中期引產患者應用右美托咪定復合舒芬太尼靜脈自控鎮痛效果分析

劉艷紅 范麗娜

中期引產手術過程如同足月分娩，但產婦宮頸條件尚不成熟，產婦的宮口擴張比較困難，其引產疼痛的程度不亞于足月分娩[1]。由于過程相對較長，會給產婦帶來心理上和身體上的雙重影響，所以在保證引產順利的同時，緩解產婦的疼痛也至關重要。中期引產分娩鎮痛主要有硬膜外鎮痛和靜脈鎮痛兩種方式。硬膜外分娩鎮痛是國內外經常使用的分娩鎮痛方法，硬膜外鎮痛經常使用的藥物有局麻藥(如羅哌卡因)或局麻藥聯合阿片類的藥物(如舒芬太尼)。阿片類藥物可以通過對脊髓產生作用，能夠與局麻藥發揮協同增效的作用，從而降低了局麻藥物使用的濃度，達到降低運動阻滯不良反應的發生，減少局麻藥的使用劑量以及延長鎮痛藥的作用持續時間[2]。但阿片類藥物有可能誘發產程的延長、皮膚瘙癢等不良反應[3]，并且舒芬太尼的使用劑量與皮膚瘙癢的發生率具有一定的相關性[4]。靜脈自控分娩鎮痛多選用舒芬太尼，舒芬太尼是一種阿片類鎮痛藥，起效快、無積蓄、作用時間長[5]，但該藥具有呼吸抑制等不良反應[6]。右美托咪定為α2腎上腺素受體激動劑，具有較好的鎮痛、鎮靜作用，且無呼吸抑制的不良反應，安全性較高[7]，該藥與舒芬太尼聯用可產生協同增效的作用效果，能夠減少單用舒芬太尼出現的不良反應。硬膜外鎮痛是中期引產的有效方式，但有些產婦存在硬膜外麻醉禁忌或拒絕穿刺操作的情況，從而無法采用硬膜外麻醉的方式進行引產的鎮痛，此類患者則只能選擇靜脈鎮痛。本研究比較右美托咪定復合舒芬太尼靜脈自控鎮痛，與舒芬太尼聯合羅哌卡因硬膜外分娩鎮痛，對中期引產產婦的鎮痛效果和不良反應，為臨床提供借鑒思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究已獲取本院倫理委員會的批準，選取2019年6月至2021年12月于我院進行孕中期引產的120例產婦，隨機分為A、B組，每組60例。A組年齡23～36歲，平均年齡(25.25±3.89)歲；孕周14～26周，平均(19.31±3.67)周；經產婦42例，初產婦18例。60例B組，年齡23～37歲，平均年齡(26.53±4.08)歲；孕周15～27周，平均(19.83±3.87)周；經產婦43例，初產婦17例。2組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①經B超檢查確定為單胎頭位的產婦；②孕14～28周，自愿終止妊娠，具備引產指征并主動要求鎮痛的產婦；③肝腎功能正常，且無其他產科高危因素的產婦；④產婦及家屬均知曉本次研究，并簽署了知情同意書的患者。

1.2.2 排除標準：①有嚴重肝腎功能障礙者或產科高危因素；②存在生殖器及宮頸疾病；③存在血液系統疾病者及慢性疾病；④對本次研究使用藥物過敏的孕婦；⑤中途退出的孕婦。

1.3 鎮痛方案

1.3.1 術前:對2組產婦進行引產鎮痛不良反應、合并癥以及引產鎮痛后相關注意事項的宣講。嚴密監測產婦的平均動脈壓、心率、血氧飽和度等生命體征。

1.3.2 引產方式 2組產婦采取相同的引產方式：頓服50 mg米非司酮(武漢九瓏人福藥業有限責任公司),12 h/次，共服用3次，同時向其羊膜腔內注射100 mg乳酸依沙吖啶注射液(廣西河豐藥業)。當孕婦有明顯產疼痛感，有規律宮縮且宮口擴張>1 cm時開始進行引產鎮痛。

1.3.3 鎮痛 ①A組產婦采用靜脈自控鎮痛：先給予負荷劑量舒芬太尼(宜昌人福藥業)10 μg+鹽酸格拉司瓊(山東羅欣藥業集團股份有限公司)3 mg加入100 ml的0.9%氯化鈉溶液中靜脈滴注，后給予右美托咪定(揚子江藥業集團)+小劑量舒芬太尼靜脈自控鎮痛(鹽酸右美托咪定注射液0.05 μg·kg-1·h-1+枸櫞酸舒芬太尼注射液0.04 μg·kg-1·h-1；PCIA泵參數設置：輸注劑量 2 ml/h，追加劑量0.5 ml/次，間隔給藥時間 15 min)。②B組產婦采用硬膜外麻醉鎮痛：經腰椎第2～3間隙進行常規的硬膜外穿刺術，向頭側置入導管，深度3～4 cm，而后向硬脊膜外腔內推注濃度為1.0%的利多卡因(湖南科倫制藥有限公司)3 ml，觀察5 min，如果孕婦沒有出現麻藥中毒、全脊麻等相關并發癥，將舒芬太尼 50 μg+羅哌卡因(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司)100 mg加入100 ml的0.9%氯化鈉溶液中，向硬脊膜外腔內推注10 ml ，剩余注入到自控鎮痛(PCEA)泵中，然后連接硬膜外導管，以10 ml/h的速率進行持續地泵注，將自控鎮痛量設置為3～5 ml，間隔時間為15 min/次，直到引產完成。

1.4 觀察指標 (1)臨床療效：①疼痛情況：記錄2組產婦實施引產鎮痛前、鎮痛后2、12、24 h的VAS評分情況；②鎮靜情況：記錄2組產婦鎮痛后2、12、24 h的Ramsay鎮靜評分；③產婦陣痛滿意度情況：產婦感覺無疼痛、舒適為非常滿意；未有明顯不適為滿意；自我感覺有輕度疼痛為一般；感覺疼痛未明顯減輕為不滿意；(2) 2組產婦24 h 患者自控鎮痛(PCA)鍵按壓次數及有效次數；(3)引產情況：記錄2組產婦總引產時間和產后24 h出血量；(4) 不良反應：記錄2組產婦不良反應(呼吸抑制、輕微運動障礙、惡心嘔吐、皮膚瘙癢)發生情況。

2 結果

2.1 2組產婦VAS疼痛評分比較 實施分娩鎮痛前，2組產婦VAS評分差異無統計學意義(P>0.05)；A組產婦鎮痛后2、12、24 h的VAS評分均明顯低于B組(P<0.05)。見表1。

表1 2組產婦VAS評分比較

2.2 2組產婦Ramsay鎮靜評分比較 A組產婦鎮痛后2 h、12 h、24 h的Ramsay評分明顯高于B組產婦(P<0.05)。見表2。

表2 2組產婦Ramsay評分比較

2.3 2組產婦的滿意度比較 2組產婦總滿意度差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組產婦的滿意度比較 n=60，例(%)

2.4 2組產婦的引產情況比較 A組產婦的總引產時間明顯短于B組(P<0.05)；2組產后24 h出血量比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組產婦的引產情況比較

2.5 2組產婦24 h內PCA鍵按壓次數、有效次數、總有效率比較 B組產婦24 h內PCA鍵按壓次數明顯少于A組產婦(P<0.05)，2組產婦24 h內PCA鍵按壓總有效率差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 2組產婦24 h內PCA鍵按壓次數、有效次數、總有效率比較

2.6 2組產婦的各不良反應發生情況比較 2組不良反應發生率差異無統計學意義(P>0.05)。見表6。

表6 2組產婦的不良反應發生情況比較 n=60，例(%)

3 討論

3.1 研究結果 本試驗劑量下的右美托咪定復合舒芬太尼靜脈自控分娩鎮痛與舒芬太尼聯合羅哌卡因硬膜外分娩鎮痛，對于中期引產的產婦都能起到良好的鎮痛效果，并且二者的產婦鎮痛滿意度相當，但靜脈自控分娩鎮痛的效果略優于硬膜外麻醉；靜脈自控分娩鎮痛的總產程明顯短于硬膜外分娩鎮痛，二者產后24 h出血量無太大差別；硬膜外分娩鎮痛產婦24 h內PCA鍵按壓次數明顯少于靜脈自控分娩鎮痛，但2組產婦24 h 內PCA鍵按壓總有效率無差異。靜脈自控分娩鎮痛為呼吸抑制，而硬膜外分娩鎮痛的不良反應突出表現為輕微運動障礙，惡心嘔吐、皮膚瘙癢為二者的共同不良反應。

3.2 分娩鎮痛應用藥物分析 低濃度的羅哌卡因具有促進運動神經和感覺神經阻滯分離的作用，在具備鎮痛效果的同時，也不會對下肢肌力造成不良影響[8]。臨床試驗研究發現，羅哌卡因特別適合應用于硬膜外分娩鎮痛[9-11]。舒芬太尼為一種阿片類藥物，脂溶性較高，是芬太尼的2倍，其與阿片受體的親和力強，因此具有起效時間短、鎮痛作用強、持續時間長的作用特點。舒芬太尼能夠更好地使患者的血流動力學處于穩定的狀態，減輕不良反應，保證用藥的安全性，提高麻醉的總體效果，有利于保證分娩的順利進行。靜脈分娩鎮痛多選用舒芬太尼，舒芬太尼用于無痛分娩優于芬太尼復合布比卡因[12，13]，但該藥有呼吸抑制、皮膚瘙癢等不良反應。舒芬太尼也可對脊髓產生一定的作用，硬膜外麻醉將舒芬太尼與局麻藥一起應用，可以發生協同的作用，從而降低了局麻藥的使用濃度，使得運動阻滯的發生率降低。右美托咪定可以發揮抑制神經前膜釋放兒茶酚胺類物質的作用，從而達到抵抗中樞神經交感興奮，抑制快速行動，誘導一種與非快動眼睡眠N3期類似的鎮靜狀態[14]，達到鎮痛、鎮靜和抗交感等作用[15]。與舒芬太尼相比無呼吸抑制作用，與舒芬太尼聯用可產生協同增效作用，減少舒芬太尼的不良反應。

3.3 2種分娩鎮痛方式的臨床研究 硬膜外分娩鎮痛是當前國內外常規使用的分娩鎮痛方法，其中硬膜外分娩鎮痛使用的藥物包括局部麻醉藥或者局部麻醉藥復合阿片類藥物。硬膜外分娩鎮痛中聯合使用阿片類藥物，能夠與局麻藥發生協同增效的作用，從而減少局麻藥的用量，通過降低局麻藥的使用濃度，既能降低運動阻滯不良事件的發生，也能延長鎮痛藥物的持續作用時間。但是，阿片類藥物的使用會產生一定的不良反應，如尿潴留、皮膚瘙癢等0.1%羅哌卡因復合0.5 μg/ml舒芬太尼的分娩鎮痛效果確切，并且不良反應發生率低[16]。

羅青妍等[2]研究結果顯示，初產婦硬膜外分娩鎮痛時，單獨使用0.15%羅哌卡因與0.1%羅哌卡因+0.5 μg/ml舒芬太尼的鎮痛效果相當，但是皮膚瘙癢發生率低。陳淑學等[17]研究提示，0.1%羅哌卡因混合0.5 mg/L舒芬太尼硬膜外用藥，鎮痛效果滿意呂菲[18-20]分娩鎮痛中，羅哌卡因復合舒芬太尼效果更強于羅哌卡因復合芬太尼，并且促進自然分娩，降低剖宮產概率，縮短了產婦的產程。本研究中，研究組的VAS疼痛評分低于對照組、不良反應發生率低于對照組，因此羅哌卡因復合舒芬太尼用于分娩鎮痛，能夠更好地減輕產婦的疼痛，并且可以降低不良事件的發生率。另外有研究結果顯示，硬膜外麻醉并不會對孕婦產后出血量造成影響，還會加速產程[21]。

硬膜外鎮痛是中期引產的有效方式，但有些產婦存在硬膜外麻醉禁忌或拒絕穿刺操作， 無法采用硬膜外引產鎮痛的麻醉方式，這些患者則只能選擇靜脈分娩鎮痛的麻醉方式。吳軍娜等[22]研究表明中期妊娠引產中右美托咪定能夠起到輕、中度的鎮痛效果，并且能夠降低呼吸抑制的發生情況，這與右美托咪定的鎮靜鎮痛抗交感等作用相關。Kasuya等[23]研究表明，右美托咪定具有鎮痛作用，不產生抑制呼吸的不良反應。結果還顯示右美托咪定復合瑞芬太尼的不良反應發生率與單純使用瑞芬太尼無差異，2組都不產生呼吸抑制，表明右美托咪定復合瑞芬太尼可以作為一種安全且經濟的麻醉方式，用于引產婦靜脈鎮痛可以提高產婦鎮痛鎮靜效果，優于單純應用瑞芬太尼。劉艷紅[1]研究結果表明，中期引產患者的靜脈自控分娩鎮痛，右美托咪定聯合舒芬太尼相較于單純舒芬太尼可更好地改善中期引產患者的疼痛與焦慮感，提高產婦的滿意度，縮短引產時間，降低舒芬太尼的用量從而減少不良反應的發生，具有較高的臨床意義。

綜上所述，本試驗劑量下的右美托咪定復合舒芬太尼靜脈自控分娩鎮痛與舒芬太尼聯合羅哌卡因硬膜外分娩鎮痛，對于中期引產的產婦都能起到良好的鎮痛效果，且二者的產婦鎮痛滿意度相當，但靜脈自控分娩鎮痛的效果略優，總產程明顯短于,不良反應以呼吸抑制為特點，而硬膜外分娩鎮痛的不良反應以輕微運動障礙為特點。