老年高血壓腦出血血腫清除術預后的影響因素研究

吳鐘其

（澄邁縣人民醫院神經外科，海南 澄邁 571900）

高血壓腦出血是繼發于高血壓的腦實質出血，是由于長期高血壓導致腦內小動脈管壁發生變性、缺血、壞死、微小動脈瘤形成等病理改變，通常在情緒激動、過度興奮、排便、屏氣用力或精神緊張時發病。腦出血前常無預感，突然發生，起病急驟，往往在數分鐘到數小時內發展到高峰。經較長病程發展到嚴重程度者較為少見。該病起病急、發病迅速，并且致殘、致死率均較高，對患者生命健康造成嚴重威脅[1]。血腫清除術是目前臨床治療高血壓腦出血患者的首選方式，但由于該病發病位置的特殊性，許多患者術后仍可能遺留不同嚴重程度的運動功能、語言功能障礙，患者的遠期預后也容易受到影響[2]。本研究通過分析90 例老年高血壓腦出血患者的臨床資料，探究影響患者預后的相關因素，并分析臨床指標預測患者預后不良的價值，旨在為高血壓腦出血患者療效和預后的改善提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2019 年1 月至2021 年12 月于澄邁縣人民醫院接受血腫清除術治療的90 例老年高血壓腦出血患者的臨床資料。男性54 例，女性36 例；年齡61～79 歲，平均年齡（69.64±8.27）歲；腦出血量29～63 mL，平均腦出血量（40.96±3.52）mL；合并癥：冠心病8 例，糖尿病7 例，高脂血癥14 例；出血部位：小腦18 例，腦葉26 例，基底節區46 例；血腫清除術方式：神經內鏡下手術53 例，開顱手術37 例。血腫清除術后3 個月使用格拉斯哥預后量表（GOS）[3]評分評估患者的預后情況，1 分為死亡；2 分為植物生存，僅有最小反應；3 分為重度殘障、清醒，日常生活需人照料；4 分為輕度殘障，可獨立生活；5 分為恢復良好可正常生活，但可能有輕度缺陷。將GOS 評分1～3 分的患者作為預后不良組（21 例），GOS 評分4～5 分的患者作為預后良好組（69 例）。本研究經澄邁縣人民醫院醫學倫理委員會批準。納入標準：①符合《中國腦出血診治指南（2014）》[4]中高血壓腦出血的診斷標準；②腦出血時間≤72 h；③首次CT 檢查顯示幕下出血量≥10 mL 或幕上出血量≥30 mL；④具有明確的高血壓史；⑤接受血腫清除術治療。排除標準：①合并心、肝、腎等重要器官功能不全者；②血管畸形、腦動脈瘤及其他腦瘤引起的腦出血；③術前存在認知功能障礙或意識障礙者。

1.2 研究方法①收集患者一般資料，包括性別、年齡、合并癥（冠心病、糖尿病、高脂血癥）、高血壓病程、出血部位、腦出血量、手術方式、手術時間、血腫清除率及術中出血量；②術后第7 天采集患者晨起空腹靜脈血4 mL，以3 000 r/min 離心10 min，取血清，在-70 ℃冰箱中保存待檢，使用酶聯免疫吸附法檢測血清白細胞介素-6（IL-6）、C 反應蛋白（CRP）及內皮素水平。

1.3 觀察指標①比較兩組患者臨床資料和相關指標。②比較血腫清除率、IL-6、CRP、內皮素預測老年高血壓腦出血患者血腫清除術預后不良的價值。③明確老年高血壓腦出血患者血腫清除術預后不良的相關因素。

1.4 統計學分析采用SPSS 22.0 統計學軟件處理數據。計量資料以（x）表示，組間比較行獨立樣本t檢驗；計數資料以[例(%)]表示，組間比較行χ2檢驗；預測價值采用受試者操作特征（ROC）曲線分析；多因素分析采用非條件Logistic 逐步回歸分析。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 老年高血壓腦出血患者血腫清除術預后不良的單因素分析預后不良組患者高血壓病程≥10 年者、開顱手術者、術中出血量≥100 mL 者的占比高于預后良好組，血腫清除率低于預后良好組，血清IL-6、CRP、內皮素水平高于預后良好組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者性別、年齡、冠心病、糖尿病、高脂血癥、出血部位、腦出血量、手術時間等資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較 [例(%)]

2.2 血腫清除率、IL-6、CRP、內皮素預測老年高血壓腦出血患者血腫清除術預后不良的ROC 分析經ROC 分析，血腫清除率≤80.156%、IL-6 ≥29.871 μg/L、CRP ≥17.265 mg/L、內皮素≥78.403 ng/L 是預測老年高血壓腦出血患者血腫清除術預后不良的最佳截斷值（P＜0.05），見表2；血腫清除率、IL-6、CRP、內皮素預測老年高血壓腦出血患者血腫清除術預后不良的ROC 曲線見圖1。

表2 血腫清除率、IL-6、CRP、內皮素預測老年高血壓腦出血患者血腫清除術預后不良的ROC 分析

圖1 血腫清除率、IL-6、CRP、內皮素預測老年高血壓腦出血患者血腫清除術預后不良的ROC 曲線

2.3 老年高血壓腦出血患者血腫清除術預后不良的多因素Logistic 回歸性分析將單因素分析中差異有統計學意義的變量納入Logistic 多因素回歸模型，進行量化賦值，因變量為老年高血壓腦出血患者血腫清除術預后（預后不良=1，預后良好=0），自變量為高血壓病程（≥10 年=1，＜10 年=0）、手術方式（神經內鏡下手術=1，開顱手術=0）、術中出血量（≥100 mL=1，＜100 mL=0）、血腫清除率（≤80.156%=1，＞80.156%=0）、IL-6（≥29.871 μg/L=1，＜29.871 μg/L=0）、CRP（≥17.265 mg/L=1，＜17.265 mg/L=0）、內皮素（≥78.403 ng/L=1，＜78.403 ng/L=0）。Logistic 回歸性分析顯示，高血壓病程≥10 年、開顱手術、術中出血量≥100 mL、血腫清除率≤80.156%、IL-6 ≥29.871 μg/L、CRP ≥17.265 mg/L、內皮素≥78.403 ng/L 是老年高血壓腦出血患者血腫清除術預后不良的影響因素（P＜0.05），見表3。

表3 老年高血壓腦出血患者血腫清除術預后不良的多因素Logistic 回歸性分析

3 討論

高血壓腦出血發病后，受血腫中釋放出的神經毒性物質及血腫的占位效應影響，患者的腦組織可受到不可逆的損傷，這是導致患者預后不良的重要原因[5]。因此，盡早清除血腫、解除血腫對腦組織的壓迫、防止繼發性損傷對改善患者預后具有重要作用[6]。目前神經內鏡下手術、血腫穿刺引流術、開顱手術是治療高血壓腦出血最常用的方式，本研究旨在探究患者經血腫清除術治療后預后不良的影響因素。

本研究結果顯示，與預后良好組相比，預后不良組高血壓病程≥10 年、開顱手術、術中出血量≥100 mL 的患者比例較高，并且血腫清除率較低，血清IL-6、CRP、內皮素水平較高，提示以上因素可能是老年高血壓患者血腫清除術后預后不良的影響因素，考慮其原因：高血壓病程是反映高血壓腦出血患者病情的重要指標，隨著高血壓病程的延長，患者可能出現心、腦、腎等器官功能或器質性損害，增加相關并發癥的發生率，從而影響患者預后。手術方式是影響高血壓腦出血患者預后的重要因素，傳統開顱手術存在手術繁瑣、手術切口較大、對顱骨損傷較嚴重等不足，可能延緩患者的康復時間。與之相比，神經內鏡手術術中采用一次性微創套管迅速建立手術通道，一方面清除血腫時能夠使側腦室外引流管保持開放狀態，對小腦組織及周邊血管起到保護作用，另一方面也可減輕對腦組織的影響，迅速控制顱內壓，從而避免傳統開顱手術中打開和關閉顱腔的操作，有利于提高組織血供，改善預后[7]。此外，神經內鏡手術不需要腦壓板牽拉，可明顯縮小手術創傷范圍、減輕術后創傷。近些年多項臨床研究對血腫清除術的手術方式進行比較，均顯示神經內鏡下血腫清除術相對傳統開顱手術有利于提高療效，減少術后并發癥，從而改善患者預后[8]。血腫清除率是評價血腫清除術治療高血壓腦出血患者療效的重要指標，清除血腫、降低顱壓也是治療該病的重要原則，血腫清除率低表明術中可能存在術野盲區，導致難以清除深部血腫，術后有血腫殘留，殘留的血腫可能引起繼發性神經功能損傷，從而影響患者預后[9]。作為一種多功能生理調節激素，內皮素具有提高血壓的作用，還能抑制腎素釋放，常用于評估心血管疾病的血管內皮功能[10]。IL-6 可參與機體的炎癥反應，CRP 是臨床常見的血清反應蛋白，當機體和組織出現感染時，CRP 水平可明顯升高，兩者均可反映機體的炎性損傷情況[11]。血腫清除術后患者血清IL-6、CRP、內皮素水平升高幅度越大，表明患者術后創傷越嚴重，患者的預后也較差。

本研究使用Logistic 回歸分析模型及ROC 進行分析，結果顯示高血壓病程≥10 年、開顱手術、術中出血量≥100 mL、血腫清除率≤80.156%、IL-6 ≥29.871 μg/L、CRP ≥17.265 mg/L、內皮素≥78.403 ng/L 是老年高血壓腦出血患者血腫清除術預后不良的影響因素，符合以上特征的患者血腫清除術后預后不良的風險較高，臨床應當密切關注。

綜上所述，高血壓病程、手術方式、術中出血量、血腫清除率等因素可能影響老年高血壓患者血腫清除術預后，并可參考血腫清除率≤80.156%、IL-6 ≥29.871 μg/L、CRP ≥17.265 mg/L、內皮素≥78.403 ng/L 等指標對預后不良高風險的患者進行重點篩查與監測。