椎基底動脈延長擴張癥伴急性卒中預后的相關因素研究

景 良，許學杰，舒 艷，羅 軍

（四川綿陽四〇四醫院神經內科，四川 綿陽 621000）

椎基底動脈延長擴張癥（vertebrobasilar dolichoectasia，VBD）以椎- 基底動脈延長、擴張及扭曲為主要病理特點。目前臨床有關VBD 流行病學仍缺乏大規模專項報道，但VBD 可引起缺血性卒中等腦血管疾病，預后較差，因而備受臨床關注[1-2]。近年來已有關于VBD 臨床特征的相關報道顯示，VBD 患者較非VBD 患者更易發生后循環梗死和神經功能缺損，預后較差[3]。因而，對VBD 伴急性卒中患者不良預后相關因素進行預防性干預，有助于降低不良預后風險。但臨床有關不良預后相關因素的報道仍較為少見，早期干預方案仍有待提高和優化[4]。本研究選取合并急性卒中患者的臨床資料進行回顧性分析，探討不良預后的影響因素，供臨床參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2017 年5 月至2022 年5 月四川綿陽四〇四醫院收治的75 例VBD 伴急性卒中患者的臨床資料，根據預后不同將75 例患者分為預后不良組[16 例，改良Rankin 量表（mRS）評分＞3 分] 和預后良好組（59 例，mRS 評分≤3 分）。預后不良組患者中男性10 例，女性6 例；年齡38～73 歲，平均年齡（60.47±10.38）歲；身體質量指數（BMI）19～26 kg/m2，平均BMI（22.56±2.19）kg/m2；基礎疾病：高血壓12 例，糖尿病8 例，冠心病9 例。預后良好組患者中男性37 例，女性22 例；年齡40～75 歲，平均年齡（61.06±12.63）歲；BMI 18～26 kg/m2，平均BMI（22.09±2.34）kg/m2；基礎疾病：高血壓52 例，糖尿病30 例，冠心病41 例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經四川綿陽四〇四醫院醫學倫理委員會批準。納入標準：①符合《血脂相關性心血管剩留風險控制的中國專家共識》[5]中VBD 伴急性卒中的診斷標準，均經DSA和CTA 檢查確診；②見基底動脈分叉高度或基底動脈位置偏移≥2 級，且基底動脈直徑≥4.5 mm；③年齡≥18 歲；④均在四川綿陽四〇四醫院接受規范溶栓治療；⑤臨床資料完整。排除標準：①合并再生障礙性貧血、白細胞減少癥、血友病及淋巴瘤等血液系統疾病者；②合并惡性腫瘤者、嚴重感染或自身免疫性疾病者；③合并先天性心臟病或凝血功能障礙者；④妊娠期或哺乳期患者。

1.2 研究方法以mRS 評分＞3 分為不良預后[6]。記錄入院時美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分和梗死部位[7]，比較不同預后患者發病至入院時間、發病至再通時間。采用彩色超聲儀（德國西門子，型號：ACUSONSC2000）進行檢查，檢查時患者側臥，探頭置于枕大孔窗口，測量椎動脈收縮期峰值流速，儀器分析得出阻力指數（RI）及搏動指數（PI），以椎基底動脈頂端和匯合部的連接線為基線，以基底動脈中1/3 處為基底動脈直徑測量點，測量記錄基底動脈直徑。在入院時采集患者空腹肘靜脈血3 mL，采用離心機（中科中佳，型號：KDC2046）以2 000 r/min 離心10 min，采用酶循環法檢測血漿同型半胱氨酸（Hcy）水平，采用全自動生化分析儀（貝克曼，型號：5800）檢測低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）和高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）水平。

1.3 觀察指標①比較兩組患者臨床特征指標水平（梗死部位、NIHSS 評分、發病至入院時間、發病至再通時間）和實驗室檢測指標水平（基底動脈直徑、LDL-C、HDL-C、Hcy、RI、PI 及收縮期峰值流速）。②分析影響患者不良預后的相關因素。

1.4 統計學分析采用SPSS 20.0 統計學軟件對數據進行處理。符合正態分布的計量資料以±s表示，組間比較行獨立樣本t檢驗；計數資料以[例(%)]表示，組間比較行χ2檢驗；預后相關因素分析采用Cox 風險模型分析。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 影響VBD 伴急性卒中患者預后的單因素分析發病后90 d 內mRS 評分＞3 分者16 例，不良預后發生率為21.33%。預后不良組患者NIHSS 評分顯著高于預后良好組，發病至入院時間、發病至再通時間較預后良好組顯著延長，基底動脈直徑長于預后良好組，血漿Hcy、椎動脈RI 及PI 均高于預后良好組，收縮期峰值流速低于預后良好組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。兩組患者梗死部位、LDL-C、HDL-C 水平比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 影響VBD 伴急性卒中患者預后的單因素分析

2.2 影響VBD 伴急性卒中患者預后的多因素Logistic 分析將可能影響VBD 伴急性卒中患者預后的相關因素以原值納入Cox 風險回歸模型，結果顯示NIHSS 評分高、發病至入院時間長、發病至再通時間長、Hcy 水平高是不良預后的獨立危險因素（P＜0.05），椎動脈收縮期峰值流速高是不良預后的保護因素（P＜0.05），見表2。

表2 影響VBD 伴急性卒中患者預后的多因素Logistic 分析

3 討論

VBD 發病機制復雜，涉及機體退行性變化、免疫及感染等多種因素。動脈硬化在VBD病理進展過程中發揮重要作用，動脈粥樣硬化可損害椎-基底動脈血管彈性纖維，成為VBD 的誘因。另一方面，VBD 發生后血管走形迂曲，血液流速降低，使脂質進一步沉積，進而加速血管硬化[8]。對于VBD 伴急性卒中的患者，若椎動脈收縮期峰值流速異常減緩，不僅可造成脂質沉積，加快動脈硬化，還可引起血管內皮細胞功能紊亂，增加血栓事件風險[9]。本研究也顯示收縮期峰值流速是不良預后的保護因素，提示對于VBD 伴急性卒中患者，動態監測收縮期血流峰值，積極進行抗凝治療將有助于改善患者預后。另外，本研究還證實血漿Hcy 水平也是VBD 伴急性卒中患者不良預后的高危獨立因素，這與VBD 患者血管硬化程度一致。Shang 等[10]還指出血漿Hcy 每增加5 μmol/L，卒中峰值增加59%，也說明Hcy 與VBD 患者病情相關。Hcy 可介導氧自由基的合成，促進脂質在血管壁沉積，破壞血管內皮功能，促進血管平滑肌細胞增生，加快動脈硬化進程。有研究還指出，Hcy 異常升高具有細胞毒性作用，促進血栓素A2 分泌，成為短期內再次卒中的誘因[11-12]。因而，VBD 伴卒中患者出院后定期檢測血漿Hcy 水平有助于指導臨床進行早期干預，降低致殘和致死率。本研究還發現不同預后患者椎動脈RI 和PI 水平差異顯著，提示血管順應性降低和血流量減少也與不良預后相關。但本研究顯示椎動脈RI 和PI 并非獨立因素，可能與樣本量較小有關。

本研究還顯示，NIHSS 評分是不良預后的獨立因素，這與既往報道一致[13]。NIHSS 評分能客觀反映神經功能缺損狀態，VBD 伴急性卒中患者多可見血管重塑和血管彈性降低，累及腦部微血管和神經元，增加不良預后風險。此外，發病至入院時間、發病至再通時間也是影響患者預后的高危因素，對于急性卒中的溶栓救治，目前臨床多推薦發病6 h內為溶栓治療的最佳時間窗，尤其是在4.5 h 內可保護腦組織細胞，促進神經功能的恢復，使患者獲得良好的生存效益[14]。近年來有學者提出應突破傳統時間窗的限制，根據卒中患者病理生理特點和缺血半暗帶的范圍、時限進行個體化溶栓干預[15]，這一方案的實施將顯著改善患者預后，在VBD 伴急性卒中患者的治療中具有廣闊應用前景。

綜上所述，VBD 伴急性卒中患者不良預后發生率較高，其不良預后與NIHSS 評分、發病至入院或再通時間、血漿Hcy 水平及椎動脈收縮期峰值流速相關。