胃印戒細胞癌與胃混合印戒細胞癌患者臨床病理資料及預后對比分析

劉圣文，張紅雨，王華南，王蕾，王啟陽，趙春臨

1 鄭州大學第一附屬醫院胃腸外科，鄭州 450000；2 鄭州大學第一附屬醫院病理科

胃癌是全球惡性腫瘤相關死亡的主要原因之一［1］。近年來，隨著幽門螺桿菌根除治療觀念的普及及胃癌早期診斷率的提高，胃癌總體發病率有所下降，但胃印戒細胞癌（SRCC）在亞洲和歐美地區的發病率呈上升趨勢［2］。2010 年WHO 根據病理分型將含印戒細胞成分超過50%的胃癌定義為SRCC，其余類型為非SRCC（NSRCC）。臨床實際中，還有一些NSRCC 患者腫瘤含有少量印戒細胞，因印戒細胞比例小于50%，又稱為混合印戒細胞癌（mixed-SRCC）［3］。既 往 認 為胃SRCC 惡性 程 度 高 且 預 后差［4-5］，但隨著研究進一步深入，學者們發現SRCC 與NSRCC 在不同分期預后也有所差異。與胃NSRCC相比，進展期胃SRCC 預后較差，而早期患者預后優于NSRCC［6-7］。關于胃SRCC 與胃mixed-SRCC 患者的臨床病理資料及預后差異目前尚無定論。因此，本研究對比分析了胃SRCC與胃mixed-SRCC患者的臨床病理資料及預后情況，以期為胃癌的個體化、精準化治療提供幫助。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2011 年1 月—2018 年12 月在鄭州大學第一附屬醫院行手術治療的、具有完整隨訪資料、腫瘤組織含印戒細胞成分的胃癌患者481例，其中胃SRCC 患者161 例、胃mixed-SRCC 患者320 例。納入標準：病理診斷為原發胃癌；根治性胃切除+D2淋巴結清掃。排除術前接受新輔助化療或放療者、胃多發原發癌患者、腺癌合并其他病理類型（如黏液腺癌、神經內分泌癌、鱗癌等）的患者。本研究方案獲患者知情同意，本研究經鄭州大學第一附屬醫院倫理委員會批準（倫理批件號2022-KY-1296-002）。

1.2 資料收集及分析方法 收集并比較胃SRCC與胃mixed-SRCC 患者的性別、年齡、手術方式、腫瘤直徑、原發部位、浸潤深度、淋巴結轉移、淋巴結分期、病理分期、神經侵犯、脈管侵犯等資料；根據CT檢查、胃鏡檢查、術后病理等結果將胃癌患者分為早期和進展期，分別比較早期和進展期胃SRCC 與胃mixed-SRCC 患者的臨床資料。采用SPSS21.0 統計軟件，計數資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。隨訪至2022 年4月1 日，采用Kaplan-Meier 法繪制生存曲線，比較兩種類型胃癌患者的總生存期。分別采用單因素分析（Log-Rank 檢驗）和多因素分析（Cox 回歸模型）對兩種類型胃癌患者預后影響因素進行分析。

2 結果

2.1 胃SRCC 與胃mixed-SRCC 患者臨床病理資料比較 胃SRCC 腫瘤直徑＞5 cm、原發部位為胃下1/3、淋巴結轉移陰性、浸潤深度T1a者比例高于胃mixed-SRCC（P均＜0.05，見OSID 碼表1）；早期胃SRCC 45例、早期胃mixed-SRCC 68例，早期胃SRCC遠端胃切除術、腫瘤直徑＞5 cm、浸潤深度T1a、病理分期ⅠA期者比例高于早期胃mixed-SRCC（P均＜0.05，見OSID 碼表2）；進展期胃SRCC 116 例、進展期胃mixed-SRCC 252 例，進展期胃SRCC 淋巴結轉移陰性、脈管侵犯陰性者比例高于胃mixed-SRCC（P均＜0.05，見OSID碼表3）。

表1 胃SRCC與胃mixed-SRCC預后影響因素的單因素分析結果

2.2 胃SRCC 與胃mixed-SRCC 患者預后比較 胃SRCC 與胃mixed-SRCC 患者總體3 年生存率分別為46.6%、36.8%，其中早期患者3 年生存率分別為84.6%、83.6%，進展期患者3 年生存率分別39.7%、29.5%。胃SRCC患者總體3年生存率及進展期患者3年生存率高于胃mixed-SRCC患者（P均＜0.05）。生存曲線見圖1。

圖1 胃SRCC與胃mixed-SRCC患者的生存曲線

2.3 胃SRCC 與胃mixed-SRCC 預后影響因素分析結果 單因素分析結果顯示，性別、年齡、手術方式、腫瘤原發部位、淋巴結轉移、浸潤深度、淋巴結分期、病理分期是胃SRCC 預后影響因素（P均＜0.05），手術方式、腫瘤直徑、淋巴結轉移、浸潤深度、淋巴結分期、病理分期、脈管侵犯是胃mixed-SRCC 預后影響因素（P均＜0.05）。見表1。多因素分析結果顯示，淋巴結轉移（HR=0.407，95%CI0.177 ～ 0.937，P=0.035）、浸 潤 深 度（HR=4.409，95%CI1.269 ～ 15.322，P=0.020）、病理分期（HR=4.365，95%CI1.546 ～ 12.324，P=0.005）是胃SRCC 預后的獨立影響因素；淋巴結轉移（HR=0.241，95%CI0.137 ～ 0.424，P＜0.001）、病 理分 期（HR=3.496，95%CI1.311 ～ 9.321，P=0.012）是胃mixed-SRCC 預后的獨立影響因素。

3 討論

既往關于胃SRCC與NSRCC對比分析的研究較多，而關于含不同比例印戒細胞的胃癌對比研究相對較少。本研究通過回顧性分析胃SRCC 和胃mixed-SRCC 的臨床病理資料及預后情況，探討含不同比例印戒細胞胃癌的臨床特征及預后差異，更好地指導胃癌的臨床治療。

本研究發現，胃SRCC 與胃mixed-SRCC 在臨床病理特征、預后等方面都存在顯著差異。在臨床病理特征方面，早期胃SRCC 處于黏膜層的比例高于胃mixed-SRCC。JIANG 等［8］回顧性分析了SRCC 患者與NSRCC 患者的資料，發現早期SRCC 多局限于黏膜層，與本研究一致。既往研究認為，胃癌好發于男性，男女比例約為2∶1［9］，而目前多數研究認為SRCC 發病呈年輕化趨勢，女性患者較多。關于SRCC 好發于年輕女性的原因，學者認為可能與性激素相關，尤其與雌激素受體（ER）和孕激素受體表達變化有關［10］。雌激素除了參與女性生殖系統的發育與第二性征的調節，同時還參與乳腺癌、卵巢癌等惡性腫瘤的發生發展［11］。部分學者進一步研究認為，雌激素在胃癌中的作用主要由ERβ 介導，不同組織學亞型的胃癌組織中ER 表達水平不同［12］，ER在SRCC 中高表達可能與胃SRCC 好發于年輕女性及易轉移至卵巢、子宮有關［11］。本研究胃SRCC 腫瘤最大直徑＞5 cm 者比例高于胃mixed-SRCC。ZHAO 等［13］認為，胃SRCC 的腫瘤大小相比與其他類型的胃癌更大，本研究結果與之一致。關于胃癌的原發部位，有研究顯示胃SRCC 多位于胃下1/3處［14］，但也有學者認為胃SRCC 與NSRCC 的腫瘤位置分布差異無統計學意義［15］。本研究結果顯示，胃SRCC 多位于胃下1/3 處，胃mixed-SRCC 多位于胃上1/3 處。在淋巴結轉移與淋巴結分期方面，多數研究認為胃SRCC 無論在黏膜層內還是浸透漿膜層都表現出更強的侵襲性，并且胃SRCC 的淋巴結轉移率明顯高于NSRCC［3，16］，這可能與SRCC 自身的生物學特征有關，即單細胞、散在游離、阿米巴樣全方位運動可能會加速其彌漫浸潤、穿透漿膜、累及周圍組織。而HUH 等［17］通過回顧性分析發現，胃mixed-SRCC 患者相比胃腺癌和胃SRCC，表現出更高的淋巴結轉移特性，且胃mixed-SRCC 是淋巴結轉移的獨立危險因素。本研究結果顯示，與胃SRCC 相比，mixed-SRCC 淋巴結轉移陽性、N3期者比例更高，提示mixed-SRCC的侵襲性可能較SRCC更強。

既往研究認為，SRCC 患者預后更差，而隨著對SRCC 研究不斷深入，許多學者得出了與傳統觀點不同的結論［18］。近期研究表明，早期胃SRCC 預后優于NSRCC，而進展期胃SRCC 預后更差［6-7］。本研究結果顯示，胃SRCC患者總體3年生存率和進展期患者3 年生存率高于胃mixed-SRCC 患者，表明進展期胃SRCC 的預后要優于mixed-SRCC。有部分學者認為，含有混合成分的胃癌表現出更強的淋巴結轉移特性，而該因素是導致患者預后不良的獨立危險因素［3，19-20］。本研究也發現，淋巴結轉移是影響胃mixed-SRCC 患者預后的獨立危險因素。上述結果表明，簡單認為胃SRCC 患者總體預后更差的結論可能并不全面，在預測患者預后時必須對患者病理類型、臨床分期進行詳細分析，才能得出準確、客觀的判斷。MARANO 等［21］在一項回顧性研究中，根據印戒細胞百分比將胃癌患者分為三組，印戒細胞≤10%為組1、＞10% ～ 90%為組2、＞90%為組3，觀察結果顯示，組2 的5 年總生存率高于組1（分別為73.8%、35.4%），因此認為高比例印戒細胞與更好的生存結果有關。在胃SRCC與胃mixed-SRCC預后影響因素分析結果中，單因素分析結果大致相同，包括手術方式、淋巴結轉移、浸潤深度、淋巴結分期、病理分期；多因素分析結果顯示，胃mixed-SRCC 預后獨立影響因素為淋巴結轉移、病理分期，而胃SRCC預后獨立影響因素包括淋巴結轉移、浸潤深度、病理分期。TIAN 等［22］發現，SRCC 患者的預后與年齡、種族、腫瘤大小、AJCC 分期、T 分期和術后輔助治療有關。該研究所使用SEER 數據庫雖樣本量大，但其中亞洲人口數據較少，且該數據庫缺少胃癌患者術后切緣狀態及術后具體的治療方案等重要內容，因此并不能全面、客觀地反映影響我國胃癌患者預后的因素，這也可能導致與本研究結果有部分差異。韓國學者LEE 等［23］對2 709 例胃癌患者的資料進行回顧性分析，認為年齡、性別、腫瘤浸潤深度、淋巴結轉移是胃癌預后的獨立影響因素。由于該研究并未進一步對胃SRCC 亞組進行分析，且納入的胃癌患者具體手術方式與術后治療方案不詳，因此也可能導致與本研究結果出現差異。同時也說明，對于我國胃癌患者的預后分析，應借助我國現有的流行病學數據及更具體、精確的臨床資料，才能得出更有價值的結論，為我國胃癌患者提供更精準的治療方案。

以上對比分析表明，胃SRCC 與胃mixed-SRCC在臨床病理資料、預后等方面都存在較大差異，尤其是預后方面，相比于進展期胃mixed-SRCC，進展期胃SRCC 患者表現出更好的預后，這為臨床工作中針對不同印戒細胞成分的胃癌患者制訂治療方案提供了參考，同時也說明我們應根據患者的腫瘤病理學類型、腫瘤細胞成分及分子生物學特性制訂更精準、個體化的綜合治療策略。本研究為單中心、回顧性分析，有一定的局限性。本研究入選病例數有限，未能進行更長時間的隨訪，缺乏單純胃腺癌組患者的臨床資料，今后將通過多中心、大樣本數據進一步分析三種類型胃癌的預后差異，為不同類型胃癌患者提供更精準的治療方案。