經食道超聲引導下左腋下動脈導管未閉封堵術中超聲應用價值分析

左汴京 翟波 宋瓊

1鄭州大學附屬兒童醫院 河南省兒童醫院 鄭州兒童醫院超聲醫學科，鄭州 450000；2鄭州大學附屬兒童醫院 河南省兒童醫院 鄭州兒童醫院胸心外科，鄭州 450000

動脈導管未閉（patent ductus arteriosus，PDA）占兒童心臟疾病的15%左右，是臨床常見的心臟血管畸形疾病［1］。PDA 容易引發感染性心內膜炎、右心室功能不全等，對患兒的生命健康造成了巨大損害［2-3］。傳統的治療方法包括直視手術及介入封堵術，開胸直視手術出現最早，手術主要是通過結扎或縫扎動脈導管，以此控制病情進展，但其創傷大、風險高，少數患者術后有殘余分流。而介入封堵能有效解決上述缺點，但是其會對醫生及患兒造成放射性輻射，造影劑可能會引起過敏和腎功能衰竭。單純經食道超聲引導下行左腋下小切口PDA封堵術具有安全、有效等優勢，能避免使用X 線和造影劑，并且適用于年齡更小及體質量更低的患兒。經胸小切口PDA封堵術，是難以耐受大切口手術（結扎或縫扎）、月齡小、發育差、管道粗大、術后殘余分流可能性較大患兒的最佳選擇［4］。基于此，本研究選取42例PDA患兒作為研究對象，探討經食道超聲引導下左腋下PDA封堵術中超聲的應用價值。

資料與方法

1.一般資料

本文為回顧性分析。選取鄭州大學附屬兒童醫院PDA患兒42 例，男19 例，女23 例；年齡0.3～6.8（2.62±0.58）歲；體質量4～24（9.72±1.26）kg。患兒多以心臟雜音就診，部分患兒就診時伴有肺炎。PDA 肺動脈端內徑2.2～6.3 mm，主動脈端內徑2.3～8.3 mm，長度3.0～7.8 mm。均由食道超聲引導，經左腋下小切口封堵后評價治療效果，術后均在門診經胸心臟超聲隨訪。所有患兒均不伴有其他需要手術治療的心臟畸形。

2.方法

使用飛利浦IE33、EPIQ 7C 超聲診斷儀，探頭S5-1、S7-3t。所有患兒麻醉方式均為全麻。食道超聲探頭經口腔內置，在手術開始前，先準確測定患者的肺動脈端內徑、主動脈端內徑和導管長度，對PDA 類型進行準確評估（圖1、圖2），確認能否開展手術，確認后按照動脈導管長度和寬度針對性選擇封堵器型號，選擇先健科技（深圳）有限公司生產的XJFD0406-XJFD1618 型封堵器。從患兒左側腋下肋間入口，經超聲全程引導監測下，由患兒肺動脈穿刺進入動脈導管和降主動脈，放置鞘管后，將導絲拆除，推送鋼纜于降主動脈，并釋放一面封堵傘，將在適宜處回拉鞘管及鋼纜，鋼纜固定，繼續回拉鞘管，直至傘緊貼肺動脈端，回拉鋼纜確認封堵傘穩定性。之后，在食道超聲探頭下對封堵器情況及有無殘余分流、封堵傘位置、左肺動脈及降主動脈血流情況等進行詳細觀察。若不滿意，可將封堵器撤回，選擇更適宜患兒的封堵器型號再放置。最后，將鋼纜退出，打結荷包。以上操作在動脈導管水平切面由食道超聲全程引導、監測、評估。分別于術后1 d、1 周、3 個月、6 個月復查彩超，查看封堵器情況、并發癥、封堵效果及隨訪情況。

圖1 超聲心動圖二維切面顯示動脈導管未閉

圖2 超聲心動圖下動脈導管未閉左向右分流

3.觀察指標

（1）手術情況。（2）超聲引導情況。（3）結果及超聲隨訪。

結 果

1.手術情況

42例患兒均未使用X線，均在經食道超聲心動圖下完成經左腋下PDA封堵術；封堵器均塑形良好；患兒均無心血管穿孔等并發癥。

2.超聲引導情況

42 例患兒均成功在超聲心動圖下完成PDA 封堵術，封堵器型號XJFD0406-XJFD1618。23 例術中釋放封堵傘之后，術中經食道超聲即刻監測到不同程度的滲漏，最寬1 例肺動脈內根部束寬1.9 mm，最快1 例滲漏流速為2.4 m/s。左肺動脈血流未見增快，個別病例降主動脈稍快。

3.結果及超聲隨訪

術中23例滲漏患兒，在術后第1天復查，仍有9例滲漏。本組42例患兒中，4例出現少量心包積液。在術后3個月隨訪中，8例患兒滲漏先后消失，仍有1例殘余滲漏。術后6個月隨訪時，所有患兒均無殘余滲漏或殘余分流。在隨訪過程中，少部分降主動脈增快的病例均降至正常（圖3）。

圖3 動脈導管未閉封堵術后超聲圖

討 論

PDA 屬于先天性心血管畸形的一種類型，主要由早產、低氧、孕婦懷孕早期遭受病毒感染、染色體異常等因素引發［5-6］。動脈導管細小者無明顯臨床癥狀，部分患兒會出現呼吸加快、喂養困難、體質量不增長等癥狀，導管粗大者則會出現不同程度的咳嗽、氣促、生長發育遲緩等癥狀，隨病情進展，患兒可合并肺動脈高壓或心力衰竭，嚴重威脅其身體健康［7-9］。因此，對于無法自行關閉動脈導管的患兒需及時開展治療，預防相關并發癥的發生。

以往，臨床常采用直視下開胸結扎術、胸腔鏡下結扎術、經皮介入PDA 封堵術等治療PDA。手術雖能起到良好效果，但手術時間較長、切口長，對患兒的創傷較大，術后可能存在明顯疤痕。胸腔鏡下結扎手術風險較高、創傷較大，臨床應用受限。經皮介入PDA封堵術會對醫生及患兒造成輻射，且手術結果受患兒年齡、體質量等因素的影響，需要在特定的血管直徑下才能置入導管。20 世紀90 年代以來，外科技術逐漸進入微創時代，目前臨床工作者對食道超聲在微創封堵術中的重要性給予較高評價［10-11］。該技術可以診斷PDA，并實時監測手術過程。這種方法在胸部設計小切口，能夠不受血管直徑限制，因此這個方法可以應用于嬰幼兒，對于大多數早產兒、新生兒、低體質量患兒來說，單純經食道超聲引導經胸小切口微創封堵術為首選治療方式，其不僅可以避免射線輻射，也能避免假性動脈瘤、動靜脈瘺等并發癥的發生［12-13］。本研究42例患兒全程操作均需在超聲引導監測下完成，42例患兒全部成功釋放封堵傘，均取得良好效果。本研究結果總結出以下優點：（1）術中切口較小，對人體的創傷較小，超聲引導下開展手術能快速確定手術路徑，擴大手術視野，縮小手術切口，防止在操作中對周圍組織造成損傷，能顯著減輕機體創傷［14-15］；（2）避免內科介入術中放射性輻射及血管內膜損傷風險，由于超聲屬于可重復性高、無輻射技術，故能有效避免患兒受到損傷；（3）因超聲技術低齡化，故患兒年齡和體質量不受限制；（4）手術過程中采用超聲引導能減少不良事件的發生，若超聲能清晰顯示導管，但輸送鞘卻無法進入，則可能表示導管存在扭曲，應及時對中轉腋下切口實施結扎，結扎時不建議反復嘗試，避免出現動脈導管破裂；（5）術中封堵器具有較高牢固性。本研究中的42 例患兒全部封堵成功，無死亡病例，恢復后均順利出院。封堵術成功的關鍵因素是術前對患兒進行超聲心動圖評估，并在術中實時監測手術情況。

PDA 封堵術后常出現殘余分流等不良事件，且大部分為微量分流，殘余分流可在術后3～6 個月消失，但在消失前會造成機體溶血及血小板減少，年齡較小或動脈導管內徑較大的患兒在接受手術時更易發生殘余分流，本組病例出現少量殘余分流，術后6 個月全部患兒均無殘余分流。分析原因在于，最窄處內徑增加4～6 mm 的封堵器能明顯降低術后并發癥發生率，在釋放封堵傘過程中，應著重觀察主動脈內的封堵器位置，直到封堵器出現“啞鈴征”時才能徹底釋放，應在封堵器固定時全面觀察肺動脈分支和降主動脈的血流變化，若出現速度明顯增快則需停止操作，并積極尋找原因。經食道超聲檢查能夠對動脈導管情況進行顯示，有利于確定動脈硬化程度，對手術過程實施監測，有助于判斷鞘管進入主動脈的方向和位置，明確封堵器固定情況，防止手術過程中損傷其他機體組織，能顯著提升手術治療效果［16-18］。超聲引導下PDA 封堵術，較房間隔缺損及室間隔缺損封堵治療難度高，經食道超聲操作需要經驗豐富的超聲醫師，術前能及時準確地判斷動脈導管形態及兩端內徑大小等內容。同時還對手術操作者要求極高，需熟悉心臟解剖結構，掌握經食道超聲圖像，且具有良好的三維空間想象能力，術中操作人員要密切配合［19-21］。需要注意的是，動脈導管相對短小，在操作時一定要動作輕柔，幅度不要太大；在尋找PDA 時可以先在心臟的大動脈短軸切面顯示出左心耳、左肺靜脈，再適當旋轉、彎曲探頭進行多方位、多角度檢查。

綜上所述，在單純經食道超聲引導下左腋下小切口PDA 封堵術中，能對手術情況、超聲引導情況進行準確評估，且該手術切口小、療效好、恢復快，目前已經成為治療PDA的首選方案。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明左汴京：設計試驗，實施研究，采集/分析數據，文章撰寫、修訂、審校；翟波：審閱文章，指導和支持性貢獻；宋瓊：實施研究，采集、分析、錄入數據