肺炎克雷伯菌致血流感染的臨床特征及耐藥性分析*

徐 麗， 陳 蘭， 梁 穎，尹琳琳，孫 艷，朱一堂

河北省滄州市中心醫院檢驗科，河北滄州 061001

肺炎克雷伯菌是臨床最常見的醫院感染條件致病菌之一，可導致肺炎、敗血癥、肝膿腫等多種嚴重感染[1]。研究顯示肺炎克雷伯菌已成為引起革蘭陰性菌血流感染的第二大常見病原菌[2]。隨著耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌的逐年增加，菌株出現泛耐藥性、強致病性、高傳染性，患者出現血流感染后，病情進展較快，病死率較高[3-4]。因此，研究肺炎克雷伯菌血流感染的相關特性，對于診斷和預防此類感染及合理使用抗菌藥物都具有重要意義。本研究對不同科室和不同年份間肺炎克雷伯菌血流感染患者的臨床特征及耐藥性變化進行統計分析，有利于及時了解本地區的耐藥情況，可以為醫院耐藥菌的防控以及合理使用抗菌藥物提供更好的依據。

1 材料與方法

1.1菌株來源 回顧性收集本院2019年1月至2021年12月血培養陽性標本中分離的184 株肺炎克雷伯菌，同一患者分離的相同菌株不重復記錄。

納入標準：(1)符合肺炎克雷伯菌血流感染癥狀(參照2008年版美國疾病預防控制中心/國家健康安全網絡特殊類型感染監測的定義)，即發熱(>38 ℃)、寒戰或低血壓、血培養≥1次培養出肺炎克雷伯菌，且與其他部位感染無關；(2)病歷資料完整。排除標準：(1) 住院時間≤2 d或自動出院者；(2)血培養在上機后超過72 h預警者；(3)血培養結果有≥2種菌株混合感染者；(4)醫院內抗感染專家組判定為污染菌的感染者[5]。本研究獲得本院醫學倫理委員的批準(批準號：2021-079-01)。疾病轉歸判斷標準：(1)治愈，經系統治療后患者肺炎克雷伯菌血培養轉陰、影像學檢查提示正常且臨床癥狀完全消失；(2)好轉，肺炎克雷伯菌血培養轉陰但影像學檢查提示病灶殘留或臨床癥狀未全部消失；(3)穩定，肺炎克雷伯菌血培養未轉陰但臨床癥狀輕微改善或保持穩定；(4)死亡，治療期間患者因肺炎克雷伯菌血流感染并發癥導致死亡[6]。

1.2主要儀器和試劑 海爾ⅡA2生物安全柜；溫州康泰生物科技公司的培養皿；美國BD公司BACTECTM FX全自動血培養儀；德國布魯克Microflex 基質輔助激光解析飛行時間質譜儀；美國BD公司PhoenixM50全自動細菌藥敏系統。

1.3方法 對已鑒定的肺炎克雷伯菌(用Microflex基質輔助激光解析飛行時間質譜儀鑒定)進行藥敏檢測(BACTECTM FX全自動細菌藥敏系統)。質控菌株：大腸埃希菌ATCC25922。藥敏結果依照美國臨床和實驗室標準化委員會(CLSI)2021年標準判讀試驗結果[7]。應用醫院信息系統收集患者臨床資料，包括性別、居住地、基礎疾病、是否入住ICU等。

1.4統計學處理 采用WHONET5.6軟件對藥敏結果進行處理和分析；采用SPSS26.0進行數據分析。計數資料以例數、百分率表示，比較采用χ2檢驗，趨勢分析采用趨勢χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1184例肺炎克雷伯菌血流感染患者一般資料 184 例肺炎克雷伯菌血流感染患者中，男118例，女66例；居住郊區115例，居住市區69例；基礎疾病：高血壓102例，糖尿病73例，高脂血癥84例，血液病18例；來源科室：急診ICU 59例，兒科21例，感染科18例，血液科14例，其他科室72例；疾病轉歸：治愈57例，死亡17例，好轉或穩定103例，自動出院7例。

2.2184株血流感染肺炎克雷伯菌的耐藥情況 184株肺炎克雷伯菌對第3、4代頭孢菌素(頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢吡肟)及碳青霉烯類抗菌藥物(美羅培南、亞胺培南)的耐藥率較高，其中對碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥率高達21.90%，且在兒科對碳青霉烯類抗菌藥物耐藥率甚至高達61.90%，但對阿米卡星、慶大霉素的耐藥率較低。在不同科室間肺炎克雷伯菌對復方磺胺甲噁唑、頭孢菌素類及碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥率差異有統計學意義(P<0.05)，而對阿米卡星、環丙沙星、氯霉素及慶大霉素的耐藥率差異無統計學意義(P>0.05)。其中在兒科肺炎克雷伯菌對抗菌藥物的耐藥情況尤為嚴重。見表1。

表1 不同來源科室的肺炎克雷伯菌的耐藥率比較[n(%)]

2.3肺炎克雷伯菌的耐藥趨勢分析 趨勢χ2檢驗結果顯示，2019-2021年肺炎克雷伯菌對相關抗菌藥物的耐藥率未見明顯變化(P>0.05)，見表2。

表2 不同年份肺炎克雷伯菌的耐藥趨勢分析[n(%)]

3 討 論

肺炎克雷伯菌是醫院感染最常見的條件致病菌之一，當免疫力下降時會引發多種疾病，如肺炎、敗血癥、腦膜炎等，并極易發生遷移性感染，嚴重影響患者的預后，尤其是血流感染的病死率高，預后差[7]。本研究結果顯示，184例肺炎克雷伯菌血流感染患者中男性居多，且郊區居住的患者多于居住市區，與李秋敬等[8]的研究相似；基礎病以高脂血癥和高血壓居多。

本研究臨床分離的184株肺炎克雷伯菌主要分布于急診ICU、兒科、感染科和血液科。急診ICU患者多數住院時間長、病情危重且免疫力低下,需應用侵入性操作進行輔助治療,在多種高危因素的影響下,患者發生肺炎克雷伯菌血流感染的風險明顯升高[9-10]。

陳云波等[11]報道，全國血流感染細菌耐藥監測聯盟成員單位2020年肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥率是16.1%；李耘等[12]報道2019-2020年全國肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥率為18.3%～20.0%。本研究除兒科外，其他科室肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥率，與全國肺炎克雷伯菌血流感染對碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥率相似。據報道，中國兒童細菌耐藥監測組成員單位2020年肺炎克雷伯菌的碳青霉烯類耐藥率是13.4%[13]；有研究報道19家三級醫院兒科肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥率為24.7%[14]，而本研究兒科肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥率高達61.90%，差距甚大。這可能與本研究來自兒科的樣本量較小或因不同地區和年齡等因素造成的差異有關。多重耐藥甚至泛耐藥出現的主要原因在于不同的耐藥機制可引起細菌不同的耐藥表型，如肺炎克雷伯菌可產生超廣譜β-內酰胺酶(ESBL)，使其對頭孢菌素和單環內酰胺產生抗藥性；也可產生碳青霉烯酶、Amp C酶和青霉素結合蛋白靶位結構的改變或ESBL合并膜孔蛋白突變等機制使得其對幾乎所有可用的β-內酰胺類藥物產生耐藥性[15]。而兒科肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類抗菌藥物耐藥率的增高也提示臨床醫務人員一定要關注此類藥物在兒童血流感染應用中的問題。有研究報道兒科阿米卡星的低耐藥率主要是由于該藥在靜脈給藥時容易產生各種不良反應，如皮疹、乏力、頭暈頭痛和肝腎功能異常等，在臨床上應用范圍有限，耐藥率低[16]。此外，本研究分析了肺炎克雷伯菌在不同科室間的耐藥率差異，結果顯示對復方磺胺甲噁唑、頭孢菌素類及碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥率差異有統計學意義(P<0.05)，而對阿米卡星、環丙沙星、氯霉素及慶大霉素的耐藥率無明顯差異。不同科室間耐藥性差異大可能與科室內部經驗選擇的抗菌藥物種類相對固定，且科室內部的頻繁接觸增加了醫院傳播的概率有關。

引起肺炎克雷伯菌血流感染不僅有患者自身的因素，也有其他因素如侵入性操作等的影響[17]。此外，由于多重耐藥肺炎克雷伯菌的出現，在治療其導致的血流感染時可以選擇的抗菌藥物較少，加上近幾年耐碳青霉烯類高毒力肺炎克雷伯菌的出現，均導致了肺炎克雷伯菌血流感染病死率不斷上升。因此，在研發新的抗菌藥物的同時，臨床工作者加強醫院感染防控對于應對此類感染顯得尤為重要。然而，本研究也存在以下幾點局限性：(1)本次研究納入樣本量較小；(2)回顧性研究可能存在選擇性偏倚；(3)未檢測肺炎克雷伯菌的耐藥基因型，若明確耐藥基因會更好地指導本地區的臨床用藥治療，因此需開展后續相關研究來進行完善。