VSD聯合中厚皮移植術修復難愈性化療后皮膚缺損創面的效果探討

楊建華 李雪

化療藥物是治療惡性腫瘤的三大常規治療之一,化療藥物的使用挽救和延長了無數腫瘤患者的生命。但隨著化療周期的增加,患者的血管彈性越來越差,滲透性越來越高,不可避免地會發生化療藥物外滲［1］。嚴重的藥物外滲會造成滲漏部位的紅腫、劇痛及周圍組織變性壞死,嚴重者還必須進行外科清創、植皮手術等處理措施［2］,給腫瘤患者造成嚴重的傷害。本科室通過多年摸索與實踐,應用VSD聯合中厚皮片移植術修復難愈性化療后皮膚缺損創面,取得良好的治療效果,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月～2022年1月在本院住院并經病理確診為惡性腫瘤的患者10例,所有患者化療前均已簽署知情同意書,均經常規檢查,無禁忌證,療程完整。其中肺癌4例,胃癌2例,乳腺癌 2例,直腸癌1例,食管癌1例；男4例,女6例；年齡21～74歲,平均年齡(45.0±10.1)歲；10例患者均接受≥2次化療；常用化療藥物：順鉑、紫杉醇、環磷酰胺、吉西他濱、阿霉素等；化療藥物外滲部位在手背或前臂；滲出后壞死缺損的范圍：(4～5)cm× (6～7)cm。創面外形欠規則,大小、深淺不一,深達皮下組織及肌肉層,但未累及到關節面及骨組織。

1.2 手術方法

1.2.1 術前準備 所有患者均完善術前常規的檢查檢驗,積極治療癌性伴隨基礎疾病,糾正低蛋白血癥以及貧血等低營養狀態,為創面愈合提供愈合環境。術前創面換藥積極清除創面壞死組織,培養新鮮肉芽組織,行膿性分泌物細菌培養及藥敏試驗；若創面壞死組織較多,感染嚴重者,可先一期行創面清創手術,應用VSD培養良好的受植床,二期再行皮片移植手術修復創面。

1.2.2 術中操作 麻醉根據創面及患者意愿,可選擇局部麻醉(局麻)、臂叢+局麻、全身麻醉。清創：沿創緣旁行“卷地毯式”徹底清創,切除周圍瘢痕,清除壞死老化組織,刮除肉芽組織至纖維基底板,保留平實的基底板,盡量避免神經、血管、肌腱、骨骼等重要結構外露,仔細止血,予雙氧水、碘伏、生理鹽水等反復沖洗。取皮：取無菌棉布片粘敷在創面并沿創緣剪除多余布料,保留布片即為與創面形態、大小完全一致的“創面模片”,此為“大張皮片”的關鍵；若創面面積較小,則按模片在同側上臂或腹股溝直接切取皮膚,精細剪修剪至中厚皮片,供區一般可直接拉攏縫合；若創面面積較大,則用滾軸或電動取皮刀在同側大腿外側取相應形狀厚中厚皮片,然后在供區外周或頭皮切取刃厚皮片,修復供皮區,加壓包扎。植皮：取皮完成后將皮片移植到受植創面,使皮片與創面基底凹凸對應,縫線定位后將皮片與四周間斷縫合,使縫合的切口呈M、W形,縫合完成后掌指關節微屈位、指間關節伸直位,必要時克氏針外固定。根據創面大小選擇VSD敷料,并進行適當修剪；VSD敷料與創面周圍正常皮膚縫合；敷料表面貼無菌生物半透膜,連接各引流管后連接負壓源。如果創面滲出物較多且粘稠,可適當予以引流管內沖洗。

1.2.3 術后處理 植皮術后積極預防感染,加強營養支持治療,促進血液循環,患肢抬高位、制動,預防皮片移位。用石膏或支具固定肢體以防止瘢痕攣縮。術后9～12 d換藥拆除負壓裝置,查看皮片成活情況。在創面愈合后指導患者適當康復鍛煉,合理使用抗瘢痕藥物,抑制瘢痕生長。

1.3 觀察指標 觀察患者并發癥發生情況及修復效果,統計術后3～6個月的隨訪情況。

2 結果

所有患者術后均未出現嚴重的全身并發癥,8例患者皮片全部成活,未出現皮片壞死、成活不良等情況,2例患者皮片邊緣色黑、形成水皰,少量壞死,加強換藥后安全愈合,遺留小片瘢痕。術后隨訪3～6個月,皮片成活良好,質地柔軟,肢體活動功能正常,瘢痕增生不明顯,患者滿意。

3 討論

化療藥物外滲造成局部皮膚軟組織損傷的報道在臨床工作中并不少見［3］,盡管在臨床應用過程中十分小心謹慎,但其仍時有發生。其創傷不僅直接影響患者的治療效果,降低其生活質量,給患者帶來痛苦,而且容易引發醫患矛盾和醫療糾紛［4］。避免化療藥物滲漏性皮膚損傷是臨床上一項重要的研究課題。首先積極預防是關鍵步驟［5］,防患于未然。藥物外滲損傷發生后須及時采取安全有效的措施,如抬高患肢、局部冷熱敷、沖洗療法、藥物治療等,及時封閉、保護局部傷口,避免損傷繼續進一步加深擴大。但是化療藥物是一把“雙刃劍”,在殺傷腫瘤細胞的同時對正常細胞也有一定的毒副作用,且化療藥物滲漏后使局部腫脹明顯,產生局部的微循環障礙,使得局部組織進一步壞死［6］,形成“惡性循環圈”。另外腫瘤患者年齡較大,大多經過手術治療,免疫功能降低,體質較弱,組織再生能力及抗感染能力下降,任何局部的傷口都易感染、且壞死組織脫落極慢［7］,所以為化療后皮膚壞死的患者選擇、制定一種行之有效的治療方案尤為重要。眾所周知,應用皮瓣修復手術效果良好,但皮瓣成活對患者的全身條件及局部創面要求較高,對供瓣區傷害較大。腫瘤化療后的患者治療依從性差,不能耐受長時間手術；經過多次化療后血管彈性及血供較差,并且抗感染能力低,皮瓣移植壞死的風險較大［8］。患者及家屬一般對風險、創傷較大的手術存在顧慮,不愿意再冒風險,總是想以“最小的創傷解決問題”,因此選擇應用厚中厚皮片移植+VSD修復化療后壞死創面［9］。厚中厚皮片接近全厚皮,包含真皮乳頭層及網狀層組織,內富含真皮內彈性纖維、毛細血管等結構,成活后耐磨性、彈性、質地、色澤均較好,后期攣縮較輕,功能及外形近似全厚皮移植效果［10］。VSD已在臨床上廣泛應用,是一種新興的皮膚創面修復方法,其可以使創面形成一個密閉、清潔、濕潤、微缺氧的環境,促進肉芽組織的生長,減輕局部炎癥反應,可以為皮片移植提供良好受植條件［11,12］。同時可以避免患者長期換藥的痛苦,縮短患者住院時間,減輕患者經濟負擔,有利于患者康復。

VSD在植皮創面應用中的優勢：①對植皮區均勻加壓、固定,不隨術后組織腫脹程度而改變,既可防止皮片滑動移位,又可防止皮片下積液［13］。同時可使皮片與基底完全貼合,VSD連接負壓后自行壓迫收緊包扎,對于植皮起到良好的固定作用,有效避免了傳統打包法植皮的部分不良反應發生,明顯節省了化療患者的手術時間［14-16］；②持續負壓吸引能及時將皮片下創面的分泌物清除,能有效阻止外界細菌進入術區,同時又可使術區水蒸氣及創面內壞死組織分解產生的腐敗氣體透出膜外,從而保持術區清潔干燥,為皮片的成活提供相對潔凈的環境［17,18］；③負壓吸引可以明顯增加基底血流,加快增生期膠原的出現及修復期纖維的合成,減少局部炎性介質的堆積,明顯減輕炎癥介質刺激疼痛［19］,促進淋巴細胞浸潤的消退,可明顯加快創面修復進程［20］。

在化療患者植皮手術中的體會：①手術方式選擇：患者及其家屬的意愿最為重要,其一般要求“用最簡單有效的方法解決問題”,但同時又要求快速,“速戰速決”,因為患者的重點在腫瘤治療上,所以綜合考慮選擇“最有效、最快捷,創傷相對較小”的植皮手術治療；②手術時機選擇：積極換藥處理創面,培養肉芽組織,待創面為新鮮肉芽組織狀態時為良好的手術時機。在創面感染時行手術修復治療,易導致手術失敗,后期面臨再次手術或長期換藥,可能產生一系列的醫療隱患；③術中徹底清創,仔細止血,刮除肉芽組織及創面周圍瘢痕,僅保留纖維板作為皮片移植床,基底應盡量平整,避免凹凸不平［21］；④面積較大的創面可將數張皮片拼接為大張皮片移植,縫合時應使皮片與創面邊緣貼合、固定即可,不必過度密集縫合。跨關節創面應在術后應用石膏或支具外固定于伸直位,避免皮片移動及抗攣縮；⑤術后VSD壓力適中、固定牢靠,有報道稱,在25 kPa的負壓下VSD敷料下創面細菌最少［22］。所以術后負壓均維持在20～40 kPa,視指端血運及海綿干癟收緊情況在此范圍內適當調節壓力大小［23］。術后9～12 d可換藥打開負壓,觀察皮片存活情況,是否存在感染、皮下積血等影響皮片存活的因素；術后3周根據皮片情況適當加強肢體功能康復。

綜上所述,VSD聯合中厚皮移植術是修復難愈性化療后皮膚缺損創面的首選方法,其手術簡單、術后成活率高,患者及家屬易于接受,值得臨床推廣,尤其適合基層醫院開展。

4 附病例報告

病例1：患者,女,66歲,因“小細胞肺癌、右手背化療后皮膚壞死”入院,入院前在外院行“依托泊苷+順鉑(EP)化療方案”后出現右手背部大量的皮膚軟組織壞死伴肌腱外露,并在外院行清創換藥、清創負壓吸引術等治療,既往有甲狀腺功能亢進癥(甲亢)、陳舊性腦梗死等病史。查體：右手手背部可見大面積皮膚軟組織缺損創面,形狀不規則,深達深筋膜,可見有伸指肌腱外露,肉芽生長水腫、老化,較多灰白色壞死組織。入院后一期創面清創,再次二期清創,切除創面肉芽纖維板層,行VSD+皮片游離移植修復術。術后9 d打開VSD裝置,皮片成活良好,術后3個月復查見皮片質地柔軟,創周瘢痕不明顯。見圖1。

圖1 病例1

病例2：患者,女,54歲,因“右手背化療后皮膚軟組織壞死缺損1月余”入院,既往在外院因“乳腺癌”術后化療(具體不詳),出現右手背部大面積皮膚軟組織壞死。入院后多次行局部清創+VSD治療。住院期間多次建議患者行植皮手術治療,因對手術仍有顧慮拒絕手術治療。在多次長時間清創換藥后大部分創面已愈合封閉,最后在局麻下行厚中厚皮片游離移植+VSD吸引術,術中取同側上臂厚中厚皮片覆蓋創面。術后皮片完全成活,術后2周拆線出院。出院后 2個月復查結果見圖2。

圖2 病例2