探析《脾胃論》中脾胃疾病處方制方法則*

向 西 關(guān)慶亞 李亞南 代麗萍※ 許二平,△

中醫(yī)臨床的精要就在于辨證論治、隨癥加減。而藥味的加減，就要求醫(yī)者在熟稔成方的功效藥理之時，還需掌握處方的制方法則以隨癥配伍。《脾胃論》是金元四大家之一李東垣晚年的作品，被譽為“補土派”的傳承之作。其學(xué)術(shù)思想和處方配伍規(guī)律均已有眾多學(xué)者研究，但均尚未完全納入全書所涉方劑，且未有以藥物配伍相探析其學(xué)術(shù)思想及制方法則的研究。故筆者在對全書所涉處方進行歸納整理的基礎(chǔ)上，結(jié)合東垣的學(xué)術(shù)思想，以小測大，探討臨床治療脾胃疾病的制方法則，用以反哺臨床。數(shù)據(jù)挖掘作為一門多學(xué)科融合的研究策略，可以從龐雜的數(shù)據(jù)中探尋事物潛在的聯(lián)系與規(guī)律，進而客觀地反映事物的內(nèi)在本質(zhì)。[1]數(shù)據(jù)挖掘已廣泛應(yīng)用于多學(xué)科、多領(lǐng)域的研究，也包括中醫(yī)藥領(lǐng)域的古籍理論和經(jīng)驗的傳承和發(fā)展研究。本次采用數(shù)據(jù)挖掘策略，對《脾胃論》全書所涉處方進行整理分析，以期發(fā)現(xiàn)東垣關(guān)于脾胃系疾病的制方主旨與配伍原則，為中醫(yī)學(xué)術(shù)思想傳承和發(fā)展研究提供例證，同時為今后的臨床和科研工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源以東垣十書《脾胃論》為底本，人民衛(wèi)生出版社出版、文魁先生整理的《脾胃論》[2]為索引，采用Python結(jié)合人工校對收集全書所涉處方。其中有名無方的處方從《內(nèi)外傷辨惑論》《蘭室秘藏》等東垣所著其他書籍或前人書籍如《傷寒雜病論》考證收集。

1.2 數(shù)據(jù)錄入與規(guī)范通過Excel建立《脾胃論》處方數(shù)據(jù)庫。以《中華人民共和國藥典》[3]為主，十三五《中藥學(xué)》[4]教材為輔，納入并規(guī)范處方所涉藥味名稱、歸經(jīng)和四氣五味等信息。如大麥糵規(guī)范為麥芽，炒麯、炒曲規(guī)范為六神曲，微甘規(guī)范為甘以及大寒、微寒統(tǒng)一為寒等。

1.3 數(shù)據(jù)統(tǒng)計與分析采用Rapidminer studio 9.8.1軟件統(tǒng)計各藥味的頻次、功效、四氣五味和歸經(jīng)，采用SPSS Statistics軟件對頻次大于5的藥味進行降維因子歸化和聚類分析，采用SPSS Modeler 18.0軟件進行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，并將所得數(shù)據(jù)導(dǎo)入Cytoscape 3.9.1軟件進行拓?fù)浞治觥?/p>

2 結(jié)果

2.1 頻次統(tǒng)計共獲得處方100首，有確切名稱和藥物組成的方劑64首，其中2首同名不同方(和中丸)；有名無方的方劑29首；有方無名的處方7首。藥味數(shù)量最大的處方為神圣復(fù)氣湯，含藥16味；最小藥味量處方含藥2味，共6首，如枳術(shù)丸、甘草芍藥湯等；其中含7味藥的處方最多，計16首。100首處方共涉及中藥116味，累計頻次731次，高頻藥物為人參、白術(shù)和陳皮等理氣健脾和升麻、當(dāng)歸和黃芪等理氣升陽藥物。見表1、圖1。

圖1 處方藥味數(shù)量分布圖

表1 高頻用藥(頻次≥15)

2.2 功效 四氣 五味和歸經(jīng)統(tǒng)計統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，藥味主要為解表藥、補虛藥和收澀藥；四氣以溫性藥為主、寒性藥為輔；五味以辛、苦為主，甘、酸為輔；主要歸脾、胃二經(jīng)。見圖2。

圖2 功效 四氣 五味和歸經(jīng)分布圖

2.3 降維因子歸化因子分析結(jié)果顯示，KMO = 0.521>0.5，表明藥味在各處方分布存在相關(guān)性；Bartlett 球形度：sig=0.000<0.05，提示可進行各藥味的關(guān)聯(lián)規(guī)則和聚類分析。以方差提取大于0.7為條件，共獲得12個公因子，占比71.12%，能代表大部分藥味。根據(jù)旋轉(zhuǎn)后成分矩陣提取公因子及成分，發(fā)現(xiàn)藥味主要歸納為健脾、祛濕、理氣、瀉下、收斂固澀和調(diào)和營衛(wèi)等功效類目下。見表2。

表2 降維因子歸化

2.4 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析關(guān)聯(lián)規(guī)則分析顯示，116味中藥聚類為1個大的網(wǎng)絡(luò)和3個游離網(wǎng)絡(luò)(游離網(wǎng)絡(luò)為：瓜蒂-赤小豆、椿皮-母丁香-訶子、鉛丹-輕粉-密陀僧-硫磺，3組藥物分別為瓜蒂散、訶梨勒丸和圣餅子方處方)。陳皮-人參藥對配伍頻次最高，白術(shù)-人參、柴胡-升麻和黃芪-人參等次之。采用Apriori算法建模，設(shè)定置信度為85%，最大前項數(shù)為5，獲得角藥組合，其中羌活-升麻-柴胡、茯苓-人參-白術(shù)藥對置信度100%。見表3、表4，圖4。

圖4 關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)

表3 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析高頻藥對

表4 Apriori算法建模角藥藥對(置信度>85%)

2.5 聚類分析設(shè)置最小聚類數(shù)5，最大聚類數(shù)10，以聚類系數(shù)20提取聚類，可將各藥物配伍歸納為保肺清金、理氣升胃和燥濕健脾等9類。見表5。

表5 藥味聚類

3 討論

本次研究擬通過對《脾胃論》[2]全書所載處方及藥味的分析，結(jié)合東垣學(xué)術(shù)思想以探析脾胃系疾病的用藥配伍規(guī)律及制方法則，以用于指導(dǎo)臨床和科研工作。故本次研究納入書中所涉全體處方，計100首。一為東垣即以為用，則其在脾胃疾病臨床中，確有療效。如東垣提出：“胃病則濕勝，治從平胃散”，平胃散首載于《簡要濟眾方》，非東垣所制。二則東垣所為學(xué)，亦從前人之學(xué)，淵源深厚。如東垣師從張元素，承其《黃帝內(nèi)經(jīng)》之法、治病從辨識臟腑虛實著手的思想，闡發(fā)“土者生萬物”的理論，進而提出“人以胃氣為本”的學(xué)說[5]。如是繼承與發(fā)展之法，正是中醫(yī)傳承的根本所在。故《脾胃論》全書所涉方劑，是東垣治療脾胃疾病的精要所在，不可非東垣之方而不用，非東垣之法而不納，凡有利于臨床之法，皆可納。

本次研究，將甘草和炙甘草區(qū)分。現(xiàn)代學(xué)者普遍認(rèn)為生甘草偏清熱解毒、利咽止咳的功效，炙甘草則偏補脾和中、益氣復(fù)脈的功效。國醫(yī)大師張志遠教授認(rèn)為生、炙甘草功效雖無大的差異，但也應(yīng)隨方區(qū)分使用[6]。張立平等[7]對含甘草方劑的梳理發(fā)現(xiàn)甘草的生用、炙用應(yīng)有所差別。其一般規(guī)律為：“生甘草取其清熱、解毒、和中不礙邪不助熱；炙甘草取其補、和、緩”等功效。陳佳等[8]采用化學(xué)模式識別分析方法發(fā)現(xiàn)生、炙甘草化學(xué)成分有明顯差異，醇溶性浸出物和甘草素可能是其評價的關(guān)鍵指標(biāo)；孫媛等[9]采用HPLC-DAD技術(shù)鑒定出甘草素、甘草酸等7種生、炙甘草差異組分。從名老中醫(yī)臨床經(jīng)驗到藥物化學(xué)分析，皆揭示甘草和炙甘草具有差異，故本次研究加以區(qū)分。

因子分析表明，各藥味在不同處方中的分布存在著關(guān)聯(lián)性，因而可以通過關(guān)聯(lián)規(guī)則分析和聚類分析統(tǒng)計藥物的配伍。公因子提取可將高頻藥物歸納為健脾益氣、淡滲利濕、升陽祛風(fēng)和苦辛通降四大類，各類之間藥味又存在多種配伍組合，協(xié)同生效。如白術(shù)既具健脾之效，亦有利濕之功。細究其理，用藥與東垣的脾胃學(xué)術(shù)思想相吻合，即脾胃為本，益氣扶正、濕從胃生，淡滲利濕、升陽宣暢，風(fēng)藥勝濕和濕熱相合，苦辛通降等理論。

3.1 制方精要 遣方精準(zhǔn)《脾胃論》[2]全書所涉處方所含藥味數(shù)量統(tǒng)計結(jié)果表明，其具備了經(jīng)典名方特征——味少藥精。藥味數(shù)量在10味以下的處方占比達78%。其中，含2味藥處方有6首：芍藥甘草湯、梔子豉湯和枳術(shù)丸等。其中芍藥甘草湯、羌活勝濕湯、涼血地黃湯、清胃散、益胃湯、半夏白術(shù)天麻湯和升陽益胃湯等7首處方入選國家首批100首經(jīng)典名方目錄。方不在大，而在精，于東垣遣方用藥之妙。

3.2 脾胃為本 益氣扶正脾胃為元氣之本，重視健脾益氣類藥物的使用。在頻次統(tǒng)計中，人參最為常用(于40首處方中)，白術(shù)、陳皮和黃芪等次之。同歷代本草書籍記載補五臟、安精神等功效略異，《脾胃論》[2]中人參主補肺氣、升陽瀉火之功。如黃芪人參湯、清暑益氣湯和半夏白術(shù)天麻湯等方論載。即“肺氣先絕……須用人參以補之”“人參之甘，補元氣，瀉熱火也”等。現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，人參具有顯著保護心腦血管[10]、抗炎[11]和抗衰老[12]等功效，與中醫(yī)“肺朝百脈”“肺主一身之氣”等理論相呼應(yīng)，特別其富含的多糖成分可能是其補氣的中醫(yī)理論的藥效物質(zhì)基礎(chǔ)[13]。東垣認(rèn)為，脾胃是元氣之本，元氣非胃氣不能滋之，認(rèn)為元氣的充足依賴于后天胃氣滋養(yǎng)，胃氣受損，則百病由生。提出胃虛元氣不足諸病所生論，即“脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而諸病之所由生也”。故東垣重視健脾益氣類藥味的使用。

3.3 濕從胃生 淡滲利濕胃病則濕盛，重視祛濕藥的使用。東垣多以茯苓、豬苓和澤瀉等淡滲利濕之品治療脾胃虛損所致的水濕內(nèi)停。三味藥常相須為用，有“除濕滲淡之劑，皆可用之”之美譽，如四君子湯加上豬苓、澤瀉就成為錢氏甘露散，功效從治療“真氣虛弱”變?yōu)椤爸魃泶鬅岫”銛?shù)”。其病機即為脾虛水濕運化不及聚而化熱，脾虛為本，水濕積聚為標(biāo)，化熱為兼癥；在四君子湯健脾益氣治本的基礎(chǔ)上，輔以豬苓、澤瀉滲瀉水濕以治標(biāo)，再加石膏以清熱解渴治兼癥，此即為在掌握制方大法的基礎(chǔ)上，隨癥加減用藥。東垣認(rèn)為小腸、大腸皆屬于胃，而大腸主津、小腸主液，皆受胃之榮氣滋潤，即“胃病則濕盛”。又脾主長夏，散精于肺，通調(diào)水道，行胃津液。故脾胃常被認(rèn)為是運化水液的樞機，被稱為“太陰濕土”。脾胃受損，則機體運化水濕功能失調(diào)，水濕凝聚。《素問·至真要大論》言：“濕淫所勝……以苦燥之，以淡滲之”。

3.4 升陽宣暢 風(fēng)能勝濕風(fēng)濕相合，重視升舉風(fēng)藥的使用。東垣認(rèn)為，脾胃之濕，有脾胃虛弱所致的內(nèi)濕，也有長夏時令所致外濕。治療寒濕客淫暴襲，若用淡滲之劑除之，是“降之又降，復(fù)益其陰，重竭其陽”，是反助其邪；主張用升陽風(fēng)藥治療寒濕淫邪突襲所致外濕，即“諸風(fēng)藥皆是風(fēng)能勝濕也”。如羌活、獨活、防風(fēng)和升麻、柴胡等藥味聯(lián)合運用。強調(diào)“濕寒之盛，助風(fēng)以平之”“下者舉之，得陽氣升騰而去”。脾胃是機體氣機升降的樞紐，脾胃運化水谷傳精升脾歸肺，行春夏之令以滋養(yǎng)周身；化糟粕下輸膀胱，行秋冬之令而轉(zhuǎn)味出焉。若升降失常，則百病皆起。強調(diào)脾胃氣機的生長和升發(fā)，故重視升麻、柴胡等升提藥味的使用。升提藥味與祛濕藥味的聯(lián)合有“通其經(jīng)血”“升陽導(dǎo)濕”“走經(jīng)，除濕熱而不守，故不瀉本臟，補肺與脾胃本中氣之虛弱”之效。羌活-升麻-柴胡、防風(fēng)-羌活-柴胡等藥對配伍正體現(xiàn)此類思想。如補中益氣湯配伍防風(fēng)、蔓荊子等風(fēng)藥就為助陽活血補氣湯，其意即為苦寒傷陽太過，脾氣虧虛，清陽不升，故加防風(fēng)、蔓荊子等升舉風(fēng)藥以升清陽。

3.5 濕熱相合 苦辛通降濕熱相合，重視苦辛通降藥物的使用。東垣認(rèn)為長夏為脾胃主時，暑邪干胃，即“濕令大行，子能令母實而熱狂，濕熱相合”。著有陽明濕盛和濕熱成痿等理論，善用黃連、黃芩、黃柏等苦辛通降藥物清熱除濕，以寒涼之藥救之。其中黃連苦寒主治心下痞、黃柏甘寒瀉熱火以救腎水、黃芩瀉陰火之上逆，三藥合用瀉三焦積熱，即有“甘寒瀉熱火”之義。如三黃丸可用于一切熱證、實證，攻通三焦。

3.6 關(guān)聯(lián)組合 應(yīng)用突破關(guān)聯(lián)規(guī)則和聚類分析進一步證實上述觀點。如黃芪-人參-炙甘草藥對，為甘溫合用之健脾益氣組合，東垣言其為“除濕熱煩熱之圣藥”，為“甘溫除熱”法之代表。人參-當(dāng)歸藥對有“甘溫生血”之義，言：“甘溫之劑生陽，陽生則陰長，陽旺則陰血生也”。茯苓-人參-白術(shù)角藥和羌活-升麻-柴胡角藥置信度最高且為100%，提示淡滲利濕藥味與健脾益氣藥味聯(lián)用，羌活、升麻和柴胡有“辛甘發(fā)散以助春生”之用，其中升麻為足陽明、太陰引經(jīng)之藥，使脾胃行陽道而右遷之功。黃芩、黃連和地黃聚為一類，體現(xiàn)苦辛通降、蓋甘寒瀉熱火同時，注意固護陰液。同時，脾胃飲食積滯，常用六神曲與陳皮、青皮合用，破氣消滯。而半夏、枳實和厚樸聚為一類，相須為用。脾旺肺金受刑，麥冬、五味子常配伍瀉火益肺氣，諸如此類。

綜上，對《脾胃論》[2]所載處方歸納分析，以降維因子歸納大致法門，以藥味的關(guān)聯(lián)規(guī)則和聚類分析例證法門。歸納治療脾胃系疾病用藥配伍法則主要為健脾益氣、淡滲利水、風(fēng)濕相合、苦辛通降等。為中醫(yī)學(xué)術(shù)思想傳承和發(fā)展研究提供了例證，為臨床制方用藥提供借鑒。