肝膽管結石患者肝部分切除術后腹腔感染的危險因素分析

夏旺寧，唐 彪

（永州市中心醫院肝膽外科，湖南 永州 425000）

肝膽管結石為外科臨床中極為常見的病癥之一，其發生與反復膽道感染有關，若患者的病情未獲得有效控制，可誘發化膿性膽管炎、膽道狹窄、肝膿腫、肝硬化、受累肝臟萎縮，甚至進展為膽管癌[1-2]。臨床對于藥物保守治療無效的患者主張開展手術治療，肝部分切除術應用于單葉肝膽管結石患者的治療中可獲得理想療效，該術式可以有效取出結石，同時將病灶切除，降低遠期復發率、感染率、膽管梗阻發生率[3]。多數肝膽管結石患者的肝膽系統在手術前即存在不同程度的損傷或感染情況，提高術后腹腔、切口感染等并發癥的發生風險。近年來，肝膽管結石患者手術相關并發癥的發生率隨醫療水平提升、手術方案改進而明顯降低，但是術后腹腔感染的發生仍較為常見，術后腹腔感染不僅會導致患者的術后住院治療時間延長，嚴重還有可能對其生命安全構成威脅。本研究旨在分析肝膽管結石實施肝部分切除術治療后發生腹腔感染的危險因素，以供今后臨床治療方案的調整作參考，具體內容作如下闡述。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2020 年1 月至2022 年1 月永州市中心醫院收治的肝膽管結石并接受肝部分切除術的90 例患者的臨床資料，根據術后是否發生腹腔感染分為感染組（13 例）和非感染組（77 例）。感染組患者中男性7 例，女性6 例；年齡38～76 歲，平均年齡（56.58±2.35）歲；肝內膽管結石5 例，肝內外膽管結石8例。非感染組患者中男性37 例，女性40 例；年齡37～75歲，平均年齡（56.42±2.28）歲；肝內膽管結石39 例，肝內外膽管結石38 例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＜0.05），組間具有可比性。腹腔感染標準[4]：術后出現發熱、血白細胞增高并伴有腹痛等明顯腹膜刺激征；腹腔引流管中的引流液呈膿性狀態，取樣本送檢，細菌培養結果呈陽性；通過腹部影像學定位檢查、腹腔穿刺液檢測評定為腹腔感染。本研究經永州市中心醫院醫學倫理委員會批準。納入標準：①符合《膽道鏡在肝膽管結石病診斷與治療中的應用專家共識（2019 版）》[5]中肝膽管結石的診斷標準，并經臨床確診；②經一般技術難以清除的僅局限于某一側肝膽管結石或某一葉肝膽管結石者；③存在肝組織纖維化、肝組織萎縮等表現者；④患有膽內外瘺形成或肝膿腫等病者；⑤理解能力、表達能力正常，可積極配合診療活動者；⑥病歷資料完整者。排除標準：①有上腹部手術治療史者；②肝膽管結石進展至晚期階段，并且存在膽汁性肝硬化、門脈高壓等表現者；③機體凝血功能異常者；④患有嚴重心血管疾病，無法耐受手術操作者。

1.2 治療方法所有肝膽管結石患者入院后均采用肝部分切除術方案進行治療，手術前落實腹部CT 檢查、腹部B 超檢查及磁共振胰膽管水成像檢查，確定結石位置。結合結石位置、肝膽管系統受損程度、機體情況及肝功能儲備情況等制訂及調整手術方案。肝切除手術包含不規則肝切除方法、肝段切除方法、肝葉切除方法、半肝切除方法，結合患者的臨床具體情況實施膽總管探查手術治療，肝部分切除術中利用膽道鏡取石，留置T 管引流；以第一肝門阻斷（Pringle）法，將保留肝組織缺血再灌注損傷風險降低。

1.3 觀察指標①統計感染組患者感染情況。②比較兩組患者臨床資料。③分析肝膽管結石并接受肝部分切除術患者術后腹腔感染的危險因素。

1.4 統計學分析采用SPSS 22.0 統計學軟件處理數據。計數資料以[ 例(%)] 表示，組間比較采用χ2檢驗。多因素分析采用Logistic 回歸。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 感染組患者感染情況 感染組患者中膈下感染人數為5 例，肝斷面感染人數為8 例，膈下感染發生占比為5.56%，肝斷面感染發生占比為8.89%，見表1。

表1 感染組患者感染情況[例(%)]

2.2 兩組患者臨床資料比較感染組患者中年齡＞60 歲者、術前白蛋白（ALB）水平＜35 g/L 者、術野沖洗水量＜2 L 者、術后抗菌藥物使用種類≥3 種者占比高于非感染組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者術前總膽紅素（TBIL）水平、合并膽總管結石者占比、手術方式分布、殘留結石率、膽汁漏發生率的比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者臨床資料比較 [例(%)]

2.3 影響肝膽管結石并接受肝部分切除術患者術后腹腔感染的多因素Logistic 分析對單因素分析具有統計學意義的變量賦值，年齡＞60 歲=1，年齡≤60 歲=0；術前ALB 水平＜35 g/L=1，≥35 g/L=0；術野沖洗水量＜2 L=1，≥2 L=0；術后抗菌藥物使用種類≥3 種=1，≤2 種=0。進行Logistic 回歸分析，結果顯示年齡＞60歲、術前ALB 水平＜35 g/L、術野沖洗水量＜2 L、術后抗菌藥物使用種類≥3 種是影響患者腹腔感染的獨立危險因素，見表3。

表3 影響肝膽管結石并接受肝部分切除術患者術后腹腔感染的多因素Logistic 分析

3 討論

肝膽管結石常形成于膽管匯流部位，且多分布于肝段、肝葉部位，若病情未獲得及時有效的控制，結石可導致膽道梗阻，繼而反復出現感染癥狀，直接損傷血管及膽管，并形成膽管病變、肝臟組織病變，對患者的生存質量、生命健康等均存在消極影響[5]。目前臨床主要通過內鏡介入、肝部分切除等手術治療肝膽管結石，其中肝部分切除術即為盡可能將病灶去除，同時取出結石，對狹窄部位施以矯正，通暢引流，降低疾病復發風險的術式，使膽道恢復正常的生理功能，并治愈疾病[6-7]。

臨床相關統計表明，肝部分切除術后并發癥，以發熱、出血、腹腔感染、胸腔積液等癥狀最為常見[8]，其中腹腔感染包含膈下感染、肝斷面感染，主要由膽汁漏、殘存污染積液所致，若控制不當，可能進展至肝功能衰竭、敗血癥等嚴重后果，甚至有部分患者需要通過二次手術的方式修復膽管及沖洗腹腔，以解除疾病所致威脅，但是二次手術治療不僅加劇患者的痛苦，且會導致醫療資源浪費。因此，在開展肝膽管結石患者的治療活動的過程中，應充分重視術后腹腔感染，結合該疾病的相關危險因素落實臨床預防措施，以促進患者康復并改善預后[9]。

臨床相關研究表明，老年人群、手術前ALB 水平低人群、手術過程中出血量過大人群于術后發生腹腔感染的風險較高[10]。同時，肝內結石和感染病灶極易導致肝斷面被污染，可利用濃度為0.9%的氯化鈉溶液開展反復沖洗處理，提高術野質量，并且仔細觀察術野情況，對于膽漏予以合理的處置，進而將腹腔感染發生風險降低[11]。亦有研究認為，合理的沖洗、引流措施在降低術后腹腔感染發生風險有積極作用[12]。為此，本研究中，手術醫生在術中利用大量的生理鹽水對肝斷面、術野等進行沖洗，以便及時發現尚未實施閉合處理的小膽管，同時將殘留污染物減少，以期降低術后腹腔感染發生率。本研究結果顯示，手術后發生腹腔感染的患者中，共有7 例存在膽汁漏情況。由于體內瘀積的膽汁無法被充分引流，易于腹腔內形成感染源，所以手術醫生在術中仔細操作，于手術后落實充分引流管理等措施，可以將膽汁漏的情況減少，降低腹腔感染發生風險。Inoue 等[13]通過臨床研究發現術后2 d 拔除腹腔引流管的腹腔感染發生率顯著降低，如引流管拔除及時，插入引流管經腹腔引流的患者術后并發癥發生率、術后感染發生率降低、術后住院時間明顯縮短。本研究結果顯示，患者年齡＞60 歲、手術前ALB 水平＜35 g/L、手術過程中術野沖洗水量＜2 L及術后抗菌藥物使用種類≥3 種為導致術后腹腔感染的危險因素。分析原因，年齡在60歲以上的老年人群通常患有各類基礎疾病，且機體免疫能力、恢復能力相對于中年、青年人群而言明顯更弱，抵抗感染的能力隨年齡增長顯著減退，使其成為腹腔感染的高發群體[14]。臨床治療中常根據ALB 水平來評估患者的肝臟儲備狀態、恢復能力，若手術前ALB 水平較低，實施肝部分切除手術治療后，機體的抗感染能力進一步下降，使術后患腹腔感染的風險提高[15]；肝膽管結石患者可能出現膽道狹窄、肝臟萎縮等情況，手術過程中常難以發現尚未縫閉的膽道，利用大量的生理鹽水沖洗局部，可以改善術野質量，便于手術醫生準確找出潛在的膽汁漏，且可將污染物沖洗出，以降低腹腔感染率[16-17]。此外，肝膽管結石患者病程一般較長，抗生素反復使用導致膽道感染出現耐藥菌株、混合性感染等情況，若盲目使用抗菌藥物，在抑制病原菌的基礎上，對正常菌群亦可產生抑制作用，極易誘發真菌感染、二重感染，嚴重可導致耐藥菌株形成，提高院內感染發生率[18-19]。

綜上所述，手術前改善患者的ALB 水平，手術過程中充分的沖洗操作及手術后合理應用抗菌藥物等措施對于接受肝部分切除術治療的肝膽管結石患者而言，可以降低術后腹腔感染發生風險，對于圍手術期抗菌用藥方案加以管理，保證用藥合理性和安全性。但本研究存在樣本量小、觀察指標較少等不足，難以完整且全面地挖掘導致術后腹腔感染的相關危險因素，還需在今后臨床中展開更為深入且全面的探析。