緊密型城市醫聯體：破局分級診療之困

文/本刊記者 買佳豪

《方案》旨在打破現有利益格局，形成新的資源分配和關系機制。

鎮江市康復醫療集團醫聯體建設推進會正在召開中。

2023年2月9日，馮文明是在上班的路上知道這一政策的。那一天風很大，他裹了裹身上的大衣，上班的腳步卻逐漸放緩。這可真是一個好消息，他心中思索著，有了這份政策的支撐，談判桌上自己將會多一份沉甸甸的籌碼。

作為浙江省湖州市第一人民醫院醫療保健集團的院長，除了日常的醫院工作之外，馮文明的主要工作內容就是協商。他需要和上級政府部門的相關領導、下屬醫療集團的成員單位、當地醫保局乃至本院一些科室的主任進行多次談判。談判的目的，是要讓各方同心協力將城市醫聯體建設得更為緊密。但這并不容易，政府要政績、成員單位要優質醫療資源、醫保局要將DIP/DRG改革進行到底，而醫院的科室主任也各懷心思。

各方面的利益訴求并不相同，甚至有時會產生激烈的沖突。對于馮文明來說，和他們的接觸溝通，與其說是協商談判，倒不如用博弈來表述更為貼切。從2019年集團成立伊始，像這樣的博弈，已經進行了十數次。雖然有時會有好消息傳來，但對他來說更多的則是失望。年過半百的他為了讓湖州市的城市醫聯體聯系得更加緊密，每天晚上都要不斷地打電話、開會。

如今，在他的努力下，集團最終實現了龍頭醫院與成員單位之間人、財、物的基本貫通，但還有一些關鍵問題仍待想辦法解決。此時由國家衛生健康委聯合六部門出臺的《緊密型城市醫療集團建設試點工作方案》（以下簡稱《方案》）無疑為他打了一針“強心劑”。《方案》中提出的具體方向和自己對城市醫聯體建設的探索方向簡直完全吻合，而隨著《方案》出臺的《緊密型城市醫療集團建設評判標準》則與自己集團現有的組織框架也幾乎完全一致。“這說明幾年來我的探索方向是正確的。”馮文明加快了上班的腳步。

但并非所有的城市醫療集團都能像湖州市這樣形成緊密的聯系。數據顯示，在全國已有的1.5萬個不同形式的醫聯體中，類似于湖州市這樣的緊密型醫聯體寥寥無幾，更多的醫聯體自其誕生之日起就呈現出一種松散的狀態（鏈接1）。

“聯系得不夠緊密是最大的問題。”深圳市羅湖區羅湖醫院集團黨委書記、院長孫喜琢直言，許多城市醫療集團還是以大醫院單一的幫扶為主，從人才流動到藥品器械的招標采購都還沒有真正聯通。成員單位名義上資源互通，其實更多強調大醫院在人才、技術等方面的幫扶角色。大醫院下沉優質資源更多是出于公益性考慮，缺乏共同利益帶來的可持續動力。

實際上，從2015年到2020年，國家推出醫聯體的目的是為了讓分級診療模式真正落地，而分級診療模式的提出則是為了解決公立醫院無序擴張所引發的“看病難、看病貴”的現實問題。一系列令人眼花繚亂的組織形式創新變革，以及新的醫療供給體系的出現——也許發起者自身都還沒有意識到——其內在邏輯的合理性，就是要打破現有的利益格局，形成一種全新的資源分配和關系機制。

聯系不夠緊密

《方案》的出臺并不突兀，緊密型城市醫療集團也并非新概念。如果說城市醫療集團和城市醫聯體是同一個概念的不同表述，那么其與分級診療則是互為表里的關系。早在2015年，國家就推出了分級診療制度建設，并于兩年后將醫療聯合體的組建作為了落實分級診療制度的主要抓手之一。2019年，國家有關部門在此基礎上又提出了城市醫聯體的概念。而根據《方案》，緊密型城市醫療集團則被定義為由三級公立醫院或能代表轄區醫療水平的醫院（含中醫醫院）牽頭，基層醫療衛生機構（區縣醫院、社區衛生院等）為成員的醫療聯合體，為轄區居民提供預防、治療、康復、健康促進等一體化、連續性健康服務。

“相較于以往的政策文件，此次《方案》特別突出強調了為轄區居民提供預治康健一體化的連續性健康服務。”孫喜琢表示，這就為緊密型城市醫療集團的建設指明了大的方向：向健康邁進。在他看來，我國分級診療制度之所以難以落地，城市醫聯體的建設難以向緊密型方向發展，一個最關鍵的原因就是沒有對其進行明確的定位。“所有人都在一門心思地想著如何發展醫院的學科，卻對社會急需的康復、健康管理置之不理。”在醫院同質化發展的這些年里，似乎只有不斷做大做強自己的學科才是真正的“王道”。無論一級醫院、二級醫院還是三級醫院，它們的發展方向只有一個——爭取多做手術、多開刀。而醫院的學科建設也是圍繞這一方面展開的。在此背景下，利益沖突將不可避免。

對此，鎮江市康復醫療集團理事長毛鎮偉感同身受。他表示，一個典型的表現是，集團內的醫生現在還不能做到統一招聘、統一考核、統籌使用。原因則是目前國家對醫院的考核標準中，三級醫院幾乎全是醫療技術方面的考核而對于一級、二級醫院則沒有具體的考核指標。在這樣的情況下，集團內對于一級、二級醫護人員的考核也只能參考三級醫院標準制定。“但對于他們的考核，標準其實很低。”毛鎮偉稱，人員結構屬性不同，無法做到上下自由流動。在這一點上，湖州市第一人民醫院醫療保健集團也不能“免俗”。馮文明稱，除了新招聘的醫護人員，那些基層醫療中的原有高級職稱人員確實無法向上級醫院流動。“因為他們的醫療水平確實與我們有不小的差距”。

此外，由于城市醫療集團往往是跨區域建立，在兩級財政體系下，集團龍頭醫院很難做到財務一體化。“你要如何說服區級政府將自己財政預算里的一部分經費撥付給市級醫院呢？”毛鎮偉說，如此一來，城市醫療無法對集團內財務進行統一調配使用，在現有的財務體系框架內，基層醫務人員拿相對固定工資，干多干少一個樣，會出現推諉病人、“病人和醫生向上涌”的現象。

鎮江市康復醫療集團所面臨的“困境”，也只是目前國內絕大多數城市醫療集團的“冰山一角”。一個醫聯體內信息互不相認、醫保支付無法按照總額打包付費等現象在不同的城市醫聯體中時有發生。

不僅如此，令“毛鎮偉們”更為頭疼的是，在緊密型醫聯體推行過程中，往往有核心醫院從自身利益的角度考慮，搶占區域二級以下醫院、縣級醫院和社區衛生機構的患者資源，“虹吸”顯著。構建向上轉診的通路，但真正實現慢性病人、康復病人向下轉診的屈指可數。這就造成優質醫療資源更加“優質”，落后的醫院更加“落后”。

鏈接4

2022年9月7日，國家衛生健康委體制改革司負責人朱洪彪表示，截至2021年，全國共設置12 個專業類別的國家醫學中心，建設50 個國家區域醫療中心，組建各種形式的醫聯體1.5 萬個，推動優質醫療資源下沉。據國家衛生健康委公開數據顯示，全國已有205 個地級市及以上城市開展了相關工作，共出現不同形式醫聯體近1500組。

40%

從地域分布上看，華東地區參與醫聯體的醫療機構數量最多，占全國已知總量的40%。

大醫院擴張悖論

誠然，阻礙城市醫療集團建設向緊密型邁進的原因有很多：在運營目標一致的前提下，下級成員單位與龍頭醫院會產生實際利益上的沖突；在社會大環境還是認為“大醫院”的醫療服務更有保障的情況下，患者也會不自覺地加劇這種沖突在不同等級醫院之間的對抗；在政策配套不完善的今天，建立以醫聯體為單元，以按人頭為主實行醫保總額打包付費，結余留用、超支合理分擔的機制仍然不可實現；主管政府和集團管理層目標定位不清晰……但如果仔細分析，就會發現在城市醫聯體所遇到的困難背后，總會隱約出現一些大醫院的身影。它們仍舊在醫聯體中不斷擴張。

鏈接2

據公開數據顯示，2020年，全國20 個省份醫療盈余為負

43.5%

2508 家參評三級公立醫院中，43.5%的醫療盈余為負，較2019年增加25.89 個百分點。

50%

3472 家參評二級公立醫院中，約四成醫院出現虧損情況，虧損醫院中近半數的資產負債率超過50%。

成績單還顯示，2020年，二級公立醫院醫療盈余率平均為-0.66%，較2019年下降2.73 個百分點；全國三級公立醫院醫療盈余率為-0.6%，較2019年下降了3.6 個百分點。

鏈接3

4.6億人次

2020年6月，著名醫學雜志《柳葉刀》的數據顯示，中國是全世界康復需求最大的國家，共計4.6 億人次。

810家

2021年我國康復醫院數量增至810 家，其中，公立醫院為182 家，而民營醫院多達628 家。

77.53%

我國康復醫院市場中民營醫院占比更多，達到77.53%。

2010年，我國公立康復醫院數量較民營醫院多，但隨著市場需求的增多，民營康復醫院數量快速增多，而公立康復醫院的數量不僅增長有限，在2016年至2019年還出現過持續減少的現象。

有一組數據最能體現大醫院的擴張對我國城市醫聯體建設帶來的阻滯。全國衛生人員的60%工作在醫院，只有30%服務于基層衛生機構。不僅如此，按照2020年度有關部門的統計，753家三級公立醫院有43.5%醫療盈余為負，而全國二級公立醫院醫療盈余率平均為-0.66%（鏈接2）。在采訪中，一些城市醫療集團的管理層將集團無法緊密聯通的種種困難歸結于基層醫療服務能力不足。國家衛生健康委衛生發展研究中心曾進行抽樣調查，結果顯示70%以上患者和醫務人員認為影響患者向下轉診的主要因素包括：基層醫療衛生機構技術水平有限、患者習慣到大醫院就醫和基層醫療衛生機構藥品缺乏。

真的有大醫院愿意去扶持基層醫院嗎？對一二級醫院醫務人員規范常見病、多發病診治以及對復雜病例的識別與轉診本應是城市醫聯體龍頭醫院的主要責任之一，但馮文明曾不止一次地在院務會討論上聽到這樣一種聲音：把其他醫院扶持起來了，病人還會往我們這邊轉嗎？一個最簡單的道理是，在那些“短平快”的手術治療中，越簡單的病風險越低、利潤越高，越復雜的病風險越高、利潤越低。

“大醫院有這樣的擔憂，來自對流量的焦慮。”馮文明表示，在我國很多的大醫院實際上是表面的繁榮。他說：“這一點在疫情之中表現得極為明顯。”3年疫情以來，許多大醫院由于疫情管控等原因，流量銳減，隨之而來的就是生存艱難。據悉，就在最近，四川樂山第四人民醫院就因為虧損嚴重而不得不宣布倒閉。或許和許多人想象的不一樣，大醫院的抗風險能力其實不比那些二級醫院高多少，其中一個最關鍵的原因就是成本過大。根據統計數字，縣級以上的公立醫院在運行過程中，只有6%～8%是靠政府補償的，其余都是靠自己的經營才能保證醫院的正常運營和發展。所以公立醫院要保障自身的正常運轉，就需要通過增加床位、擴大面積、增加先進的醫療設備來容納更多的患者、更多的檢查。這就會形成一個擴張悖論，即醫院患者越多，設備越先進，手術越多，創收就越多，與此同時成本開銷也越大，這就需要更多的患者提供支撐。

反映在城市醫聯體內，就是龍頭醫院越擴張，“虹吸”效應越強，基層醫院軟實力與已有的硬件設施越不協調、不相稱。老百姓不放心到基層醫療機構看病，認為基層醫療機構解決不了他們不斷增長的服務需求，所以仍然舍近求遠，往大城市走，進而促使龍頭醫院進一步擴張。在這樣的利益格局下，即便是在同一醫療集團內，也鮮有醫院能做到優質醫療資源下沉，更遑論向緊密型方向發展。

健康是破局之道

此局無解嗎？雖然戴著“鐐銬”，但仍有許多城市醫療集團在多年來做著一些有益的嘗試及探索，并為《方案》的出臺提供了很多可供借鑒的經驗。鎮江康復醫療集團便是其中之一。

毛鎮偉坦言，雖然由于種種原因，集團迄今為止仍然沒有做到人財物的完全打通，但在多年的探索下，集團已經形成了以技術為紐帶的城市醫聯體建設經驗。據他介紹，在集團建設的一些專家科室共享中心里，已經可以做到集團醫院的上下級人員范圍流動。此外，在信息互認方面，集團也做到了影像中心的信息互認互通。

1 湖州市第一人民醫院醫療保健集團下沉基層做義診活動。

2 深圳市羅湖醫院集團藥師在翠嶺社康藥師門診為患者展開合理用藥服務。

湖州市第一人民醫院醫療保健集團相較于鎮江來說則做得更為徹底。如今，集團不僅設立了人力資源管理中心，實現了新招人員的統一招聘、統一考核、統籌使用，而且還設立了財務管理中心，除市級財政之外，區級財政之中也將有一部分資金被劃歸財務管理中心，由集團牽頭醫院用來作為績效發放于社區基層醫院。此外，集團還設立了大型設備管理平臺，做到了藥品器械的統一采購管理。“不只是湖州市，整個浙江省現在也已經做到了醫療信息互通互認。”馮文明稱。在共同利益方面，集團與下級醫院還形成了三七開的利益分配制度——凡是下沉到下級醫療機構的科室項目，所獲利潤龍頭醫院占三成，剩下的七成留在基層醫院，使基層醫院看到實實在在的利益。

而作為全國城市醫療集團最早做到人、財、物完全打通的深圳市羅湖區羅湖醫療集團，孫喜琢對城市醫療集團的建設探索，最大的貢獻則在于其提出一個破局之道：緊密型城市醫療集團一定要以健康為中心。據孫喜琢介紹，所謂以健康為中心，就是從改變以往基層醫院向手術要利潤的想法，倒逼其向康復服務轉型，從根本上解決基層醫院和龍頭醫院的利益沖突。這一點，則與《方案》中對緊密型城市醫療集團建設的要求不謀而合。《方案》明確，緊密型城市醫療集團牽頭醫院負責接收上轉患者，并將符合下轉標準的患者有序轉診到成員單位，重點提供急危重癥和疑難復雜疾病的診療服務。成員單位原則上至少包括二級綜合性醫院或能夠提供接續性醫療服務的醫療機構，負責提供常見病和慢性病診療、急危重癥搶救、牽頭醫院下轉患者的接續性醫療服務。

在孫喜琢的設想下，轉型后的基層醫院將承擔起很大一部分慢性病和常見病的提前預防責任，許多大病在一開始就可以通過這些基層醫院得到康復治療，從而不用到大醫院手術。大醫院的手術率降低，床位需求也將隨之放緩，那么大醫院則可以趁機減少自身的床位，從而降低自己的運營壓力，擺脫擴張悖論，實現有序診療。

至于康復醫院本身的經濟效益并不高的問題，孫喜琢表示隨著中國老齡化的加劇，康復服務和隱性醫療服務需求將會激增，中國人口基數龐大，即便是再低的經濟效益，乘以中國的實際服務需求數，那也是一筆可觀的收入。

誠如孫喜琢所言，據《柳葉刀》2020年的一項研究顯示，在調查的204個國家里，中國需要康復服務的人數排名第一，為4.6億人。而與此同時2021年我國康復醫院數量為810家，其中公立醫院僅有182家（鏈接3）。實際需求潛力巨大，發展空間充足。

但轉型也絕非想象中的那么簡單。擺在馮文明面前的一個現實問題是：中國人存在一種就醫文化，就是喜歡到大醫院去看病。而且不到危急重癥，許多患者并不愿意去醫院診療。怎么辦？孫喜琢的答案是主動去所轄區域做篩查，將一些隱性醫療服務的實際需求挖掘出來，讓老百姓從不信任到信任，從信任到依賴。當然，他也承認，這并非易事。但只要去做了，剩下的一些就交付給時間吧。

馮文明的博弈還將繼續，隨著《方案》出臺，他的內心較之以往充滿了力量。狂風依然在吹打著他的身軀，但馮文明的腳步卻更加堅定——就是這個目標，向著健康邁進。