老年住院患者衰弱發病的影響因素分析及與骨質疏松癥的關系

王翠，魯喦，靳冰，李躍華

1 北京中醫藥大學研究生院，北京 100029；2 中國中醫科學院西苑醫院老年病科

衰弱是一種隨年齡增長而出現的復雜疾病，其特征是多個器官系統生理儲備下降，即使暴露在輕微壓力下，也會增加對不良健康結果的易感性［1］。衰弱被認為是與老齡化相關的最重要的問題之一。衰弱是可逆的，可以通過運動訓練、營養支持等措施進行干預。因此，深入了解衰弱的危險因素對預防或延緩衰弱、減少不良健康后果意義重大。近年來多項研究表明，衰弱與骨質疏松癥之間存在密切聯系，兩者有著共同的病因和生理病理機制且存在潛在的相互作用。目前國內對于衰弱與骨質疏松癥之間關系的研究較少，因此，本研究對老年住院患者衰弱發病的影響因素進行分析，并探討衰弱與骨質疏松癥的關系，以期為衰弱的病因研究提供理論基礎。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2020 年8 月—2021 年8 月在中國中醫科學院西苑醫院老年病科住院的老年患者424 例作為研究對象，男163 例、女261 例，年齡60 ～ 94（73.16 ± 8.24）歲。納入標準：①年齡≥60 歲；②無意識、語言障礙，能夠理解并配合完成問卷調查；③肢體活動能力不受限，能主動配合完成各項評估；④對本研究知情同意并自愿參加本研究。排除標準：①嚴重認知功能障礙（意識不清、癡呆或精神疾病）患者；②急重癥或處于慢性病急性期或疾病終末期患者；③患有嚴重的心、腦、肝、腎等臟器疾病及血液、呼吸、消化系統疾病者；④有精神疾病史或存在嚴重心理問題的患者；⑤患有影響骨密度檢測結果的疾病（如惡性腫瘤、甲狀腺及甲狀旁腺疾病、類風濕關節炎等）患者。

1.2 衰弱評估 采用Freid衰弱量表評估患者是否存在衰弱。量表包含5 個評估項目：是否出現不明原因的體質量下降、握力值是否達標、是否步速減慢、是否軀體活動量減少、是否自覺疲乏。量表共計5 分，0 分為無衰弱，1 ～ 2 分判定為衰弱前期，≥3 分判定為衰弱。其中，步速評估采用4.6 m 步行速度，在地面取一段6 m長的距離，在1.4 m處用紅色膠帶做標志，囑患者在保證身體平穩的情況下盡量以最快速度行走，用秒表計時，計算步速；握力評估使用統一標準的握力器，囑患者使用優勢手最大力度握3次，取平均值。

1.3 骨質疏松癥診斷 使用雙能X線骨密度儀測量患者腰椎及股骨頸部位的骨密度T值，根據中華醫學會骨質疏松和骨礦鹽疾病分會（2017）提出的骨質疏松癥臨床診療標準［2］，評估骨質疏松癥患病情況。

1.4 資料收集 設計調查問卷，向患者解釋本次調查的目的、相關內容與方法，確保患者能理解并準確完成問卷。每份調查問卷完成后要及時檢查，確保無遺漏項和填寫錯誤，如有遺漏項或錯誤應及時與患者確認并補充完整。

1.4.1 一般資料、生理健康狀況及生活習慣 記錄患者的性別、年齡、身高、體質量、BMI、學歷水平、退休前工作性質、患病種數、用藥種數、睡眠質量、牙齒功能、煙酒史、運動頻率、飲食習慣。其中，運動是指中強度有氧運動，如快走、慢跑、跳舞、游泳、騎自行車、太極拳、健身舞等；多病共存是指同時存在2 種或2種以上慢性病［3］；多重用藥指同時服用5種及以上的藥物［4］；飲食習慣中，素食為主是指以植物性食物為主（包括糧食、豆類、蔬菜、水果等）、植物油為主要脂肪來源［5］，葷食為主是指以肉類、魚類及其副產品為主［6］。

1.4.2 下肢運動及平衡能力 ①30 s 連續坐立試驗：囑患者坐在45 cm 左右寬的椅子上，背部挺直，不能貼于椅背，兩手平放于胸前，在聽到研究者喊“開始”指令后，在保證平穩的情況下，盡量快速地從椅子上站立、坐下，動作期間要求膝關節完全伸直，記錄患者30 s內完成的連續站立—坐下的個數。②單腿直立時間：患者在平穩地面睜眼單腿站立，另一只腳需抬離地面大于5 cm，上肢及軀體不能依靠相關物體，用秒表記錄站立時間。

1.4.3 營養狀況 患者入院前測空腹8 ～ 12 h 血清白蛋白、右側上臂圍和右側小腿圍。上臂圍：囑患者上臂自然下垂，放松上肢，用記號筆標記右側上臂肩峰與尺骨鷹嘴，取中點處，用軟尺圍繞一周取值。小腿圍：囑患者站立，用軟尺測量右側腓腸肌最粗處的周徑。

1.5 分析方法 采用SPSS26.0 統計軟件。符合正態分布的計量資料以±s表示，兩組比較采用獨立樣本t檢驗，多組比較采用方差分析；不符合正態分布的計量資料以M（IQR）表示，采用非參數檢驗。計數資料以n（%）表示，采用χ2檢驗。采用有序多因素Logistic 回歸分析對衰弱發病的影響因素進行分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 老年住院患者衰弱及骨質疏松癥發生情況424 例老年住院患者中，衰弱149 例（35.1%）、衰弱前期185 例（43.6%）、無衰弱90 例（21.2%），骨質疏松 癥227 例（53.5%）、非 骨 質 疏 松 癥197 例（46.5%）。

2.2 老年住院患者衰弱發病的影響因素 單因素分析結果顯示，不同衰弱水平患者的性別、煙酒史、學歷水平差異無統計學意義（P均＞0.05）。不同衰弱水平患者的年齡、BMI、多病共存、多重用藥、運動頻率、飲食習慣、睡眠質量、牙齒狀況、退休前工作性質比較，差異有統計學意義（P均＜0.05）；不同衰弱水平患者的腰椎和股骨頸骨密度T 值、骨質疏松癥患病率、血清白蛋白、上臂圍、小腿圍、睜眼單腿直立時間及30 s 坐立個數比較，差異有統計學意義（P均＜0.01）。見OSID 碼表1。以衰弱狀況為因變量（無衰弱=1、衰弱前期=2、衰弱=3）、無衰弱組為參考類別，以單因素分析中差異有統計學意義的項目為自變量，進行有序多因素Logistic 回歸分析，結果顯示，多病共存、多重用藥、睡眠質量差、牙齒狀況差、骨質疏松癥是衰弱的危險因素，保持≥3 次/周的有氧運動、高血清白蛋白、粗小腿圍、30 s坐立個數多、睜眼單腿直立時間長是衰弱的保護因素（P均＜0.05）。見表1。

表1 老年住院患者衰弱發病影響因素的多因素Logistic回歸分析結果

2.3 骨質疏松癥與非骨質疏松癥老年患者衰弱發生率、Freid 量表得分及步速和握力水平比較 骨質疏松癥老年患者衰弱104 例（45.8%）、衰弱前期94例（41.4%），非骨質疏松癥老年患者分別為45 例（22.8%）、91 例（46.1%）。骨質疏松癥老年患者衰弱和衰弱前期發生率、Freid 量表得分高于非骨質疏松癥老年患者，步速和握力水平低于非骨質疏松癥老年患者（P均＜0.01）。見表2。

表2 骨質疏松癥與非骨質疏松癥老年患者Freid量表得分及步速、握力水平比較（± s）

表2 骨質疏松癥與非骨質疏松癥老年患者Freid量表得分及步速、握力水平比較（± s）

注：與非骨質疏松癥老年患者相比，*P＜0.01。

是否患骨質疏松癥骨質疏松癥非骨質疏松癥握力（kg）19.91 ± 6.85*22.76 ± 7.25 n 227 197 Freid量表得分（分）2.25 ± 1.27*1.49 ± 1.23步速（m/s）0.59 ± 0.20*0.69 ± 0.21

3 討論

3.1 衰弱發病的影響因素

3.1.1 衰弱與多重用藥、多病共存 本研究發現，多病共存和多重用藥是衰弱的危險因素，這與既往多項相關研究結果一致［7-8］。衰弱與多病共存之間可能存在雙向因果關系，衰弱可能使人易患多種慢性疾病，但衰弱也可能源于多種疾病并存［8］。積極防治慢性病、強調個體化用藥、減少不必要的口服藥物是預防或延緩衰弱的有效途徑。

3.1.2 衰弱與睡眠 本研究發現，睡眠質量差是衰弱的危險因素之一。先前研究也證實，睡眠障礙與衰弱具有顯著相關性［9-10］。一項縱向研究表明，睡眠質量差會導致抑郁和體力活動減少，增加不良健康后果的發生風險，從而引發身體衰弱［11］；睡眠障礙引起的晝夜節律紊亂可能導致免疫系統失調，全身炎癥因子水平增高［12］；此外，睡眠障礙會使生長激素、胰島素樣生長因子1（IGF-1）和睪酮等激素的分泌減少，加速肌肉蛋白水解，從而導致肌肉減少和衰弱［9］。由此可見，醫護人員應將睡眠障礙的診斷和治療納入預防老年患者衰弱的干預措施中。

3.1.3 衰弱與營養狀況 單因素分析結果顯示，血清白蛋白、上臂圍及小腿圍在不同衰弱水平的患者中存在差異，提示衰弱老年患者存在營養不良。隨著人口老齡化，營養不良在老年人群中的比例越來越高［13］。由于胃腸功能衰退、牙齒狀況較差（本研究發現牙齒狀況是衰弱發病影響因素之一）、味蕾數量減少等生理變化，使得老年人在食物攝取、吸收方面受到影響，久之容易造成營養不良。長期蛋白質和能量攝入不足會導致與年齡相關的肌肉質量和肌肉功能逐漸喪失，可能造成肌力低下、低體質量和疲憊感［14］。另一方面，衰弱患者本身可能合并多種慢性病，疾病消耗自身能量且對日常飲食產生負面影響，也會影響營養狀況。

3.1.4 衰弱與下肢運動功能及平衡能力 本研究多因素Logistic 回歸分析顯示，30 s 坐立個數多、單腿直立時間長是衰弱的保護因素，即下肢骨骼肌運動功能和軀體平衡能力良好的老年患者發生衰弱的風險較小。國外研究報道，下肢功能和平衡能力能夠預測老年人未來失能的風險，對衰弱前期及無衰弱老年患者進行下肢功能和平衡能力檢測，可以預防更多的老年人發生失能［15］。本研究結果顯示，與≥3 次/周的有氧運動相比，每周≤1 次的有氧運動是老年人發生衰弱的危險因素。世界衛生組織于2020 年發布了關于體力活動和久坐行為的指南［16］，強烈建議老年人每周進行3 d 或以上的多成分體育活動，強調功能平衡、強度適中或更高強度的力量訓練，以增強身體功能，預防跌倒。

3.2 衰弱與骨質疏松癥 本研究對不同衰弱水平的患者進行骨密度測量，結果顯示衰弱患者的股骨頸骨密度T 值、腰椎骨密度T 值明顯低于衰弱前期患者和無衰弱患者。同時，對合并骨質疏松癥患者和非骨質疏松癥患者進行分析發現，骨質疏松癥老年患者衰弱和衰弱前期發生率、Freid 量表得分高于非骨質疏松癥老年患者，步速和握力水平低于非骨質疏松癥老年患者，提示合并骨質疏松癥的老年患者發生衰弱的可能性更大，這與既往國外研究結果一致［17］。多因素Logistic 回歸分析結果也顯示，骨質疏松癥與衰弱顯著相關，合并骨質疏松癥是老年患者衰弱的危險因素。分析可能的機制：衰弱和骨質疏松癥有共同的危險因素和生物學途徑。高齡、肌肉減少癥、缺乏運動、營養不良、跌倒、認知功能減退是兩病共同的危險因素［18］。骨質疏松癥以骨密度降低、骨骼脆性增加為特征，脆性骨折是常見的并發癥，骨折通常伴隨著住院治療、長期臥床、生活質量嚴重下降、失能等。骨質疏松癥患者大都伴有自覺疲乏感和低體質量，容易進展成衰弱狀態。此外，骨質疏松癥患者存在害怕跌倒的心理［19］，限制了患者參加戶外活動，運動量不足可導致下肢肌力和平衡功能減退，使發生跌倒、骨折甚至失能的風險增加。

IGF-1 是調節骨代謝的重要因子，通過參與骨重建影響骨密度。有研究顯示，低血清IGF-1 水平與老年人的衰弱程度獨立相關［20］。IGF-1 對肌肉質量和力量有顯著影響，隨著年齡增長，血清IGF-1 水平降低，使肌肉質量和力量下降，逐漸發展為衰弱［21］。炎癥標志物如C 反應蛋白和白細胞介素6 也與衰弱、骨質疏松癥有關［22-23］。研究表明，炎癥是影響骨質丟失的重要因素；同時，炎癥也被認為是衰弱發生的潛在機制［24］。有學者發現，老年人白細胞介素6 水平升高與身體表現差和肌肉無力有關，并可以預測殘疾的發生［25-26］。

綜上，多病共存、多重用藥、睡眠質量、牙齒狀況、運動頻率、血清白蛋白、小腿圍、30 s 坐立個數、單腿直立時間是老年患者衰弱發病的影響因素；骨質疏松癥是老年住院患者衰弱發病的危險因素，積極預防或治療骨質疏松癥對于延緩甚至逆轉衰弱意義重大。然而，本研究樣本量較小，且采用方便抽樣進行樣本抽取，使得樣本代表性受到局限，未來需要更多高質量的證據進一步闡明衰弱與骨質疏松癥之間的關聯。