中美醫(yī)療器械上市后監(jiān)管模式對比

郭 艷，慶 凌，關(guān) 懷

（1.河南省醫(yī)療器械檢驗所，河南 鄭州 450018；2.河南省藥品監(jiān)督管理局，河南 鄭州 450014）

隨著醫(yī)療技術(shù)水平的日益提高，醫(yī)療器械技術(shù)創(chuàng)新更迭，行業(yè)發(fā)展迅猛。中美兩國在醫(yī)療器械上市前準入及上市后監(jiān)管模式上同中存異。本研究中比較了兩國醫(yī)療器械上市后的監(jiān)管模式，旨在為我國醫(yī)療器械上市后的監(jiān)管提供新思路。現(xiàn)報道如下。

1 美國醫(yī)療器械監(jiān)管概況

1.1 組織機構(gòu)

美國食品和藥物管理局（FDA）隸屬美國衛(wèi)生及公共服務部（HHS），是美國唯一的醫(yī)療器械管理（行政）機構(gòu)，其基本職責是幫助安全有效的產(chǎn)品盡快上市，并繼續(xù)監(jiān)測其上市后的安全性，以促進和保護公眾健康。FDA 由生物制劑評估研究中心（CBER）、設(shè)備與放射健康中心（CDRH）、藥物評價研究中心（CDER）、食品安全與應用營養(yǎng)中心（CFSAN）、煙草制品中心（CTP）、獸醫(yī)中心（CVM）、國家毒理學研究中心（NCTR）、法規(guī)事務辦公室（ORA）和業(yè)務廳（OO）組成［1］，醫(yī)療器械上市后的監(jiān)督管理工作主要由CDRH負責。

根據(jù)FDA醫(yī)療器械風險管理的流程，CDRH通過制訂并實施上市前審批和上市后監(jiān)測計劃，使醫(yī)療器械從設(shè)計、上市使用到更新?lián)Q代，形成了一個能維護公眾健康安全的全鏈條系統(tǒng)。主要職責：保護公共衛(wèi)生安全和促進公共衛(wèi)生水平提升；確保患者和提供者能及時、持續(xù)地獲得安全、有效和高質(zhì)量的醫(yī)療設(shè)備產(chǎn)品；為患者及護理人員提供有關(guān)醫(yī)療設(shè)備的科學信息；推進監(jiān)管科學，為行業(yè)提供可預測的、一致的、透明和高效的監(jiān)管途徑，并確保消費者對美國在售醫(yī)療器械的信心，促進醫(yī)療器械創(chuàng)新。下設(shè)機構(gòu)：中心主任辦公室（OCD）、產(chǎn)品評估與質(zhì)量辦公室（OPEQ）、管理辦公室（OM）、科學與工程實驗辦公室（OSEL）、交流與教育辦公室（OCE）、政策辦公室（OP）、戰(zhàn)略伙伴關(guān)系和技術(shù)創(chuàng)新辦公室（OSPT）［2］。

1.2 相關(guān)法規(guī)

1938 年，美國國會通過了世界上首部醫(yī)療器械法規(guī)——《聯(lián)邦食品藥品和化妝品法案》，但僅對醫(yī)療器械作了簡單規(guī)定［3］。1976 年，美國國會正式通過了《醫(yī)療器械修正案》，確立了由政府行政部門負責醫(yī)療器械監(jiān)管的原則，這也是國際上首個有關(guān)醫(yī)療器械監(jiān)管的國家立法［3］。1990 年通過的《醫(yī)療器械安全法案》新增許多上市后監(jiān)管內(nèi)容［3］。《聯(lián)邦法規(guī)匯編》（CFR）是美國聯(lián)邦政府執(zhí)行機構(gòu)在《聯(lián)邦公報》中發(fā)表與公布的一般性和永久性法律法規(guī)匯編，具有普遍適用性和法律效應。FDA 依據(jù)法律制訂了大量的技術(shù)法規(guī)，匯編于《聯(lián)邦法規(guī)匯編》第21 篇的第800～900部分［3］。

1.3 醫(yī)療器械管理分類

根據(jù)風險等級、上市前安全性和有效性的評估需求及管理程度，F(xiàn)DA 將醫(yī)療器械分3類管理。Ⅰ類，大多數(shù)風險較低，僅需進行普通管理，如聽診器、壓舌板等；Ⅱ類，實行普通管理+ 特殊管理，如CT 等；Ⅲ類，一般為風險較高、危害較大或?qū)儆诰S持生命的產(chǎn)品，如人工心臟瓣膜、心臟起搏器、人工晶體等，三者分別約占全部醫(yī)療器械的30%，62%，8%［4］。

2 美國醫(yī)療器械上市后的監(jiān)管機制

2.1 上市后監(jiān)測體系［5］

2.1.1 上市后安全性問題識別

不良事件報告制度：1984 年建立了醫(yī)療設(shè)備上報系統(tǒng)；1997 年底建立了醫(yī)療器械不良事件數(shù)據(jù)庫（MAUDE），并向公眾開放（其特點見表1），適用于使用者和醫(yī)療器械制造商的醫(yī)療器械報告制度開始生效。自此，國外醫(yī)療器械制造商也必須遵守FDA 醫(yī)療器械報告制度。

表1 中美醫(yī)療器械上市后監(jiān)管模式對比Tab.1 Comparison of post-marketing supervision models of medical devices between China and the United States

安全監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)：FDA 建立了嚴密的醫(yī)療器械安全監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)，目前對外公布的監(jiān)測數(shù)據(jù)庫有10個，其中法規(guī)數(shù)據(jù)庫（SD）、產(chǎn)品類別標識數(shù)據(jù)庫（PCI）、器械唯一標識數(shù)據(jù)庫（UDI）和產(chǎn)品全生命周期數(shù)據(jù)庫（TPLC）等應用較廣泛。不同的數(shù)據(jù)庫在不同角度和方面記錄了基本信息、不良反應、全生命周期信息，為醫(yī)療器械監(jiān)測提供了龐大的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，提高了監(jiān)測決策效率。

2.1.2 上市后安全性問題評估

主要包括內(nèi)部數(shù)據(jù)分析、補充數(shù)據(jù)分析、批準后研究、問題評估和“522上市后監(jiān)測研究”。其中“522上市后監(jiān)測研究”是由《聯(lián)邦食品藥品和化妝品法案》第522章節(jié)授權(quán)FDA 對部分Ⅱ類、Ⅲ類醫(yī)療器械實施強制性上市后監(jiān)測的行為，由生產(chǎn)企業(yè)主動、系統(tǒng)、科學、有效地收集已上市醫(yī)療器械的數(shù)據(jù)，并對數(shù)據(jù)及其他信息進行分析和判斷，預測不良事件的實際發(fā)生率，屬預防性監(jiān)測。生產(chǎn)企業(yè)首先應提供相應的研究計劃提交FDA 審批，以確定研究計劃的可行性，還應向FDA 提交上市后監(jiān)管的中期和最終報告。

《聯(lián)邦食品藥品和化妝品法案》規(guī)定，滿足下列條件之一的醫(yī)療器械（Ⅱ類、Ⅲ類）均需進行“522 上市后監(jiān)測研究”：1）該器械的不良反應可能造成嚴重的不良健康后果；2）該器械預計在兒童群體中有重要用途；3）預計該器械將植入體內(nèi)1年以上；4）該器械旨在為用戶提供維持生命或支持生命的設(shè)備。FDA 據(jù)此將預防性的風險防控放在重要位置，利用各種數(shù)據(jù)識別器械生命周期的每一個潛在風險，從而提前防范，保證了監(jiān)測研究的嚴謹性、科學性、合理性和有效性［6］。

2.1.3 上市后安全性問題反饋

用于上市后風險管理和交流，分為2 個關(guān)鍵性步驟——風險交流和強制性措施。風險交流通過與器械使用者和公眾互動交流實現(xiàn)，目的是使公眾認識到可能的健康危害和需關(guān)注的安全性問題；強制性措施是基于上市后的風險識別與評價結(jié)果，通過行政或司法方式確保企業(yè)執(zhí)行FDA 相關(guān)法律法規(guī)的措施，目的是使企業(yè)意識到上市后存在的潛在風險。

2.2 質(zhì)量體系監(jiān)督檢查

檢查周期見表1。一旦發(fā)現(xiàn)違反規(guī)定，處理方式包括立即改正、重罰、吊銷許可證。FDA 通過長期的培訓實踐和相對穩(wěn)定的工作崗位，培養(yǎng)起一支專業(yè)精通、綜合素質(zhì)較高且龐大（人數(shù)超過1 900 人）的專職檢查員隊伍，平均每年約4 個月出差檢查，保證在FDA 監(jiān)管下的產(chǎn)品符合相應的公眾健康法律和規(guī)章。

2.3 行政手段

FDA 嚴密監(jiān)控醫(yī)療器械上市后的狀況，一旦發(fā)現(xiàn)違反法律，出現(xiàn)不良反應或抽檢發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題產(chǎn)品的，F(xiàn)DA 會督促企業(yè)自動糾正或召回市場上的問題產(chǎn)品。召回是對違反FDA 法律法規(guī)的產(chǎn)品進行清除或修正的有效方法，是制造商和銷售商履行職責，保護公眾健康不受存在風險的產(chǎn)品或缺陷產(chǎn)品影響的一種行為，也是FDA 行政行為的一種備選方法。如制造商和銷售商不能或不愿自動糾正其產(chǎn)品問題，F(xiàn)DA 便予合法制裁，即行政處罰。FDA 可通過法庭的支持迫使企業(yè)召回有問題的產(chǎn)品并予以查封和銷毀，在有正當理由和證據(jù)的情況下，可同時行使犯罪調(diào)查與處罰，確保上市后醫(yī)療器械產(chǎn)品的安全性。

3 中美醫(yī)療器械上市后監(jiān)管模式對比

雖然我國醫(yī)療器械監(jiān)管體系是在學習、借鑒美國FDA 法規(guī)體系的基礎(chǔ)上不斷發(fā)展起來的，但在對醫(yī)療器械的監(jiān)管模式和方式上仍有所不同。在此，從監(jiān)督抽驗、技術(shù)支撐（檢驗檢測）、質(zhì)量體系監(jiān)督檢查、不良事件監(jiān)測、行政手段等方面對兩國醫(yī)療器械上市后監(jiān)管體系進行了對比介紹，詳見表1［7-8］。

4 對我國醫(yī)療器械監(jiān)管工作的啟發(fā)

4.1 積極引導企業(yè)主體責任意識

FDA 的法規(guī)機制和監(jiān)測體系在多個方面體現(xiàn)了“企業(yè)才是安全風險責任主體”的觀念。如在FDA 質(zhì)量管理體系對廠房設(shè)施和環(huán)境的要求中，F(xiàn)DA 把對環(huán)境的控制類型和決定權(quán)留給了制造商，由后者根據(jù)產(chǎn)品類型和特點來決定控制項目和監(jiān)測頻次。因為FDA 認為，制造商最了解自己的產(chǎn)品，理應對產(chǎn)品的風險控制擁有一定權(quán)力，故為其預留了較大的自我管理空間［9］。且制造商同時承擔著保障公眾安全的社會責任。提示我國考慮是否應通過積極引導企業(yè)自身主體責任意識，從而提高企業(yè)全過程風險管理意識。

4.2 建立信息數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)，助力及指導監(jiān)管

從監(jiān)測機制來看，我國現(xiàn)行不良事件監(jiān)測系統(tǒng)雖取得了很大成績，但與國外同類系統(tǒng)相比，來自企業(yè)的報告比例小，有效信息不足，報告的質(zhì)量有待提高；追溯制度不到位，無法全面了解產(chǎn)品使用后的效果和不良事件。從召回機制來看，監(jiān)管人員執(zhí)行召回不到位的問題，其實也可歸因于缺乏完整并運行有效的追蹤體系。

美國醫(yī)療器械上市后監(jiān)管機制一個重要特點，是通過對醫(yī)療器械上市后安全性問題的識別、評估和反饋進行的。為此，美國建立了功能相對完善的醫(yī)療器械信息資源體系，主要包括法規(guī)數(shù)據(jù)庫、產(chǎn)品類別標識數(shù)據(jù)庫、器械標識唯一數(shù)據(jù)庫等［10］。這些數(shù)據(jù)信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通和有效運行，有利于各方對監(jiān)管政策進行更深入全面解讀，使溝通更加高效，也使監(jiān)管活動更加公開、公正和科學。

近年來，我國建立了醫(yī)療器械注冊、評審、標準、分類、不良反應、唯一標識等多個信息平臺，但多處于起步階段，尤其是產(chǎn)品分類和唯一標識方面，數(shù)據(jù)信息量小而散，且各個數(shù)據(jù)庫相互獨立，即使在系統(tǒng)內(nèi)部也不公開，難以滿足監(jiān)管對數(shù)據(jù)信息的要求。如監(jiān)督抽檢作為上市后監(jiān)管的一個重要手段，在其過程中使用的醫(yī)療器械產(chǎn)品技術(shù)要求由生產(chǎn)企業(yè)提供，建議單獨建立相應要求并在全國范圍內(nèi)推行。這樣不僅有利于簡化抽樣流程，且能有效避免檢驗機構(gòu)使用虛假技術(shù)資料的情況。建議重視對數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)的建設(shè)，并在完善各數(shù)據(jù)庫基礎(chǔ)上實現(xiàn)互聯(lián)互通，建成整體性、公開化、大的數(shù)據(jù)信息平臺，為實現(xiàn)醫(yī)療器械監(jiān)管的高效性和科學性提供有效的數(shù)據(jù)支撐，從而發(fā)揮數(shù)據(jù)庫巨大的基礎(chǔ)性作用。