職工醫(yī)保建立門診共濟(jì)是一項(xiàng)進(jìn)步嗎？

楊燕綏

近期，職工基本醫(yī)保個(gè)人賬戶和門診共濟(jì)制度改革引起了公眾的普遍關(guān)注。

個(gè)人賬戶是中國醫(yī)保發(fā)展初級(jí)階段的試驗(yàn)項(xiàng)目，這是由中國國情決定的。1998年，國務(wù)院《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》規(guī)定設(shè)立了職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶，將個(gè)人繳費(fèi)（工資的2％）和用人單位繳費(fèi)（工資的6％）的30％計(jì)入個(gè)人賬戶，用于支付在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)藥費(fèi)用和住院醫(yī)藥費(fèi)用的自付部分，沒有社會(huì)互濟(jì)功能，支付能力不足。

包括職工基本醫(yī)保在內(nèi)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是一種社會(huì)互濟(jì)，對個(gè)人來說，通過參保繳費(fèi)獲得社會(huì)互濟(jì)，可以防止因病致貧。在中國基本醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的初級(jí)階段，主要工作是建立健全分擔(dān)參保患者住院費(fèi)用的社會(huì)統(tǒng)籌制度，這被稱為“保大病”，住院與門診分離的“板塊模式”，顯然這不符合全周期維護(hù)健康和醫(yī)療服務(wù)臨床管理規(guī)律。

中國進(jìn)入人口老齡化社會(huì)，門診慢性病服務(wù)需求不斷增長，每年人均約2000元左右的個(gè)人賬戶難以分擔(dān)門診醫(yī)藥費(fèi)用。在很多地區(qū)出現(xiàn)參保患者為吃藥、檢查、輸液、透析等不得不住院的“掛床”現(xiàn)象，這需要掛號(hào)、等床位，被動(dòng)接受一系列住院檢查，既增加了患者負(fù)擔(dān)，也造成醫(yī)療資源和醫(yī)保基金的浪費(fèi)，建立健全門診互濟(jì)的統(tǒng)籌制度被提上議事日程。因此，2010年中國頒布的《社會(huì)保險(xiǎn)法》中未提及個(gè)人賬戶，調(diào)整個(gè)人賬戶劃款方式不存在政府違約問題。

自1883年德國第一個(gè)創(chuàng)建了雇員社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度以來，全球社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展史上基本沒有為參保人設(shè)立個(gè)人賬戶的先例。……