針刀鏡配合沖擊波治療膝骨性關節炎臨床觀察

張秉賢 林孫枝 錢江潮

骨性膝關節炎是人類比較常見的、病情進展緩慢的退化性疾病，是老年化致殘的常見的原因，全世界大約有2.5億人口患有骨性膝關節炎(占全世界人口的3.6%)[1]。膝關節是人體最復雜的關節，病情復雜多樣，因此臨床中往往會導致許多醫生在診斷以及治療過程中感到迷茫。

不同級別的醫院及醫師對膝關節骨性關節炎采取不同的診療方案，目前常見有保守治療、脛骨高位截骨手術及骨科開放性膝關節置換手術等。保守治療中常見有物理治療，膝關節腔內玻璃酸鈉注射及針刀，內熱針及銀質針器具松解等方法。為了探索有效而安全的方法，回顧分析寧德市閩東醫院疼痛科以膝關節針刀鏡配合沖擊波治療膝骨性關節30例與保守治療30例，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧分析2019年12月—2020年10月寧德市閩東醫院疼痛科收治的膝骨性關節炎患者60例。其中30例采取針刀鏡配合沖擊波，30例采用常規無創保守治療方法(沖擊波+藥物治療)。2組患者中有女性患者40例，男性患者20例；年齡最小48歲，最大83歲，平均年齡(65.25±4.52)歲；病程2～8年，平均病程(6.58±1.38)年。

1.2 診斷標準參照《膝骨關節炎中醫診療指南(2020年版)》[2]： ①近期30 d內反復發作膝關節的疼痛；②年齡≥50歲；③早上起床關節僵硬感覺時間≤0.5 h；④運動時出現摩擦音；⑤影像X 線平片(間隙變狹窄、關節軟骨骨硬化以及(或者) 囊性病變、骨贅形成；滿足以上5條中任何2條就可診斷。關節炎分期：依據X線的表現參考(K-L) 分級[3]: 0級-無異常；1級-可疑的膝關節間隙狹窄，可能出現骨的贅生物；2級-關節間隙稍變窄，有小的明顯骨贅(關節無腫脹，活動輕微受限，腰部活動后疼痛、膝關節疼痛，休息后可好轉)；3級-膝關節間隙變狹窄，中等量骨的贅生物，軟骨下面的因破壞出現骨質輕度硬化同時有骨性變形；4級-膝關節間隙嚴重變窄，導致大量骨的贅生物，關節軟骨下面骨質硬化同時關節骨性畸形。

1.3 納入標準排除嚴重心血管疾病；糖尿病患者血糖控制良好(空腹血糖控制在8.0 mmol/L以下)；ASA評分在I～II級；符合骨性關節炎診斷，(K-L) 分級0級到2級。

1.4 方法

1.4.1 治療方法常規無創保守治療組：予以藥物治療塞來昔布膠囊200 mg,每日2次;乙哌立松50 mg,每日3次;加上鹽酸氨基葡萄糖膠囊0.48 g,每日3次;膝關節腔每7 d注射玻璃酸鈉，35 d作為一個標準療程，配合沖擊波治療,采用2種效應收到臨床療效如“空化效應”和“界面機械應力效應”,它的機制是現在認為與改變細胞膜的離子流、增進局部微循環、增進炎癥介質和致痛物質的代謝和吸收等相關。以前的科研顯示沖擊波療法在消除疼痛和降低WOMAC分值皆有成效[4,5]。沖擊波治療方法：治療部位為膝關節尋找到壓痛部位。把沖擊波能量聚焦在壓痛部位，使用頻率為10 Hz，治療能量1.5～3 bar選擇，根據患者可以忍受的疼痛刺激調整頻率和能量，沖擊次數為2000次每部位，每星期2次，沖擊波治療5次為一個療程。

針刀鏡配合沖擊波組：針刀鏡設備及配套器械(廣州市億福迪醫療器械有限公司)。患者入院后按常規完善膝關節正側位片髕骨軸位片及膝關節MR檢查，完善血常規、基礎生化、凝血項及輸血前檢查。結合病史及查體檢查，排除結核、感染及腫瘤等疾病。常規行術前討論，術前小結，術前與患者及家屬簽署手術知情同意書，術前標識手術部位。手術前半小時予以適當鎮靜，可予以力月西或苯巴比妥那，術前予以常規放置留置針，更換手術衣褲，術前排空小便，正常飲食，無需特意禁飲禁食。膝關節周圍毛發多者可予以備皮，但注意小心局部皮膚損傷，避免造成感染。常規行利多卡因局麻藥的皮試。入手術室后取平臥位，手術側膝關節后側用膝關節墊高使膝關節呈60°～80°。手術者常規刷手后碘伏消毒手術側膝關節，消毒范圍上達大腿根部，下達足底。常規手術鋪巾，穿手術衣，膝關節手術入路常用前內和前外側入路，使用髕上外側或內側作為排水口，前外側入路較為常用，因為骨性關節炎多發生膝關節內側間隙變窄。膝骨性關節炎常見內側間隙狹窄而出現疼痛，外側關節間隙明顯低于內側[6]。若使用前內側入路易導致內側半月板損傷。先使用1%利多卡因20 ml從外側膝眼入路行局部麻醉，進針點選在Gerdy結節上方凹陷處，待局麻藥起效后，使用尖刀切開皮膚，切開皮膚時尖刀刀口朝上，避免損傷半月板。接著使用平刀切開皮下脂肪及筋膜最后關節囊，之后使用鈍性器械沿著原來通道，逐步擴張及松解關節腔，若髕骨關節較寬，可直接松解到髕上囊，若器械上髕上囊阻力較大，切莫暴力強行松解到髕上囊，以避免髕骨關節軟骨及韌帶損傷。退出鈍性分離器械后置入針刀鏡，連接灌洗液，擴張關節囊使關節腔充分擴張。待關節囊擴張后，在髕上內側或外側建立排水通道，使進水和出水形成良好對流，便于關節腔內灌洗。針刀鏡進入膝關節腔后一般采用從髕上囊到髕骨關節，到膝關節內側隱窩，到髁間窩最后觀察膝關節內側隱窩的順序查探，查看關節軟骨、滑膜增生情況，并使用鈍性器械松解粘連，若對關節內增生的組織有疑義，也可予以活檢做病理檢查，灌洗液采取加壓的方式注入關節腔。膝關節腔探查及灌洗松解充分后，退出針刀鏡，常規注射玻璃酸鈉1支，同時予以低濃度臭氧(一般取25%)15 ml行關節內腔注射。結束后予以拔出髕上囊排水針，同時行前外側切口縫合。加壓繃帶加壓包扎，平車送回病房，予以一級護理，囑提高患肢，2 h后拆除加壓繃帶，1 d內避免下地行走，1周內避免過多行走。手術后第2天，根據問診及查體使用沖擊波治療以處理膝關節腔及外周病變。膝關節腔外周疼痛根據肌肉軟組織解剖特點，分為膝關節前側疼痛，膝關節內側疼痛，膝關節后側疼痛及膝關節外側疼痛。膝關節前側疼痛考慮與股四頭肌及髕下脂肪墊有關，膝關節外側疼痛考慮與股二頭肌及闊筋膜張肌有關，后側疼痛考慮與腘繩肌及小腿三頭肌以及腘肌、跖肌有關，膝關節內側疼痛考慮與縫匠肌、股薄肌、半腱半膜肌相關。同時需考慮內外側副韌帶等問題。根據查體發現壓痛點，同時需考慮肌肉起止點，行沖擊波治療，每周2次，共5次一個療程。手術1周后再次行玻璃酸鈉關節腔內注射治療。若發現關節腔內仍然有少許積液，可予以25%臭氧15 ml，關節腔玻璃酸鈉注射結束后可予以辦理出院，門診繼續按療程安排玻璃酸鈉治療。

1.4.2 觀察指標術前及手術后14 d、1個月和3個月觀察指標：①WOMAC骨性關節炎指數評價身體功能，總共24項，評價關節功能有17項，關節功能按嚴重程度分為：沒有困難、輕微的困難、中度、嚴重的及非常嚴重，分值從0～4分，分值越高越困難[7]。②VAS評分:視覺模擬評分法對患者實行疼痛評估，使用有10個均等長度的刻度尺,一邊標注“0”和另一邊標注“10”，其中“0”代表無痛，“10”代表疼痛劇烈[8]。

1.4.3 療效判斷標準比較治療前后VAS及WOMAC評分有明顯好轉，同時治療組與對照組同期比較VAS及WOMAC評分也有明顯好轉。

1.4.4 統計學方法采用SPSS 20.0軟件處理數據，計量資料用均數±標準差表示，組內比較采用單因素方差分析，并進一步采用t檢驗進行兩兩比較，2組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，檢驗水準α=0.05，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 VAS評分治療前，2組患者VAS評分對比，P>0.05。治療后與同組治療前作對比，P<0.05；治療組14 d、1個月及3個月VAS與同期對照組比較，P<0.05,差異有統計學意義。見表1。

表1 2組患者VAS評分比較 (分，

2.2 WOMAC評分治療前，2組WOMAC評分對比，P>0.05。治療后與同組治療前比較，P<0.05；治療組14 d、1個月及3個月WOMAC評分與同期對照組比較，P<0.05,差異有統計學意義。見表2。

表2 2組患者WOMAC評分比較 (分，

2.3 并發癥無創保守治療及微創針刀鏡治療組均未出現明顯并發癥。

3 討論

膝關節是人體包括肩關節、肘關節、髖關節及踝關節在內的最復雜的關節，膝關節由骨骼構成框架，關節之間有關節軟骨及半月板，同時還有關節內外的韌帶加持，起到穩定的作用，同時還有膝關節周圍軟組織，包括前外、內側及后側肌群，以及豐富的滑囊組織，同時還要考慮與踝關節及髖關節運動功能有關。

隨著年齡增長，運動及時間積累，骨性關節炎患者不斷攀升，整個人類骨關節炎患者已超過億人，疼痛及活度受限是人們煩惱。膝關節診療首要是精準的診斷，需要完善抗O類風濕及甲狀腺激素及肝腎功能等血液及MR、X線或CT等影像學資料，首先判斷是膝關節的什么結構出現問題，是原發還是繼發，是關節內還是關節外軟組織，是神經還是血管因素，關節外軟組織需定位診斷分清前后內外4個方向，同時要關注肌肉起止點，需要排除髖關節、踝關節以及腰椎等病變導致的膝關節疼痛。廣州軍區總醫院韋嵩博士團隊研發經筋微創針刀鏡，用于類風濕性關節炎、膝骨性關節炎及強直性脊柱炎等風濕性疾病取得良好效果，關節腫痛及關節功能恢復良好[9，10]。通過針刀鏡及配合鈍性分離器械松解粘連，通過生理鹽水灌洗及擴展膝關節腔，達到松解粘連，滅活或沖走關節腔內炎癥物質的作用，對一些關節炎診斷不明確的患者，如老年男性寡關節類風濕性關節炎，抗O類風濕及抗CCP等血液指標均未見異常，針刀鏡下可發現類風濕性關節炎特征性血管翳表現。見圖1。

圖1 類風濕性關節炎血管翳

可提高診斷精準性，可做到早期診斷、早治療，預防殘疾等嚴重并發癥的發生。截骨手術及骨科膝關節置換手術均屬于開放性手術方式，患者創傷大，經濟支出大，手術恢復時間長，同時需要配合長時間康復治療，若未達到嚴重的關節分級程度，極少數患者會選擇。微創針刀鏡采用中醫經筋理論系統，在現代內窺鏡微創、可視的情況下，針對關節內“橫絡”實施“解結”，松解關節內粘連，清除關節內炎癥介質，修復關節軟骨，針刀鏡是九針中大針的應用，是現代技術與中醫九針的完美結合。經筋療法已經開展10余年，臨床廣泛應用，技術成熟，通過“透、離、解，通、沖、導、壓、吸”八種操作手法總結，沖洗關節腔內滑膜、骨贅等，修復關節軟骨，治療各類風濕性關節腫痛及功能障礙取得滿意療效[11，12]。非甾體等藥物可以抑制炎癥介質，但同時有可能增加心血管及消化道等風險[13]。通過以上研究總結發現針刀鏡配合沖擊波具有以下優勢：手術創傷小，術后恢復快；需要手術器械簡單；術后并發癥少；操作簡單，培訓周期短，適合臨床特別是基層推廣。針刀鏡配合沖擊波治療膝骨性關節炎臨床療效好，并發癥少，同時可以明確一些診斷不明確特別是血液指標陰性的風濕類疾病。