現、處理內控風險問題具有重要作用。但受溝通體系不完善的影響，民營醫院信息溝通成效普遍較低，具體表現為各部門間的信息滯后，每年全員會議較少，平時院部下達的指令或政策無法傳達至每位員工，已獲取的信息與實際情況差距較大，使管理人員無法結合信息對內控現狀進行準確判斷，降低內控工作質量[4]。

2.信息系統還有待健全

“智慧醫療”背景下，民營醫院面臨著數智化轉型的重大挑戰。信息化是數智化的基礎，多數民營醫院為推動自身數智化轉型，建立了多種信息管理系統。然而，從系統應用情況來看，系統建設還有待健全。如上述SY醫院已經建立了HIS系統，擁有財務核算系統、HPR系統等，但信息共享效率低下，往往需要在各系統中分別錄入數據，反而增加了內控工作難度。

三、民營醫院實施內部控制的有效策略

（一）優化內部環境

1.建立科學內控認知

科學的內控認知是民營醫院實施內控工作的重要思想基礎，因此民營醫院應當從上到下建立科學的內控認知。決策治理層不僅要關注市場的拓展，更要重視內控的建設與實施，將樹立、鞏固內控意識放在內控工作的首位，認識到內控對醫院長遠發展的推動作用，同時具備前瞻性眼光，做好醫院內控體系建設的統籌規劃，并提高風險敏感度，平衡好集權與授權間的關系，積極推動“三重一大”等制度的貫徹落實。管理層要充分發揮自身在內控中的“催化劑”作用，通過發放內控手冊、研讀內控相關政策文件、組織開展內控宣傳活動等方式，引領各部門、各科室、各職工相互協同配合，積極參與到醫院各項內控活動中。各職工要具備主人翁意識，明確自身的內控工作責任，認識到自身學習成長對醫院長遠發展的積極影響，主動配合管理層落實內控工作，并將內控理念貫穿到日常工作的每個環節中。

2.合理劃分崗位職責

“不相容崗位職責相分離”，是醫院劃分崗位職責的重要前提條件。民營醫院應以此為抓手，優化配置各科室、各部門的崗位職責，根據具體崗位需要確定工作權限，并深化各職工對自身權力及義務的了解。一旦出現內控問題，直接定位相關責任人，通過對問題的快速處理降低利益損失，避免損失的進一步擴大。為確保崗位責任的嚴格落實，民營醫院應推動日常工作檢查常態化，達到日常監管目的。此外，對于內控關鍵崗位，民營醫院應建立輪崗制度，由下一任輪換人員對上一任工作情況進行監督。值得一提的是，輪崗不能盲目，在此過程中需要充分考慮到輪崗人員的任職能力，倘若其能力與崗位不符，反而會適得其反。若醫院尚不具備輪崗條件，則可通過內外審計對關鍵崗位進行監督管控。

（二）加強風險評估

1.扎實評估基礎，強化評估深度

風險評估質量的提升建立在大量數據信息的基礎之上，只有充分掌握醫院實際情況，才能夠做到對關鍵風險點的定位、識別、評估與分析。民營醫院可采取檢查、詢問、問卷調查、數據分析、業務流程梳理分析等方式進行摸底。比如，檢查醫院組織架構、管理制度、業務流程是否具有合理性，檢查各項會計憑證是否準確且真實；與業務活動相關領導、責任人及崗位職工進行深入交流，詢問了解業務風險點；綜合分析醫院財報、資產臺賬及收支報表等數據信息，通過橫縱對比了解收支結構與資產配置使用情況，挖掘資金、資產中存在的風險點。

2.建立全流程風險評估體系

在不同的發展階段，民營醫院所面臨的風險迥然相異[5]。對于民營醫院而言，應當結合自身發展情況，從內控需求出發建立全流程風險評估體系，以實現對風險的有效預警與應對。以籌建期的民營醫院為例，籌建期間建設方通過分包控制建設成本，施工方作為承包方對工程施工負責，第三方監理對施工質量進行監控并監督工程驗收，其中就涉及單位信用風險、合同風險、轉包風險、以包代管風險等。在項目建設中進行風險評估，可將合同作為主線，事前審查建設方、施工方及第三方監理的主體資質，并仔細審核合同條款，評估信用風險、合同風險發生的可能性及可能引發的損失；事中實時追蹤了解合同履約進度，評估當前是否存在違約風險、工程延期交付風險或安全事故風險；事后加強工程結算編審，做好二次審核工作，評估工程量高估冒算風險、套用高標準定額風險等，形成相應的風險評估報告，為風險的有效預警與應對創造良好條件。

（三）加強內部監督

1.重視事前、事中監督

為充分體現監督作用，民營醫院不但要強化事后監督，也要重視事前與事中監督。以籌建項目為例，籌建項目屬于重大經濟活動，事前按照“三重一大”要求組織開展項目審核、討論及決策等活動，醫院黨委、財務部、審計部等全程參與，確保項目決策切實可行；事中開展日常監督與重點監督相結合的監督工作，由財務部門根據醫院監督制度進行常規檢查，審計部門進行重點監督，確認當前項目建設是否存在違法違規行為，為各項經濟業務活動的開展提供有效意見或建議，保證內控合規；事后切實落實專項審計工作，對關鍵控制點進行針對性檢查，了解當前是否存在重大內控缺陷，提高工程項目建設質量。

2.增強監督力量

內審部門欠缺、審計人員專業素質水平不高是影響審計監督職能發揮的主要原因，民營醫院可通過完善內審部門建設、提高審計人員專業素質水平等增強自身監督力量。一方面，適當放權，保持內審部門工作的獨立性，對于內審部門提出來的整改意見，醫院決策治理層要予以高度重視和大力支持[6]。另一方面，加強對審計人員的培訓教育，一般情況下地方審計局會定期開展審計培訓活動，醫院可組織審計人員參與培訓。

（四）提高信息與溝通成效

1.完善溝通體系

為暢通內部信息溝通渠道，民營醫院有必要完善現行溝通體系。首先，注重溝通方式的多樣化，如通過員工大會、經營分析會、每周例會等促進內部溝通，或以文體活動、座談會等形式充分聽取員工對醫院內控工作的意見或建議。其次，注重溝通渠道的規范化，對溝通責任、格式、內容及用語等有明確的制度規范，以保持溝通效率與質量。再次，注重溝通手段的信息化，如通過HIS系統、OA協同辦公系統或新媒體工具等進行橫向與縱向的溝通，以節約溝通及辦公成本。最后，注重溝通對象的雙向化，不只是關注內控目標及工作任務的及時下達，也要重視各部門、各科室及職工對內控情況的反饋。

2.深入推進信息系統建設

數據共享是信息溝通的目的，為真正實現數據共享，民營醫院應當深入推進信息系統建設。建設前，充分考慮醫院內控及各項經濟業務活動對信息系統功能作用的需求，結合已有信息資源，做好系統建設的統籌規劃。建設中，做好各管理系統的有機對接，去除冗余系統功能，增加與當前醫院發展相適應的系統功能。建設后，加強系統運行與安全管理，防止信息安全風險。

四、結束語

面對當前內控中存在的內控環境薄弱、風險評估不到位、內部監督有待加強、信息與溝通成效低等問題，民營醫院應當嚴格遵循全面性、制衡性及重要性原則，從實際出發優化內控環境建設，完善風險評估體系，加強內部監督并完善溝通體系，同時順應“智慧醫療”的發展趨勢，深入推進信息系統建設，從而使自身內控體系得到進一步的健全。