腹腔鏡腎動脈阻斷腎部分切除術與根治性腎切除術在T1期腎癌治療中的安全性分析

熊大波,張建勛,劉龍強

陜西省延安市人民醫院泌尿外科，陜西延安 716099

腎癌為泌尿系統常見惡性腫瘤，目前，臨床對于早期腎癌多予以手術治療，其傳統手術方式為根治性腎切除術(LRN)，可最大限度地切除腫瘤，以降低腫瘤轉移及術后復發風險，但有研究報道，部分腎癌患者經腹腔鏡LRN治療后出現腎功能受損[1-3]。近年來，腹腔鏡腎動脈阻斷腎部分切除術(LPN)被逐步應用于臨床，該術式在完全切除腫瘤的同時可更多地保留腎功能，更利于提高患者術后生活質量[4]。為進一步探討LRN和LPN治療早期腎癌的安全性，本研究對近年收治的68例T1期腎癌患者進行研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年6月至2021年6月于本院接受治療的T1期腎癌患者68例納入研究。納入標準：(1)術前均經影像學診斷為腎癌；(2)術后經病理檢查證實為T1期腎癌；(3)均為單發局限性病灶且無遠處轉移；(4)腫瘤最大徑<7 cm；(5)自愿接受LPN手術或LRN手術；(6)美國麻醉醫師協會(ASA)評分≤3級。排除標準：(1)合并腎靜脈血栓、腔靜脈血栓者；(2)合并其他惡性腫瘤者；(3)多發病灶者；(4)存在手術禁忌證者。按照手術方式不同，將其分為LPN組(33例)和LRN組(35例)。LPN組和LRN組年齡、性別、腫瘤最大徑、腫瘤位置、病理類型、Fuhrman分級等資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2方法 LPN治療：全身麻醉后予以氣管插管，取側臥位，墊高腰部。于后腹腔入路建立操作孔，CO2氣腹壓力15 mm Hg。游離腎臟使腫瘤暴露后，于腎門處分離并暴露腎動脈，應用“哈巴狗”鉗阻斷腎主動脈，記錄熱缺血時間(WIT)。采用電凝鉤于距腫瘤邊緣0.5 cm處電凝一周，于腫瘤假包膜外1～2 mm處切除腫瘤。采用雙極電凝止血法處理切緣血管，縫合腎實質缺損處，去除“哈巴狗”鉗，將CO2氣腹壓力調整至5 mm Hg，待確認無活動性滲血后，放置引流管，縫合切口。

LRN治療：全身麻醉后予以氣管插管，取側臥位，墊高腰部。于12肋下腋后線做一個與肋骨平行的切口，長度約2 cm，于腋前線及腋中線髂嵴上2 cm處，分別做長度約2 cm的切口，置入穿刺管套，連接腹腔鏡。游離腎動脈及腎靜脈，采用結扎夾和自動結扎鉗將其阻斷；游離輸尿管并鉗夾切斷；游離腎臟，確定腫瘤組織后完整切除腎臟。待確認無活動性出血后，留置引流管，縫合切口。當兩組術后引流量均<30 mL/d時，拔除引流管，兩組均于術后3個月再次進行泌尿系統彩超、CT等檢查。

1.3觀察指標 (1)比較兩組手術相關指標；(2)于術前、術后3 d采集兩組血液標本，分析腎功能指標腎小球濾過率(eGFR)和血清肌酐(SCr)變化情況；(3)記錄兩組患者術后并發癥；(4)術后隨訪1年，觀察患者病死率。

2 結 果

2.1兩組手術相關指標比較 與LRN組比較，LPN組患者術中出血量較多、手術時間較長、術后進食時間較晚，差異均有統計學意義(P<0.05)；兩組患者引流管拔出時間及住院時間比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組手術相關指標比較

2.2兩組術后腎功能指標比較 與術前比較，兩組術后eGFR均降低，SCr水平均升高，差異均有統計學意義(P<0.05)；與LRN組比較，LPN組患者術后eGFR較高，術后SCr水平較低，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術后腎功能指標比較

2.3兩組術后并發癥比較 兩組術后均未出現嚴重并發癥，兩組術后并發癥總發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組術后并發癥比較

2.4隨訪情況分析 術后隨訪1年，LPN組中無患者死亡，病死率為0.00%；LRN組中有1例因心血管疾病死亡，病死率為2.86%。兩組術后1年病死率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討 論

隨著早期腎癌診療技術的提升，越來越多的早期腎癌患者被臨床診斷[5]。T1期腎癌屬于早期腎腫瘤，傳統治療方式以LRN為主，有學者認為，這種手術方式完全切除患者腎臟，可能存在過度治療，術后易發生心血管疾病[6-7]。因此，如何在有效切除腫瘤的同時能最大限度地保留腎功能，是臨床治療T1期腎癌的研究重點。最近有學者提出，LPN在完全切除腫瘤的同時可更多地保留腎功能，且臨床較為安全[8]。有文獻報道，早期腎癌LPN術中不同腎動脈阻斷對患者預后無明顯影響[9]。另有學者報道，LPN治療早期腎癌的臨床效果較為理想，可減少對患者腎功能的損傷[10]。

本研究發現，與LRN組比較，LPN組患者術中出血量較多，手術時間較長。這主要是由于LPN組患者術中完整腫瘤切除后，縫合創面時造成出血量增加；LPN組手術時間較長主要與術中需充分暴露腎動脈并阻斷腎主動脈，觀察腫瘤邊緣，術后創面縫合等操作有關。此外，本研究發現，與LRN組比較，LPN組術后進食時間較晚，這說明LPN組患者術后恢復較LRN組更慢。但兩組患者引流管拔出時間及住院時間比較無明顯差異，且兩組術后均未出現嚴重并發癥，這說明兩組治療T1期腎癌的臨床安全性均較高。王正等[11]研究報道，LPN治療完全內生型腎腫瘤療效確切、安全可行。陳家財等[12]研究報道，LPN治療cT1期腎癌的安全性與LRN相當，LPN可降低患者術后心血管疾病、慢性腎病的發生風險。

本研究顯示，與LRN組比較，LPN組患者術后eGFR較高，SCr水平較低。這提示，LPN可減少對腎功能的損傷，更多地保留患者腎單位。通過術后隨訪1年，本研究發現，LPN組中無患者死亡；LRN組中有1例死亡，主要原因為術后發生心血管疾病；兩組術后1年病死率比較無明顯差異。這提示，LPN和LRN治療T1期腎癌均安全、有效。既往研究顯示，LPN術后可能殘留腫瘤組織，這主要與手術切緣距腫瘤邊緣的距離有關[13]。一般認為，手術切緣應距腫瘤邊緣約1 cm，但有學者認為，LPN術中過多地切除腎組織可能影響患者腎功能，導致腎部分切除術失去臨床意義，手術切緣距腎腫瘤邊緣0.5 cm可最大限度地保留腎功能，且術后腫瘤不易復發[14-15]。本研究中，LPN組手術切緣距腎腫瘤邊緣的距離為(0.61±0.07)cm，術后經1年隨訪未見腫瘤殘留，提示以0.5～1.0 cm為手術切緣是安全的，但這也可能與LPN組腫瘤最大徑偏小有關。

綜上所述，LPN和LRN治療T1期腎癌安全、有效，與LRN相比，LPN可有效保留腎功能，降低術后心血管疾病及慢性腎病的發生風險，臨床應根據患者腫瘤狀態及機體條件選擇合適的術式。