直腸癌NOSES術(shù)對(duì)肛門功能的影響

張巨平 崔佳麗 付彬 張武強(qiáng) 申艷霞 李奇勝 武保軍 張曉鵬

目前，結(jié)直腸癌已成為我國(guó)消化道最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一[1]。根據(jù)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，我國(guó)結(jié)直腸癌發(fā)病率逐年上升，居惡性腫瘤之列第三，所有惡性腫瘤的死亡率排名第五，分布在東部較高，城市發(fā)病率高于農(nóng)村，而且發(fā)病年齡逐漸趨于年輕化[1-3]。目前，晚期結(jié)直腸癌仍采用根瘤切除治療，治療主要采用放療、化療和中藥治療。微創(chuàng)腹腔鏡手術(shù)已被廣泛應(yīng)用于治療結(jié)直腸癌[3]。對(duì)于上直腸或下乙狀結(jié)腸癌，按常規(guī)傳統(tǒng)手術(shù)方式是進(jìn)行腹腔鏡經(jīng)腹部切口直腸前切除標(biāo)本[4]。有研究報(bào)道了經(jīng)肛門腹腔鏡直腸前切除術(shù)中的標(biāo)本方式[5]，包括括約肌間切除術(shù)和直腸外翻切除術(shù)。然而考慮到并發(fā)癥的發(fā)生率，例如吻合口漏在高年齡和術(shù)后肛門括約肌失禁比較高。此外，它們僅適用于中低位直腸癌，但不包括上直腸癌和乙狀結(jié)腸癌。經(jīng)自然腔道取標(biāo)本術(shù)(NOSES 術(shù))是一種不同與傳統(tǒng)方法進(jìn)行的腹腔內(nèi)手術(shù)，利用腹腔鏡器等器械、經(jīng)肛門內(nèi)窺鏡顯微手術(shù)(TEM)或內(nèi)窺鏡檢查，并取樣從腹壁穿過(guò)自然腔(直腸或陰道)，無(wú)需輔助切口。術(shù)后患者腹壁僅存有幾處微小的戳卡疤痕。目前，腹盆腔內(nèi)的多種器官和病灶都可以開(kāi)展 NOSES 術(shù)，包括結(jié)直腸、胃、小腸、肝膽、泌尿以及婦科腫瘤等。本研究回顧性分析 NOSES 治療結(jié)直腸癌的短期和可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2019年1月至2021年9月在河北省涉縣醫(yī)院接受治療的直腸癌患者相關(guān)病歷資料，按采用手術(shù)取出標(biāo)本方式不同分為直腸癌經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)組(NOSES，n=30)，腹腔鏡輔助經(jīng)腹直腸癌根治性前切除術(shù)組(傳統(tǒng)手術(shù)組，n=23)。患者均在術(shù)前簽署知情同意書(shū)手術(shù)。2組手術(shù)方式經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)醫(yī)院，他們是由同一組具有廣泛經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生擅長(zhǎng)腹腔鏡手術(shù)。2組年齡、性別比、BMI、合并慢性疾病(高血壓、冠心病、糖尿病、高血脂)等資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表 1。

表1 2組術(shù)前一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～80歲； ②組織病理學(xué)為直腸癌且腫瘤與肛門邊緣的距離≤5 cm；②術(shù)前影像學(xué)檢查(CT 和 MRI)提示腫瘤直徑≤ 5.0 cm，T 分期為T3內(nèi)；③體重指數(shù)(BMI) < 35 kg/m2;⑤獲得患者的知情同意。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①腹腔鏡手術(shù)禁忌證；②因急性腸梗阻、穿孔或出血及急診手術(shù)病例；③與其他器官結(jié)合原發(fā)性惡性腫瘤； ④預(yù)防性造口或其他原因造口；⑤多原發(fā)結(jié)直腸癌患者； ⑥術(shù)前接受放療或化療的患者治療;⑦有癌癥病史；⑧資料不全或隨訪資料丟失。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組：采用傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)治療，取截石位，置入內(nèi)鏡器械以建立二氧化碳?xì)飧贡Ａ糇蠼Y(jié)腸動(dòng)脈，切斷腸系膜下動(dòng)靜脈并結(jié)扎腸系膜游離切斷直腸外側(cè)韌帶，距腫瘤下緣2 cm切斷上腸，用荷包鉗夾住腫瘤上緣10 cm。取下標(biāo)本，用吻合器和0.9%氯化鈉溶液端對(duì)端吻合沖洗腹腔，留置引流管，關(guān)閉腹腔。

1.3.2 NOTES組：NOTES組采用NOTES手術(shù)，距離腫脹腫瘤下緣>2 cm，上緣>10 cm腹腔鏡下切開(kāi)遠(yuǎn)端腸，并從肛門插入保護(hù)性套管。置管吻合器經(jīng)肛門插入腹腔，置卵圓鉗從直腸和肛門取出腫瘤，腹腔鏡下切除直腸遠(yuǎn)端將保護(hù)套插入殘端并取出，在近端結(jié)腸閉合處切開(kāi)將訂書(shū)機(jī)靠在釘座上，用閉合裝置切斷標(biāo)本將殘端從手術(shù)孔中取出，在結(jié)腸殘端近端開(kāi)0.5 cm孔取下連桿，放置管狀吻合器，用近端腸吻合器端對(duì)端吻合，用0.9%沖洗腹腔留置引流管并關(guān)閉腹腔。

1.3.3 高分辨率肛門直腸測(cè)壓[6]，使用給定的ManoScan 360TM高分辨率肛門直腸測(cè)壓儀(high)進(jìn)行肛門直腸測(cè)壓分辨率肛腸測(cè)壓(HRAM)。測(cè)壓前用藥物排空糞便。患者左側(cè)俯臥位，緩慢插入潤(rùn)滑過(guò)的導(dǎo)管進(jìn)入患者肛管內(nèi)6～8 cm，并置于適當(dāng)位置。主要檢查包括：肛管靜息壓力，測(cè)量患者靜息狀態(tài)下的肛管壓力測(cè)量3次，每次測(cè)量間隔>30 s，在患者肛管休息時(shí)取3次測(cè)量值的平均值壓力;肛管最大收窄壓力，囑患者縮肛10 s，測(cè)水平3次平均值為患者肛門最大收縮力；肛門抑制反射：原理是當(dāng)直腸壓力增加時(shí)，肛門括約肌暫時(shí)松弛，肛門括約肌輕微收縮，肛門后正壓恢復(fù)經(jīng)常。測(cè)量時(shí)分別向直腸注入10 ml、20 ml和30 ml 氣體，觀察患者直腸抑制情況不管注射是否存在，當(dāng)直腸膨脹到30 ml，仍然不能引起直腸抑制反射時(shí)，稱為直腸抑制反射無(wú)力；排便過(guò)程中肛管直腸壓力的變化，指導(dǎo)患者按照患者通常的排便習(xí)慣排便，觀察直腸肛管壓力的變化，測(cè)量肛門殘余壓力、直腸壓力和肛管直腸壓力的差異。直腸持續(xù)注射測(cè)定空氣、初始感覺(jué)閾值、排便感覺(jué)閾值、最大耐受閾值。每次測(cè)試后等待壓力穩(wěn)定下來(lái)，再進(jìn)行下一次測(cè)試。

1.4 觀察指標(biāo) (1)肛門直腸運(yùn)動(dòng)功能：最大收縮壓、平均靜息壓及最大靜息壓。(2)感覺(jué)功能：初始閾值，排便感覺(jué)閾值，最大耐受量。 (3)肛管直腸反射：直腸肛門抑制反射。(4)肛門功能[7]：采用Wexner評(píng)分包括生活習(xí)慣、排便、硬便、排氣、襯墊改變5個(gè)方面，采用0～4級(jí)評(píng)分法，總分0～20分，0分為肛門功能正常；1～10分為功能較好；11～19分為功能欠佳；20分為完全失禁。

2 結(jié)果

2.1 2組肛門直腸運(yùn)動(dòng)功能指標(biāo) 與術(shù)前比較，2組術(shù)后4周最大收縮壓、平均靜息壓及最大靜息壓，均顯著降低(P<0.05)， 術(shù)后12周2組檢測(cè)值顯著提高(P<0.05)，術(shù)后24周檢測(cè)值接近(P>0.05)，但傳統(tǒng)手術(shù)組平均靜息壓及最大靜息壓仍顯著低于術(shù)前(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 不同時(shí)間點(diǎn)2組內(nèi)肛門壓力比較

2.2 2組感覺(jué)功能指標(biāo)比較 2組術(shù)后4周初始閾值，排便感覺(jué)閾值，最大耐受量、直腸肛門抑制反射與術(shù)前相比均大幅降低(P<0.05)；術(shù)后12周2組均有不同恢復(fù)，術(shù)后24周基本恢復(fù)正常術(shù)前水平(P>0.05)；NOSES組與傳統(tǒng)手術(shù)組相比各項(xiàng)指標(biāo)相比恢復(fù)更快，更接近術(shù)前水平。見(jiàn)表3。

表3 2組感覺(jué)功能指標(biāo)比較

2.3 2組間Wexner評(píng)分比較 2組Wexner評(píng)分與術(shù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后4周評(píng)分最高，術(shù)后12、24周逐漸降低，2組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 手術(shù)完成后不同時(shí)間點(diǎn)2組間Wexner評(píng)分比較 分,

3 討論

由于診斷和管理的進(jìn)步，結(jié)直腸癌的死亡率降低了20%以上[8,9]。目前大腸癌的主要治療方法有手術(shù)、輔助化療和放療。而手術(shù)方式的選擇，也是從一開(kāi)始開(kāi)腹手術(shù)，到目前成熟的腹腔鏡技術(shù)。然而，傳統(tǒng)的腹腔鏡手術(shù)需要在腹壁上做一個(gè)輔助切口來(lái)完成標(biāo)本的提取，這也將造成術(shù)后疼痛，增加切口并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，影響腹部美觀平整，甚至給患者帶來(lái)長(zhǎng)期的不良心理影響。如何避免輔助切口傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的主要障礙一直是傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)要克服的主要障礙外科手術(shù)。

目前，為了方便提取標(biāo)本、結(jié)直腸吻合術(shù)，腹腔鏡手術(shù)治療結(jié)直腸癌患者需要在腹壁做一個(gè)4～6 cm長(zhǎng)的輔助切口。腹壁切口可能造成術(shù)后傷口疼痛，增加止痛藥的使用頻次，延遲患者下床和出院，增加切口相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)(例如術(shù)后切口感染、腸粘連和切口部位腫瘤植入)，并且顯著削弱了微創(chuàng)腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)[10]。近年來(lái)，NOTES成為新方向微創(chuàng)手術(shù)[11]。由于不完善的醫(yī)療器械和缺乏手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，NOTES 仍然用于簡(jiǎn)單的手術(shù)。復(fù)雜的結(jié)直腸癌臨床表現(xiàn)特別是結(jié)直腸癌的根治性手術(shù)需要足夠的數(shù)據(jù)和循證醫(yī)學(xué)支持, NOTES 的普及還需要一段時(shí)間。基于腹腔鏡的優(yōu)點(diǎn)，將腹腔鏡與NOTES，如自然孔口標(biāo)本提取手術(shù)(肛門、陰道)，已成為特殊領(lǐng)域供研究人員使用。

隨著微創(chuàng)技術(shù)的逐步發(fā)展手術(shù)和功能性手術(shù)，保護(hù)組織和器官的正常功能越來(lái)越重要。保護(hù)器官，可以減少手術(shù)對(duì)患者生活質(zhì)量的影響，提高患者的生活質(zhì)量[11]。結(jié)合多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，我們回顧性分析了低位直腸癌患者的NOTES手術(shù)方式和經(jīng)腹常規(guī)腹腔鏡手術(shù)治療結(jié)直腸癌，證明NOES 在低位直腸癌患者中的可行性和安全性。在本研究中，我們通過(guò)術(shù)前臨床資料的組間比較顯示，傳統(tǒng)腹腔鏡組和NOSES組在年齡、性別、BMI、合并慢性疾病(高血壓、冠心病、糖尿病、高血脂)等資料間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。NOSES 組低位直腸癌患者，與術(shù)前比較，2組術(shù)后4周最大收縮壓、平均靜息壓及最大靜息壓均顯著降低(P<0.05)， 術(shù)后12周2組檢測(cè)值顯著提高(均P<0.05),術(shù)后24周檢測(cè)值接近(P>0.05)，但傳統(tǒng)手術(shù)組平均靜息壓及最大靜息壓仍顯著低于術(shù)前(P<0.05)。2組術(shù)后4周初始閾值，排便感覺(jué)閾值，最大耐受量、直腸肛門抑制反射與術(shù)前相比均大幅降低(P<0.05)；術(shù)后12周2組均有不同恢復(fù)，術(shù)后24周基本恢復(fù)正常術(shù)前水平；NOSES組與傳統(tǒng)手術(shù)組相比各項(xiàng)指標(biāo)相比恢復(fù)更快，更接近術(shù)前水平。2組Wexner評(píng)分于術(shù)后4周、12周及24周逐漸降低，與術(shù)前相比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。當(dāng)然，也有很多研究表明 NOSES 就無(wú)菌技術(shù)而言，與傳統(tǒng)腹腔鏡檢查沒(méi)有顯著區(qū)別。此外，術(shù)后 24周的肛門功能和術(shù)后1年期的生活質(zhì)量低位直腸癌患者也是評(píng)估術(shù)后短期結(jié)果的重要因素。 Costantino等[12]懷疑 NOSES 可能會(huì)影響患者術(shù)后肛門功能，因?yàn)橥饪漆t(yī)生可能會(huì)在標(biāo)本提取過(guò)程中破壞肛門括約肌的解剖結(jié)構(gòu)。為了討論這個(gè)問(wèn)題，我們決定使用 Wexner 失禁評(píng)分來(lái)衡量患者的肛門括約肌功能[12-14]。本研究發(fā)現(xiàn)2組術(shù)后肛門功能無(wú)顯著差異。對(duì)于NOSES，腫瘤的大小和標(biāo)本的寬度在適應(yīng)證方面受到限制，更好地調(diào)節(jié)和保護(hù)了患者術(shù)后肛門功能。與腹腔鏡手術(shù)相比，傳統(tǒng)的經(jīng)腹切口最直觀的表現(xiàn)就是腹部沒(méi)有切口，患者對(duì)腹壁的滿意度較好。因?yàn)闆](méi)有輔助，NOSES 組患者不會(huì)發(fā)生與切口相關(guān)的并發(fā)癥，例如切口疝、脂肪液化、切口發(fā)紅、愈合延遲等。

該研究是一個(gè)回顧性研究，并且在患者招募中必須存在一些選擇性偏差。我們使用入組患者的基本信息，最大限度地減少了2組之間的偏差。NOSES 似乎有更好的療效，對(duì)于保護(hù)患者肛門功能來(lái)說(shuō)，其長(zhǎng)期療效似乎與常規(guī)腹腔鏡患者的應(yīng)用無(wú)異。與其他現(xiàn)有研究[14-16]相比，我們的結(jié)論是一樣的。但是，我們有更完整的術(shù)后隨訪和生存分析，并且更大的樣本量。我們期待更多前瞻性研究來(lái)研究和考慮NOSES 和常規(guī)腹腔鏡手術(shù)二者之間的差異。