電針刺激療法對不灌腸行腹腔鏡全子宮切除術(shù)的影響*

郭曉黎 鐘 斐

腹腔鏡手術(shù)因創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快而受到廣大醫(yī)生患者的認(rèn)可。目前腹腔鏡輔助下的婦科手術(shù)普遍需要術(shù)前胃腸道準(zhǔn)備，以防止胃腸道充盈阻礙手術(shù)視野及術(shù)中牽拉胃腸道等操作引起的嘔吐等應(yīng)激反應(yīng)[1]。近年來有相關(guān)研究顯示，對擬行腹腔鏡手術(shù)的患者進(jìn)行術(shù)前灌腸護(hù)理可能對術(shù)后胃腸道功能的恢復(fù)影響不大[2]。加之很多患者對灌腸不耐受，部分患者出現(xiàn)低血糖、水電解質(zhì)紊亂、血壓升高等不適，甚至部分體虛的患者還出現(xiàn)休克[3]。有臨床研究證明，電針刺療法可明顯減少術(shù)后惡心嘔吐，加速運(yùn)動胃腸道和縮短術(shù)后首次排氣時間[4]。為進(jìn)一步討論電針刺激療法對術(shù)前不灌腸行腹腔鏡全子宮切除患者圍術(shù)期胃腸功能及兒茶酚胺的影響，筆者進(jìn)行了本次研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究經(jīng)泉州市中醫(yī)聯(lián)合醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，且與患者及委托人簽署知情同意書。選擇2019年7月—2021年5月在泉州市中醫(yī)聯(lián)合醫(yī)院擇期擬行腹腔鏡下全子宮切除術(shù)的患者90例，隨機(jī)數(shù)字表法分為3組，每組30例。患者體質(zhì)量46～71 kg，年齡43～76歲，ASA I或II級，BMI 18～28 kg/m2。除外有胃腸道手術(shù)史及功能障礙、BP>160 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)。3組患者在年齡、體質(zhì)量、ASA分級、手術(shù)出血量及手術(shù)時間等一般資料方面相比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。A組有3例、B組有4例、C組有2例患者因腸粘連嚴(yán)重排除試驗結(jié)果。

1.2 方法A組患者術(shù)前1 d晚上20點(diǎn)準(zhǔn)時進(jìn)行常規(guī)灌腸：在術(shù)前1 d晚上20點(diǎn)，用1000 ml的溫生理鹽水對患者進(jìn)行灌腸。然后指導(dǎo)患者開始禁食，直至其進(jìn)行手術(shù)。在進(jìn)行手術(shù)的當(dāng)日清晨6點(diǎn)整，護(hù)理人員為患者再次使用1000 ml 的生理鹽水為其進(jìn)行灌腸。B組患者術(shù)前不灌腸，僅按照常規(guī)流程對其實(shí)施各項術(shù)前準(zhǔn)備。C組患者術(shù)前不灌腸，但給予電刺激療法：于前1 d晚上20點(diǎn)，針刺足三里、上巨虛：電針正極接足三里，負(fù)極接上巨虛，用疏密波(20/100 Hz)進(jìn)行30 min的刺激治療；針刺內(nèi)關(guān)、間使，電針正極接內(nèi)關(guān)，負(fù)極接間使，用強(qiáng)度為 2 mA 的疏密波(2/100 Hz)刺激，進(jìn)行30 min的治療。在手術(shù)結(jié)束后的6 h，指導(dǎo)3組患者飲用適量清水；8 h后食用少量的流質(zhì)食物，12 h后根據(jù)患者的具體病情逐漸過渡到半流質(zhì)食物及正常食物。

1.3 觀察指標(biāo)記錄所有患者術(shù)畢至首次出現(xiàn)腸鳴音的時間、術(shù)畢至腸鳴音恢復(fù)正常的時間(腸鳴音恢復(fù)正常的標(biāo)準(zhǔn)：用聽診器腹部聽診，每分鐘4～5次即可判定該患者的腸鳴音恢復(fù)至正常)及術(shù)畢至排氣的時間；以及各組出現(xiàn)腹脹、腹痛、腹瀉的例數(shù)。在術(shù)前1 d晚上18點(diǎn)、20點(diǎn)15分、22點(diǎn)、第2天的早上6點(diǎn)15分以及術(shù)后6 h采集所有患者的靜脈血并檢測血漿腎上腺素和去甲腎上腺素水平(液相色譜分析法)。手術(shù)醫(yī)師對手術(shù)視野的滿意度：手術(shù)視野沒有被脹氣腸管遮擋，暴露良好，術(shù)中無大便失禁，為100分；有腸管脹氣遮擋，導(dǎo)致手術(shù)視野暴露較差，需助手撥開脹氣腸管，手術(shù)可以繼續(xù)，有少量肛門分泌物，為60分；有較多的腸管脹氣遮擋，導(dǎo)致手術(shù)視野無法暴露，手術(shù)難以繼續(xù)，大便失禁，為0分。

表1 3組患者一般情況和手術(shù)情況比較 (例，

2 結(jié)果

2.1 胃腸道功能 手術(shù)視野滿意度A與B組相比較術(shù)畢至首次出現(xiàn)腸鳴音的時間、術(shù)畢至腸鳴音恢復(fù)正常的時間、術(shù)畢至排氣的時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；A、B與C組相比較，時間均較長(P<0.05)。C組患者術(shù)后腹脹、腹痛、腹瀉的例數(shù)均少于A組和B組，其中B組又少于A組(P<0.05)。C組的手術(shù)視野滿意度明顯高于A、B組(P<0.05)。見表2。

表2 3組患者胃腸道功能 手術(shù)視野滿意度比較 (例，

2.2 血中兒茶酚胺B組和C組各個時間點(diǎn)血中兒茶酚胺差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；A組在20點(diǎn)、22點(diǎn)、第2天的早上6點(diǎn)兒茶酚胺明顯高于B、C組(P<0.05)。參考值：腎上腺素為0～87.9 pg/ml,去甲腎上腺素為64.1～548.2 pg/ml[5]。見表3。

表3 3組患者血中兒茶酚胺比較

3 討論

在中國，術(shù)前灌腸作為婦科手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備，已經(jīng)沿用數(shù)十年，其目的主要是為了清潔腸道，減輕或減少胃腸脹氣，使得手術(shù)視野暴露更好[6]。隨著外科腔鏡手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，目前部分臨床醫(yī)師開始對術(shù)前灌腸等胃腸道準(zhǔn)備的利弊進(jìn)行審慎[7]。目前的灌腸方式大多采用口服導(dǎo)瀉劑和清潔灌腸[8],但很多患者對2種方法不耐受，甚至部分患者還增加了并發(fā)癥。術(shù)前灌腸帶來的身體不適會增加患者對即將到來的手術(shù)的恐懼心理；其次灌腸屬于腸道內(nèi)操作，可能增加腸道感染機(jī)會，稍有不慎甚至引起腸破裂[9],再次目前有相關(guān)研究顯示人為的這種腸道準(zhǔn)備導(dǎo)致的泄瀉有可能破壞人體正常的腸道菌群及血清電解質(zhì)，引起患者腸道菌群失調(diào)、血清電解質(zhì)失衡從而導(dǎo)致一系列的胃腸功能紊亂[10]。甚至對于部分年老體衰的患者，甚至可能引起心腦血管意外而導(dǎo)致生命安全受到威脅[11]。于是本文就腹腔鏡下全子宮切除術(shù)術(shù)前不灌腸進(jìn)行研究。

在本質(zhì)上，術(shù)前灌腸引起的疼痛等刺激是一種傷害性感受性的疼痛，在人體受到疼痛刺激時，機(jī)體通過神經(jīng)體液調(diào)節(jié)，會激動下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸，從而刺激兒茶酚胺和糖皮質(zhì)激素的分泌[12]，兒茶酚胺升高將會導(dǎo)致患者血壓高、心率快，從而增加心肌氧耗，增加患者心血管不良事件的發(fā)生[13]。本試驗顯示：相比于B、C組，A組患者血清兒茶酚胺水平明顯增高。

相關(guān)的臨床研究證明，電針刺療法對于預(yù)防胃腸道反應(yīng)具有較肯定療效[14]。于婦科腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)前12 h內(nèi)，針刺足三里、上巨虛：電針正極接足三里，負(fù)極接上巨虛，用疏密波(20/100 Hz)進(jìn)行30 min的刺激治療；針刺激內(nèi)關(guān)、間使，電針正極接內(nèi)關(guān)，負(fù)極接間使，用強(qiáng)度為 2 mA 的疏密波(2/100 Hz)刺激，可明顯減少術(shù)后惡心嘔吐，加速運(yùn)動胃腸道和縮短術(shù)后首次排氣時間[15]，顯著降低了患者術(shù)后第1天胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生率。這可能是與電針刺激影響胃腸動力與胃泌素分泌、通過軀體內(nèi)臟反射抑制括約肌松弛、影響內(nèi)源性阿片肽系統(tǒng)等機(jī)制有關(guān)[16]。本試驗顯示：相比于A、B組，C組患者的胃腸功能恢復(fù)較好較快。表明電針刺激療法對于腹腔鏡手術(shù)患者早期胃腸道功能恢復(fù)也許有益。有學(xué)者認(rèn)為不同時機(jī)予以電針刺激可能對胃腸功能的恢復(fù)效果出現(xiàn)差異，并研究比較了麻醉誘導(dǎo)前 30 min 針刺、切皮時針刺與術(shù)畢時針刺對胃腸功能的影響，結(jié)果提示術(shù)前予以 30 min 強(qiáng)度為15～30 mA的疏密波(3/20 Hz)對于減少胃腸道并發(fā)癥具有更好的效果[17]。

試驗結(jié)果顯示術(shù)前不灌腸在婦科腹腔鏡術(shù)中胃腸脹氣情況及術(shù)后腸功能恢復(fù)時間與有進(jìn)行術(shù)前清潔灌腸的患者差異無統(tǒng)計學(xué)意義。使用電刺激療法后，術(shù)后腸功能恢復(fù)時間統(tǒng)計學(xué)意義較其他組有所縮短，且相應(yīng)的胃腸道并發(fā)癥有所減少，手術(shù)醫(yī)師對手術(shù)視野的滿意度較高。反而術(shù)前灌腸的患者術(shù)后容易發(fā)生腹脹、腹痛和腹瀉，這個可能與灌腸破壞腸道菌群及胃腸道內(nèi)環(huán)境受損引起的[18]；術(shù)前接受灌腸較為痛苦，部分患者甚至出現(xiàn)腸痙攣和腸絞痛的不良反應(yīng)，這加重了胃腸道不良反應(yīng)，甚至引起胃腸功能恢復(fù)減慢。

目前方法尚有不足之處：研究的樣本量較小，有待于進(jìn)一步增大樣本量，增加研究結(jié)果的說服力。目前只研究了足三里、上巨虛和內(nèi)關(guān)、間使穴位，其他的穴位對胃腸功能的影響有待于進(jìn)一步研究。該試驗只研究了電針刺激療法對胃腸道功能的影響，而對胃腸道功能影響的因素錯綜復(fù)雜，具體環(huán)節(jié)和相關(guān)機(jī)制在本研究中尚未闡明，有待于進(jìn)一步研究。

綜上所述，術(shù)前行電針刺激療法可能對于促進(jìn)經(jīng)腹腔鏡行全子宮切除患者胃腸功能早期恢復(fù)有益；術(shù)前不灌腸對手術(shù)視野無影響，可減少患者心血管的應(yīng)激，對患者的心功能保護(hù)也許有益。