精細化護理模式在ICU患者保護性約束中的應用

丁彥芝 李韜鋒 晉盼盼 孟利遠 耿贊 李錦 孔碩

保護性身體約束是指通過利用機械性工具或者物理束縛的模式限制患者自由活動或者不能夠正常接近治療過程中管路通路帶來身體不適感部位的一種被動性保護措施[1]。通常入住ICU病房的患者因其病情危重并且實施的有創操作和建立的各種靜脈通路較多，加之患者因各種原因所致的躁動、焦慮以及自主或者不自主的肢體動作或者行為較多，很大程度上存在各種與治療相關的不良事件風險。臨床上通常為了保障患者的入院安全以及后續治療、護理的正常進行，實施保護性約束成為ICU病房中應用較為普遍的臨床干預措施[2,3]。但不恰當的保護性身體約束會給患者帶來心理、生理以及社會功能方面的負面影響。精細化護理模式是隨著我國醫療衛生事業不斷進展、醫藥體制改革的不斷推進過程中的必然產物，隨著醫院面臨的競爭壓力加大，醫院實現護理精細化管理、及時有效地提供護理服務是現代醫院管理的必然要求[4-6]。ICU住院患者多為危急重癥患者，有必要的保護性身體約束必不可少，但是如何早期識別約束操作的患者類型以及操作必要性至關重要。精細化護理管理屬于推行醫院護理管理創新，應用先進的管理理念和管理方法，最終使得臨床患者得到最大獲益。精細化護理管理是實現護理工作由被動實施轉為主動干預全面實現優質護理服務的必由之路。本研究項目通過使用RASS、CPOT、GCS以及肌力評分對于評判是否應用保護性約束均具有一定指導性意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2021年6～10月在河北醫科大學第二醫院ICU住院的150例患者作為研究對象，按照入院的奇偶順序將所有研究對象隨機分為對照組和觀察組，每組75例。2組ICU住院患者在年齡、性別比及住院原因方面差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組基本臨床資料比較 n=75,例

1.2 方法

1.2.1 對照組:實施傳統護理模式。

1.2.2 觀察組：采用精細化護理模式。

1.2.2.1 成立精細化護理管理小組：精細化護理工作小組由科室主任作為組長，護士長作為副組長，科室主管護師作為組員。所有成員均具備本科及以上學歷，職稱水平均為中級及以上。由精細化護理管理小組制定精細化管理實施方案并且對操作護士進行培訓。

1.2.2.2 精細化護理管理實施方案：①同理心教育培訓：通過適時開展約束體驗工作，由ICU護士互相實施不同壓迫程度的身體約束，讓ICU的護理人員認識到束縛帶的規范使用給患者帶來的舒適程度的變化，以期在今后的護理操作中更加注重患者的本體感受。②開展護患溝通工作培訓:通過使用案例枚舉聯合情景模擬的教育方案，對同一護理操作實施過程中展現不同的護患溝通模式和護理操作手法，讓護理人員直觀感受被操作時的方式感受操作手法以及有效語言溝通的重要性。③分散注意力方案。播放舒緩音樂輔以精細化護理操作將管道等儀器設備轉移至ICU患者直接視野之外。

1.3 評價方法

1.3.1 身體約束情況指標：ICU患者身體約束使用率：按照《護理敏感質量指標實用手冊》中關于患者身體約束率的計算標準進行判定。身體約束時間：一位患者身體約束1個部位或者多個部位均統一記做一次，每天約束1次或者多次均按照1 d計算；住院ICU患者身體約束使用率：同期住院患者身體約束日數/統計周期內所有住院患者床日數×100%。

1.3.2 不良事件發生情況：①非計劃拔管現象：患者在ICU住院期間出現的任何非計劃拔管，包括氣管插管、中心靜脈導管、胃管、導尿管、靜脈留置針等；②皮膚損傷現象：約束部位皮膚破損、瘀血、瘀斑或者肢端水腫等。

1.3.3 量表評價法

1.3.3.1 RASS評價法：根據ICU住院患者鎮靜程度予以評估，分別按照有無攻擊性、躁動、焦慮不安以及輕中重度鎮靜或者昏迷情況附以不同程度分值。RASS評價(-5～+4)分，分值越高表明患者攻擊性和躁動情況越明顯。

1.3.3.2 CPOT評價法：根據觀察ICU住院患者疼痛觀察，綜合患者的面部表情、肢體活動狀況、肌肉緊張情況以及對呼吸機順應性和發聲情況附以不同程度分值。CPOT評價(0～8)分，分值越高表明患者出現疼痛現象越明顯。

1.3.3.3 GCS評價法：根據觀察ICU住院患者自身表現、同醫護人員交流、互動情況，綜合患者的睜眼、語言以及是否能夠遵照指令完成規定動作等情況附以不同程度分值。GCS評價最高15分，患者得分越高表明患者意識越好。

1.3.3.4 肌力評價法：根據觀察ICU住院患者肌肉力量的表現情況，綜合患者的肌肉動作以及肢體抵抗阻力等情況附以不同程度分值。肌力評價(0～5級)，患者得分越高表明患者肌力越正常。

2 結果

2.1 ICU住院患者身體約束及住院不良事件發生情況比較 觀察組患者的身體約束率、身體約束時間以及身體約束不良事件發生情況均明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 ICU住院患者身體約束及住院不良事件發生情況比較 n=75，例

2.2 ICU住院患者RASS、CPOT、GCS以及肌力評分比較 2組RASS、CPOT、GCS以及肌力評分方面差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 入院時患者RASS、CPOT、GCS以及肌力評分對比結果 n=75，M(P25，P75)

2.3 ICU住院患者RASS、CPOT、GCS以及肌力評分ROC曲線結果 為了研究評估患者使用保護性身體約束的RASS、CPOT、GCS以及肌力評分臨界值，將觀察組患者是否應用保護性身體約束作為因變量，上述各指標評分作為自變量繪制ROC曲線。上述四者曲線下面積分別為：0.986、0.979、0.982以及0.972，差異有統計學意義(P<0.05)，并且RASS、CPOT、GCS以及肌力評分的臨界值分別為：0.50分、1.50分、8.50分和1.50分。見圖1,表4。

圖1 觀察組患者RASS、CPOT、GCS以及肌力評分ROC曲線分布圖

表4 ICU住院患者RASS、CPOT、GCS以及肌力評分ROC曲線結果

3 討論

保護性身體約束是為了保障住院患者治療安全、有效預防非計劃拔管等干預正常診療行為而對患者實施的被動性、機械性束縛，在之前曾被廣泛認為是能夠增加患者治療效果、輔助有效的護理模式之一。有相關研究結果顯示，患者在ICU中接受身體約束的比例存在明顯差異[7]，從26%～76%都有報道，但是過度的身體約束導致患者局部皮膚受損以及患者躁動不安、心理負擔過重等都是臨床上較為常見的不良事件[8-11]。

目前筆者尚未發現，國內有報道針對減少ICU患者身體約束的臨床指南發布，大部分醫療機構為了防止在ICU住院的患者出現非計劃性拔管等事件，往往存在過度身體約束的現象。隨著人們生活水平的不斷提高，人們對自身的健康投入以及健康關注程度也隨著增高。當患者住院體驗的期望同實際接受的護理服務出現較大差值時，患者的心理狀態會發生較大改變，這一現象會對患者的身體恢復造成不同程度的負面影響[12-14]。

護理人員是執行醫囑的實際操作者和醫患溝通的重要橋梁，在醫療行為過程中護理人員是最了解患者的醫務人員，護患溝通問題以及護理操作手法顯得尤為重要。本次研究過程精細化護理管理組通過使用案例枚舉聯合情景模擬的教育方案，通過適時開展約束體驗工作，讓ICU的護理人員認識到束縛帶的規范使用給患者帶來的舒適程度的變化；對同一護理操作實施過程中展現不同的護患溝通模式和護理操作手法。除此之外，播放舒緩音樂輔以精細化護理操作將管道等儀器設備轉移至ICU患者直接視野之外，這樣能夠使得住院患者從聽覺，視覺注意力層面免受干擾。

本次研究結果顯示，觀察組患者的身體約束率為26.67%(20/75)明顯低于對照組的46.67%(35/75)、身體約束時間為(52.70±10.97) h明顯低于對照組的(80.66±17.65) h，并且觀察組的身體約束不良事件發生情況均明顯低于對照組。說明精細化護理管理模式能夠讓護理人員直觀感受被操作時的方式感受操作手法以及有效語言溝通的重要性，觀察組的護理操作中更加注重被操作者的本體感受[15,16]。

為了進一步驗證精細化護理管理的實施效果，減少身體約束行為、豐富身體約束最小化策略提供數據支持，研究者還應用RASS、CPOT、GCS以及肌力評分量表對患者的不同狀態進行調查。初步結果顯示，觀察組和對照組患者在入院時RASS、CPOT、GCS以及肌力評分之間的差異無統計學意義(P>0.05)。說明處于同等身體狀況的患者中，因護理模式的不同導致患者身體約束率出現較大差異性，對照組患者被實施了相對較多的約束時間和約束操作，并且對照組患者發生的約束相關不良事件比率也明顯高于觀察組。

本次研究還創新性地分析評估患者了使用保護性身體約束的RASS、CPOT、GCS以及肌力評分臨界值。研究者將觀察組患者是否應用保護性身體約束作為因變量，上述各指標評分作為自變量繪制ROC曲線。結果顯示RASS、CPOT、GCS以及肌力評分對于評判是否應用保護性約束均具有一定指導性意義。RASS、CPOT、GCS以及肌力評分的臨界值分別為：0.50分、1.50分、8.50分和1.50分。上述結果說明，盡早在入院時開展RASS、CPOT、GCS以及肌力評分有助于幫助護理人員識別患者身體約束是否存在必要性，結合上述四個量表的評判標準和評判過程，不難得出結論：患者RASS、CPOT、GCS以及肌力評分分別高于+1分、2分、9分和2級時，可以考慮對患者采取保護性約束，進而避免因患者自主或者不自主行為導致各種管路滑脫現象的發生。

綜上所述，實施精細化護理管理模式能夠有效降低患者約束率，減少約束時間以及降低身體約束相關不良事件發生情況。RASS、CPOT、GCS以及肌力評分對于評判是否應用保護性約束均具有一定指導性意義，重點關注高于臨界值患者，為早期開展保護性約束和適時去除約束提供一定數據基礎。