左心衰竭怎樣用藥治療

范華君

急性心力衰竭為多發(fā)性心血管內(nèi)科疾病，由于心臟功能和結(jié)構(gòu)突發(fā)異常，心排血量短期內(nèi)急劇增加，組織器官出現(xiàn)明顯的灌注不足導(dǎo)致。在此類病癥中，又以左心衰竭占比最高，病程進(jìn)展迅速。醫(yī)生明確病因及臨床表現(xiàn)，采用恰當(dāng)?shù)乃幬镏委煟垣@取理想預(yù)后對(duì)左心衰患者來(lái)說(shuō)是非常有必要的。

左心衰竭病因

常見(jiàn)的誘導(dǎo)急性左心衰竭的病因包括：（1）心肌炎、急性心肌梗死誘導(dǎo)的心肌壞死與損傷;（2）慢性心力衰竭發(fā)生急性加重的情況;（3）急性心臟瓣膜病誘導(dǎo)機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生障礙;（4）突發(fā)高血壓危象性疾病;（5）快速且呈異位征象心律，急性心室舒張受到限制;（6）顯著心動(dòng)過(guò)緩、室顫等嚴(yán)重心律失常，促使排血量減少或心臟暫停排血。

臨床表現(xiàn)及特征

（一）臨床表現(xiàn)

1.休克。患者在突發(fā)急性左心衰竭后，因?qū)π呐K所具有的射血功能造成嚴(yán)重影響，故促使心排血量明顯減少，進(jìn)而誘導(dǎo)休克事件發(fā)生。

2.急性肺水腫。通常由左心排血突然受到阻礙，肺毛細(xì)血管及肺靜脈壓力出現(xiàn)急劇升高的情況導(dǎo)致。患者伴發(fā)呼吸氣急、咳嗽咳痰癥狀，咳粉紅色大量泡沫痰為主要表現(xiàn)。

3.心搏驟停。在臨床以室顫最為多見(jiàn)。

4.昏厥。由于心臟心排血量急劇減少，患者腦部出現(xiàn)缺血的情況，進(jìn)而意識(shí)發(fā)生短暫性喪失導(dǎo)致。

（二）體征

1.對(duì)心尖區(qū)進(jìn)行聽(tīng)診，有收縮期雜音和（或）舒張期奔馬律聞及，可有交替脈檢出的情況。

2.可檢出肺部濕噪音征象，通常在兩肺底部位置分布。

臨床治療目標(biāo)

臨床在對(duì)急性心力衰竭進(jìn)行治療時(shí)，以促血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、臨床癥狀和體征改善、維持重要臟器功能，防范出現(xiàn)復(fù)發(fā)現(xiàn)象，促遠(yuǎn)期預(yù)后改善為目標(biāo)，需依據(jù)具體病情對(duì)治療方案進(jìn)行選擇。

如何進(jìn)行藥物治療

1.利尿藥。在臨床以髓袢利尿藥最為常見(jiàn)，如取呋塞米20～40mg靜脈注射，可使心臟前負(fù)荷最大程度降低，并可促使血容量明顯減少。

2.嗎啡。在臨床可采取靜脈注射或皮下注射的方式給藥。嗎啡可發(fā)揮理想的鎮(zhèn)靜效果，可促動(dòng)、靜脈有效擴(kuò)張，使心臟前后負(fù)荷最大程度減輕，并促使肺水腫顯著改善。但對(duì)房室傳導(dǎo)阻滯、哮喘、心動(dòng)過(guò)緩和呼吸抑制、昏迷者需禁用。

3.血管擴(kuò)張藥。現(xiàn)階段以酚妥拉明、硝普鈉、硝酸甘油等最為常用。在血管擴(kuò)張劑給藥期間，需對(duì)血壓水平進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，依據(jù)具體的監(jiān)測(cè)值將劑量調(diào)整至合理的范圍。就硝酸酯類藥物而言，在急性冠狀動(dòng)脈綜合癥且同時(shí)有心力衰竭伴發(fā)的患者中最為適用。

4.洋地黃。針對(duì)左心衰竭的患者，取洋地黃類藥物應(yīng)用，可使心輸出量最大程度增加，左心室充盈壓明顯降低。有快速心室率房顫體征伴發(fā)者，可取西地蘭0.2～0.4mg經(jīng)靜注給藥，在2～4h后，可取0.2mg洋地黃追加應(yīng)用。

5.氨茶堿。在給藥后，可促使支氣管所呈現(xiàn)出的痙攣狀態(tài)緩解，并可利尿。

6.腎上腺皮質(zhì)激素。除可將支氣管痙攣狀態(tài)有效解除外，還可使機(jī)體應(yīng)激性、肺毛細(xì)血管通透性明顯降低，如罹患急性心肌梗死的患者，除非有休克或傳導(dǎo)阻滯合并，通常不做常規(guī)予以給藥。

7.正性肌力藥物。在低心排血量綜合征患者中較為適用，可確保機(jī)體重要臟器獲得有效的血供，臨床常用的包括磷酸二酯酶抑制劑、多巴胺、多巴酚丁胺等。

8.促預(yù)后改善藥物。包括血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）、醛固酮拮抗劑、β受體阻滯劑。其中，后三種為“金三角”，可為最為基本的對(duì)慢性左心衰進(jìn)行治療的用藥。若無(wú)法對(duì)ACEI耐受，可用ARB予以代替。β受體阻滯劑、ARB和ACEI在病情尚未恢復(fù)平穩(wěn)或疾病處于急性期的患者中需避免使用。若患者罹患慢性心力衰竭后，病情惡化或有失代償?shù)那闆r出現(xiàn)，如無(wú)禁忌證或無(wú)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，原藥物方案可繼續(xù)應(yīng)用。

9.新型用藥。如現(xiàn)階段在臨床應(yīng)用的托伐普坦，屬血管升壓素II型選擇性拮抗劑，不排鈉，對(duì)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)無(wú)激活作用，單純利用，在非低容性低鈉血癥中較為適用，多用于心衰誘導(dǎo)的體液潴留的治療。左西孟旦為新型強(qiáng)心藥，可使急性失代償心衰病例每搏輸出量、心輸出量增加，促肺及體循環(huán)阻力和肺動(dòng)脈楔壓降低，所產(chǎn)生的血流動(dòng)力學(xué)方面的反應(yīng)可呈數(shù)日維持。凍干重組人腦利鈉肽，即新活素，在有呼吸功能障礙伴發(fā)的急性失代償心衰患者治療中較適用，就腦利鈉肽而言，其屬RAAS一種天然拮抗劑，可使腎小球?yàn)V過(guò)率明顯提高，鈉排泄顯著增強(qiáng)，促醛固酮和腎素分泌明顯減少，使心臟前后負(fù)荷有效降低，心輸出量明顯增加。

綜上所述，急性左心衰竭為臨床多發(fā)性心臟急癥，醫(yī)生需采取有效措施及時(shí)救治，稍有延誤，即可威脅到患者生命安全。不管何種病理因素誘導(dǎo)的心血管疾病，當(dāng)心功能不全出現(xiàn)時(shí)，預(yù)后即呈較差顯示，與惡性腫瘤引發(fā)的后果相當(dāng)。故醫(yī)生對(duì)心室重塑進(jìn)行逆轉(zhuǎn)和阻止，意義十分突出。

（作者單位：四川省簡(jiǎn)陽(yáng)市禾豐中心衛(wèi)生院）