職工醫保建立門診共濟是一項進步嗎？

楊燕綏

近期，職工基本醫保個人賬戶和門診共濟制度改革引起了公眾的普遍關注。

個人賬戶是中國醫保發展初級階段的試驗項目，這是由中國國情決定的。1998年，國務院《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》規定設立了職工基本醫療保險個人賬戶，將個人繳費（工資的2％）和用人單位繳費（工資的6％）的30％計入個人賬戶，用于支付在定點醫療機構發生的門診醫藥費用和住院醫藥費用的自付部分，沒有社會互濟功能，支付能力不足。

包括職工基本醫保在內的社會醫療保險是一種社會互濟，對個人來說，通過參保繳費獲得社會互濟，可以防止因病致貧。在中國基本醫療保險發展的初級階段，主要工作是建立健全分擔參保患者住院費用的社會統籌制度，這被稱為“保大病”，住院與門診分離的“板塊模式”，顯然這不符合全周期維護健康和醫療服務臨床管理規律。

中國進入人口老齡化社會，門診慢性病服務需求不斷增長，每年人均約2000元左右的個人賬戶難以分擔門診醫藥費用。在很多地區出現參保患者為吃藥、檢查、輸液、透析等不得不住院的“掛床”現象，這需要掛號、等床位，被動接受一系列住院檢查，既增加了患者負擔，也造成醫療資源和醫保基金的浪費，建立健全門診互濟的統籌制度被提上議事日程。因此，2010年中國頒布的《社會保險法》中未提及個人賬戶，調整個人賬戶劃款方式不存在政府違約問題。

自1883年德國第一個創建了雇員社會醫療保險制度以來，全球社會醫療保險發展史上基本沒有為參保人設立個人賬戶的先例。新加坡在公積金制度下，設置了家庭互濟的醫療儲蓄賬戶。中國居民基本醫療保險制度也沒有個人賬戶。在東莞市，職工基本醫療保險沒有個人賬戶，職工費率僅為個人工資的0.6％，將工作重點放在強化社區醫療服務和社區醫保統籌制度上。

西方國家醫療保險社會統籌資金來自雇主和職工繳費，分攤比例1：1。目前中國職工繳費全部計入個人賬戶，住院和門診社會統籌資金來自用人單位繳費，可謂中國特色。國務院辦公廳《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》規定，職工個人賬戶資金可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫、定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用，探索如何用于配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險，長期護理保險的個人繳費，既解決了健康者個人賬戶滯留資金，不能用于家庭成員互濟的問題，也是建設門診統籌的補充措施，在未來一定時期是必要的。

門診統籌進社區有利于解決看病難的問題。門診服務主要在社區醫院和定點藥店，社區門診就醫不設起付線和逐步提高醫保基金分擔比例，改善社區基本保健水平和提高國民基本保健服務的可及性，是醫療保障發展的大方向。互聯網時代醫療服務體系化，醫院單體發展的時代結束了。三級醫療機構體現專家、專科和全科醫生的分工，整合患者就醫模式，解決重復就醫導致的看病難和看病貴問題，同時建立一防在社區（不需要管控）、二控緊密醫共體（不建方艙醫院）、三救在醫療中心（不發生次生災害）的后疫情時代的疾控體系。這需要居民和家庭醫生合作，在社區完成全科醫生和專科醫生合作的基本保健服務，緊密型醫共體的龍頭醫院接治重癥、地區醫療中心接治疑難危癥和開展臨床創新研究，要按照個人治療方案接受患者，并非在門診等待患者，患者也不需要在三級醫院之間跑來跑去。

將單位繳費從職工個人賬戶中劃出用于建門診統籌屬于“權益置換”，以減少職工個人賬戶資金支配權，增加個人和家庭成員的門診統籌獲益權。2020年，中國全面建立居民高血壓、糖尿病患者門診用藥保障機制，超過6000萬“兩病”患者從中獲益，這是慢性病患者的福音。2033年之前，中國將進入高度人口老齡化社會，在未來十年里加強慢性病管理，可以減少老年失能失智發生率，減輕63嬰兒潮一代人（1963年出生的人口在2033年進入70歲年齡組）的老年失智發病率，這是每個人、家庭、社區和各級政府的社會責任。建立區域緊密型醫共體人頭加權預算、總額預算與付費管理、醫保智能監控系統和健康績效評估與獎勵機制，支持社區門診服務勢在必行。