尿毒癥血液透析患者血管通路相關并發癥的危險因素研究

鄭振斌，劉祥元

（1.玉山縣博愛醫院血透室；2.玉山縣博愛醫院內科，江西 上饒 334700）

尿毒癥是各種急慢性腎臟疾病發展的最后階段，患者未能及時將機體內多余的水、電解質和各種毒素排出，也是導致患者嚴重腎功能衰竭、影響患者生活質量并威脅其生命的綜合征[1]。血液透析是治療尿毒癥的重要方法，通過建立血管通路凈化血液，將血液從身體排出到體外，進行對流物質交換，以過濾血液中多余的水和代謝廢物，從而維持患者電解質平衡[2]。臨床上血液透析治療過程需要建立血管通路，為尿毒癥患者提供足夠的血流動力，但由于尿毒癥患者身體狀況復雜，多數患者營養失調、機體代謝異常等，選擇不同類型的血管導管導致血管通路引起的并發癥存在差異[3]。而血管通路引起的感染、血栓栓塞、出血等并發癥，會嚴重影響患者的血液透析質量。因此，有必要識別尿毒癥血液透析患者相關并發癥的危險因素并給予有效預防，對提高血液透析質量具有重要意義。基于此，本研究回顧性分析尿毒癥血液透析患者的臨床資料，并根據有無發生血管通路相關并發癥進行分組探討其影響因素，旨在為臨床進一步研究提供依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2019 年3 月至2022 年6 月玉山縣博愛醫院收治的133 例尿毒癥血液透析患者的臨床資料。男性69 例，女性64 例；年齡23～84 歲，平均年齡（56.63±9.29）歲；透析時間8 個月～3 年，平均透析時間（1.57±0.57）年；血管通路：內瘺107 例，導管26 例；基礎疾病：有糖尿病病史者67 例，有高血壓病史者62 例，有高血脂病史者64 例。本研究經玉山縣博愛醫院醫學倫理委員會批準。納入標準：①符合《慢性腎衰竭中西醫結合診療指南》[4]中尿毒癥的診斷標準，符合透析治療指征；

1.2 研究方法透析治療：血管穿刺采用繩梯法，在患者的皮下組織和靜脈組織進行。為了保證患者血管穿刺的質量，需要確保靜脈組織處于擴張狀態。采用血液透析機（費森尤斯，型號：4008S），透析液流量為500 mL/min；血流量200～250 mL/min。4 h/次，2 次/周。透析期或透析間期有無出現血管通路相關并發癥，如：血流量下降，超聲評估有無內瘺狹窄、閉塞或血栓形成，內瘺真性、假性動脈瘤形成，透析后發熱，導管培養及外周血培養結果有無與導管有關的菌血癥，導管滌綸套有無脫出皮膚外等，入組患者根據有無合并發生血管通路相關并發癥，分為并發癥組（37 例）及非并發癥組（96 例）。

1.3 觀察指標①比較兩組患者一般資料。一般資料包括年齡、性別、透析時間、血管通路（內瘺、導管）、飲酒史、吸煙史、糖尿病病史、高血壓病史、高血脂病史、血紅蛋白含量（＜90 或≥90 g/L）、血流量（＜220 mL/min或≥220 mL/min）等。②分析尿毒癥血液透析患者并發血管通路相關并發癥的危險因素。

1.4 統計學分析采用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據處理。計數資料以[例(%)]表示，組間比較行χ2檢驗；多因素分析采用二元Logistic 回歸分析。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 尿毒癥血液透析患者合并發生血管通路相關并發癥的單因素分析并發癥組患者年齡≥60 歲者占比、透析時間≥2 年者占比、血管通路為導管者占比、有糖尿病病史者占比、有高血壓病史者占比、血紅蛋白含量＜90 g/L 者占比、血流量＜220 mL/min 者占比明顯高于非并發癥組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 尿毒癥血液透析患者并發血管通路相關并發癥的單因素分析 [例(%)]

2.2 尿毒癥血液透析患者合并發生血管通路相關并發癥的多因素Logistic 回歸分析將單因素分析中差異有統計學意義的因素納入多因素Logistic 回歸分析，以血管通路相關并發癥作為因變量，以年齡、透析時間、血管通路、糖尿病病史、高血壓病史、血紅蛋白含量、血流量作為自變量，并行量化賦值，見表2。經多因素Logistic 回歸分析證實，年齡≥60 歲、透析時間≥2 年、血管通路為導管、有糖尿病病史、有高血壓病史、血紅蛋白含量＜90 g/L、血流量＜220 mL/min 均是導致尿毒癥血液透析患者并發血管通路相關并發癥的獨立危險因素（P＜0.05），見表3。

表2 量化賦值表

表3 尿毒癥血液透析患者并發血管通路相關并發癥的 多因素Logistic 回歸分析

3 討論

尿毒癥是慢性腎衰竭晚期表現出的多種臨床癥狀綜合征，而維持性血液透析是目前治療尿毒癥的有效手段[5]。血液透析能代替腎臟，可有效去除血液中的廢物和毒素，從而降低各種重要組織和器官的負荷，以平衡血液中的營養。而血液透析是通過建立血管通路來完成的，其也是血液透析的生命線，因此血管通路的選擇與建立對透析治療過程至關重要，對透析充分性和患者長期生存質量有著重要的影響[6]。但由于尿毒癥患者機體免疫力較低，導致其接受該項治療的過程中易出現各種血管通路相關并發癥，這不僅將影響治療效果，且可能危及患者的生命安全[7]。但目前臨床上關于預測血管通路相關并發癥的危險因素研究較少。因此，本研究分析尿毒癥血液透析患者合并發生血管通路相關并發癥相關因素，旨在為臨床預防血管通路相關并發癥的發生提供參考。

本研究顯示，并發癥組患者年齡≥60 歲者占比、透析時間≥2 年者占比、血管通路為導管者占比、有糖尿病病史者占比、有高血壓病史者占比、血紅蛋白含量＜90 g/L 者占比、血流量＜220 mL/min 者占比明顯高于非并發癥組。多因素Logistic 回歸分析證實，年齡≥60 歲、透析時間≥2年、血管通路為導管、有糖尿病病史、有高血壓病史、血紅蛋白含量＜90 g/L、血流量＜220 mL/min 均是導致尿毒癥血液透析患者并發血管通路相關并發癥的危險因素。分析原因：尿毒癥患者由于自身預防能力和免疫細胞功能下降，易發生感染。60 歲以上的透析患者，由于各器官生理功能低下，加之多種基礎疾病，可能存在較弱的防御能力和較差的免疫細胞功能，而血管通路的建立是有創的，因此年齡越大的患者越易發生感染。由于長時間透析會刺激尿毒癥患者機體處于慢性的應激狀態，使各器官處于衰弱狀態，且透析過程需要插管、穿刺，會加重尿毒癥血液透析患者發生感染率[8]。有研究表明，長時間血液透析患者血管通路感染發生率更高[9]，也是導致維持性血液透析患者因感染死亡的重要因素之一。有研究顯示，與自體動靜脈內瘺為血管通路相比，血液透析患者的血管通路為中心靜脈導管，更容易發生醫院感染[10]。這是因為靜脈導管穿刺本身是一種侵入性操作，會使人體的生理防御屏障受損，導致體內環境與外部環境相連，增加了血管通路感染的發生率。在糖尿病患者中，由于代謝紊亂，分解代謝增加，合成代謝減少，使免疫球蛋白合成也減少，出現負氮平衡，直接影響機體腎臟血管及微血管，從而使血管彈性降低，增加了血管通路并發癥發生率。血壓較高的患者會使血管結構產生機械性牽拉，使血管壁平滑肌細胞增生，從而增加血液黏度，使透析過程中易出現血管因缺乏足夠收縮力而導致的血漿滲透壓下降，增加并發癥發生率[11]。在尿毒癥患者中，由于血紅蛋白生成減少，紅細胞的存活時間縮短，加上骨髓造血功能受到抑制，容易導致貧血，增加機體致病菌的易感性，從而增加血管通路的感染率。有研究顯示，血管通路血流量減少將增加感染以及血栓形成的機會[12]。因此，對于長期透析患者來說，監測血流量及對血管通路狹窄情況，對降低血管通路發生狹窄具有重要意義。

綜上所述，年齡≥60 歲、透析時間≥2 年、血管通路為導管、有糖尿病病史、有高血壓病史、血紅蛋白含量＜90 g/L、血流量＜220 mL/min均是導致尿毒癥血液透析患者并發血管通路相關并發癥的獨立危險因素。臨床上，尿毒癥患者維持血液透析時，有必要篩查并有效預防其危險因素，以預防尿毒癥血液透析患者血管通路相關并發癥的發生。