直腸脫垂的臨床外科診療進展綜述

王力源 于海泓

直腸壁部分或全層向下移位稱為直腸脫垂。直腸壁部分下移,即直腸黏膜下移,稱為黏膜脫垂或不完全脫垂；直腸壁全層下移稱為完全脫垂［1］。若下移的直腸壁在肛管直腸腔內稱為內脫垂；下移到肛門外稱為外脫垂［2］。直腸脫垂常常發生于中老年女性和兒童。兒童直腸脫垂多為黏膜脫垂,通常5歲前可自愈［3］。成人完全性直腸脫垂并不多見,如直腸反復脫出引發直腸出血、潰瘍、壞死和狹窄的危險,需手術治療［4］。直腸脫垂在1～3歲兒童中發病率最高,在性別上差異不大,且大多可自愈。但是,成人的直腸脫垂發病率中男性低于女性［5］。直腸脫垂的治療應根據病因、病情程度、年齡、病史和自身情況等綜合評價為患者選取治療方式,治療直腸脫垂的主要手段仍然是手術,但是在中醫治療中則采用保守治療,因此治療直腸脫垂的方法多種多樣,只是至今也沒有一種很滿意的療法。外科療法是治療直腸脫垂比較常見的方法,經過這些年臨床上的治療和完善,已經有一套較為完善的外科療法流程,本文將對直腸脫垂的外科治療新進展進行闡述,全文如下。

1 直腸脫垂的概述

1.1 病因 至今,直腸脫垂的病因也沒有完全找到,根據以往經驗記載,與以下幾種因素有關：①腹壓增加；②解剖因素：肛提肌和盆底筋膜薄弱無力,直腸周圍組織對直腸的固定減弱；③其他：內痔、直腸息肉經常脫出,誘發黏膜脫垂。在學說理論上,又有會陰下降綜合征學說、腸套疊學說、滑動疝學說、肛提肌功能障礙綜合征等多種學說［6］。

1.2 臨床表現 直腸脫垂在臨床上表現為腫物從肛門里面脫出。一開始的時候脫出物比較小,會在大便時排出,大便后就會自行恢復原位。之后,隨著腫物脫出頻率的增加,體積也逐漸增大,患者在用力咳嗽或站立時都可能發生直腸脫垂。伴隨著脫垂加重,會導致肛門失禁。患者內脫垂時癥狀不明顯,主要表現為排便不盡感、肛門阻塞感等癥狀。有的患者在排便時有下腹和腰骶部脹痛。病程較長者亦可引起肛門失禁。若為完全性直腸脫垂,臨床表現多為失禁、便秘等［7］,當肛管并未脫垂時,肛門與脫出腸管之間有環狀深溝［8］。

1.3 臨床檢查和診斷 有多種方法可以檢查直腸脫垂,如排便造影檢查、直腸指診、肛門鏡檢查。根據病史讓直腸脫垂患者下蹲位模擬排便,使直腸或直腸黏膜脫出肛門外后觀察,一般即可作出診斷。捫診法和雙合指診法檢查有助于鑒別黏膜脫垂和全層脫垂,排糞造影法可協助診斷內脫垂［9］。直腸脫垂一般分二型,診斷標準如下：一型：不完全性直腸脫垂,表現為直腸黏膜層脫出肛外,脫出物呈半球形,其表面可見以直腸腔為中心的環狀的黏膜溝；二型：完全性直腸脫垂,脫垂的直腸呈圓錐形,脫出部可以直腸腔為中心呈同心圓排列的黏膜環形溝。二型根據脫垂程度分為三度：Ⅰ度為直腸壺腹內的腸套迭,排糞造影呈傘狀陰影；Ⅱ度為直腸全層脫垂于肛門外,肛門括約肌功能正常,肛管位置正常,不伴有肛門失禁；Ⅲ度為直腸和部分乙狀結腸及肛管脫出于肛門外,肛門括約肌功能受損,伴有肛門不全性或完全性失禁［10］。

2 治療

直腸脫垂的治療方法有很多,中西醫都有很多治療方式,但是尚未有一種治療方式可以完全解決此問題［11］。臨床上,治療直腸脫垂,會根據患者的年齡、病因、病情、患者自身身體、疾病歷史等情況的具體情況而定。外科療法是治療直腸脫垂比較常見的方法,經過這些年臨床上的治療和完善,已經有一套較為完善的外科療法流程。目前被業界和患者較為認可的有縮窄肛門、切除冗長或引起便秘的腸管、修復重建盆底肌肉、消除腹膜Douglas陷凹和固定直腸。手術方法中最常見的是經腹和經會陰,偶爾經腹會陰和經骶部,具體的手術方式一般根據患者的具體實際情況確定。

2.1 經腹手術 經腹手術是直腸脫垂的主要治療方式,經腹手術的復發率大約為5%,經腹手術術前要評估患者的自身情況,看患者能否耐受手術。以前的開腹手術損傷較大,現在醫療技術特別是隨著現今醫療器械的發展,經腹手術對于患者的傷害已經較為減少。經腹手術主要涉及直腸懸吊、合并結腸直腸切除、折疊、盆底抬高等。手術方式包括直腸后縫合固定手術、乙狀結腸切除手術、經腹直腸懸吊固定手術和側直腸固定手術。直腸后縫合固定手術是目前經腹常用的手術,操作要領為游離直腸至肛提肌水平,固定直腸,腹膜抬高等。若患者還有便秘,可并行乙狀結腸切除術；乙狀結腸切除手術一般只用于便秘患者,其作用為拉直直腸和固定直腸；經腹直腸懸吊固定手術目的是恢復直腸正常的解剖結構、重建或抬高盆腹腹膜陷凹,一般采用懸吊固定直腸,使患者的便秘有所改善［12］。或者采用補片懸吊固定直腸,現在最常用的是經腹直腸前懸吊補片固定術,其操作要領為：抬高直腸,直腸懸吊固定,恢復弧度,其他手術方式多是其演變而成；側直腸固定手術特點是并發癥少,減少了損傷,降低了便秘的發生率,乙狀結腸的不切除,操作含游離直腸前壁、補片另一端固定在骶骨岬、補片另一端固定補片固定Cooper韌帶,該種方式復發率較低。

2.2 經會陰入路 經會陰入路的優點：對于患者年齡不做要求,手術時不用全身麻醉,不用進行腹腔的游離,沒有手術切口,對盆腔傷害小。經會陰入路的缺點：復發率較高,切除腸管后腸道功能可能改變。目前,對于其術后并發癥發生率尚存在一定爭議［13］。經會陰入路的手術方式有經肛門吻合器直腸切除手術、經會陰直腸黏膜剝除肌層折疊手術、肛門緊縮手術和經會陰直腸乙狀結腸切除手術。經肛門吻合器直腸切除手術一般用于直腸內脫垂,也可用于直腸外脫垂 ＜5 cm和輕度完全性直腸脫垂治療,手術時間較短且患者術后恢復快,但是術后易復發、有可能出現直腸陰道漏。經會陰直腸黏膜剝除肌層折疊手術一般用于不能做經會陰直腸乙狀結腸切除手術且直腸脫垂＜5 cm的患者,大多用于治療直腸外脫垂,手術含剝離脫垂的直腸黏膜,縫合腸壁肌層,其優點是損傷小、術后恢復較快,缺點是時間長了容易復發。肛門緊縮手術一般用于大齡直腸脫垂患者,常用銀絲環繞緊縮肛門,其缺點明顯,效果不佳。經會陰直腸乙狀結腸切除手術一般用于年齡較大、直腸全層脫垂＞5 cm和直腸脫垂并嵌頓的患者。手術含切除(切除過長的乙狀結腸和直腸)、修復(修復盆底腹膜)和重建(重建折疊重建盆底肛提肌),國外應用經會陰直腸黏膜剝除肌層折疊手術的經驗豐富,國內發展迅速,其優點是術后無吻合口漏、生殖功能影響較小等。經會陰手術和經開腹手術相比,損傷程度更小,并發癥發生率更低［14］。

2.3 經腹會陰和經骶部 經腹會陰和經骶部在直腸脫垂中用得較少,經腹手術一般可用腹腔鏡完成,現在也有采用機器人完成的。最近幾年,因為醫療技術的發展,腹腔鏡和機器人的發展突飛猛進,腹腔鏡手術和機器人手術開始被醫院使用,與傳統的經腹手術不同,腹腔鏡手術和機器人手術由于智能化、精度高,其操作更簡單、損傷更小、視野更清楚、術中和術后感染幾率更小、術后患者恢復也更快［15］。但是,由于腹腔鏡手術和機器人手術應用的比例不大,相關并發癥等的統計也較不完善。

3 討論

直腸脫垂任何年齡段都可以發病,男性患者多在40歲以上發病,女性患者多在70歲以上發病［16,17］。目前,治療直腸脫垂尚無標準方法,患者患病的病因多種多樣,臨床上,一般還是以西醫治療為主,有時候也有患者采取中醫治療。中醫雖然對患者傷害較小,但是中醫治療效果不佳,因此,很少選用。手術治療帶來的創傷對年齡較小患者會造成二次傷害,臨床可以采用加強營養、中藥服用、去除誘發因素等非手術治療來治愈患者。年齡較大患者則應根據其自身情況、病因和發病機制進行充分評估,制定最為合適的治療方案［18］。

在治療選擇上,醫生應該采用多學科整合,針對患者自身情況制定特定的治療方案,讓患者的治療效果最大化。一般而言,完全性直腸脫垂患者如果無其他基礎疾病或者嚴重病史,可以采取經腹手術。因為經腹手術術后復發率相對更低、損傷小、恢復也快。但是,術后有時會因為腸粘連而使患者出現肛門失禁、排便困難和性功能減退等并發癥［19-21］。而完全性直腸脫垂患者如果有基礎疾病,不能全身麻醉則要選擇會陰治療。因為會陰治療損傷小,可以局部麻醉,雖然復發率高,但是大齡患者的首選,因人而異個性化的治療措施是直腸脫垂的關鍵。現在,很多醫生形成了不成文的共識,患者如果能采取經腹手術就選擇經腹手術,特別是腹腔鏡手術。這樣選擇的原因是經腹手術復發率低。直腸脫垂患者如沒有便秘,可以采取直腸固定術［22］。越來越多的研究重視提高手術療效,減少術后復發和并發癥發生率［23,24］。

切除病變部分直腸和過長的乙狀結腸無需折疊,使腸道內容物順暢通過,預防了術后便秘發生,降低復發率；縫合固定直腸側壁,避免再發腸套疊［25］。縫合或者補片就看醫生個人抉擇。直腸脫垂合并便秘患者可選乙狀結腸切除聯合。不能經腹手術的可選經會陰手術。直腸外脫垂＜5 cm可選經會陰直腸黏膜剝除肌層折疊手術,直腸外脫垂＞5 cm的可選經會陰直腸乙狀結腸切除手術。目前,治療直腸脫垂尚無標準方法,但是隨著科學的進步和醫學技術的發展,治療直腸脫垂的相關難題終會得到解決。