ICU護(hù)士對病人生命末期維持治療態(tài)度及決策行為意愿的調(diào)查分析

劉夢婕，張婷婷，余 琴，李沛窈，茍玉琦，彭靜涵

1.西南醫(yī)科大學(xué) 護(hù)理學(xué)院（瀘州646000）；2.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院護(hù)理部（瀘州 646000）

隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，當(dāng)病人生命面臨死亡威脅時(shí)通常會送進(jìn)重癥監(jiān)護(hù)病房（Intensive Care Unit，ICU）進(jìn)行集中救治，ICU 護(hù)士是重癥病人的主要照顧者，ICU護(hù)士的專業(yè)醫(yī)療判斷與治療建議對于病人繼續(xù)或放棄生命維持治療的臨終決策有直接影響。生命維持治療（life-sustaining teatment，LST）是指延長病人生命，卻不能改善病人病情的支持性治療措施，如心肺復(fù)蘇（cardio pulmonary resuscitation，CPR）、氣管內(nèi)插管、腎臟替代治療等[1]。對終末期病情不可逆轉(zhuǎn)的病人運(yùn)用LST 可以延長生存時(shí)間，卻不能減輕病人身心受到的痛楚和折磨，導(dǎo)致其生存質(zhì)量和死亡質(zhì)量低下[2-3]。近年來，以人為中心的安寧療護(hù)已成為終末期病人照護(hù)的研究熱點(diǎn)，通過多學(xué)科的團(tuán)隊(duì)合作模式全面評估病人的需求，充分考慮病人的最佳利益，幫助病人及家屬避免或緩解疾病終末期治療的痛苦，使其能正確面對死亡，維護(hù)生命尊嚴(yán)[4-6]。重癥監(jiān)護(hù)病人的治療雖主要以醫(yī)生的決策為主導(dǎo)，但也應(yīng)納入護(hù)士和家屬共同進(jìn)行商討[7]。生命末期病人繼續(xù)或放棄維持治療的臨終決策與醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)醫(yī)療判斷和建議有直接影響[8]。作為病人生命末期的主要照顧者，ICU護(hù)士有責(zé)任促進(jìn)病人合理臨終決策，并提供安寧療護(hù)，緩解病人的身心痛苦[9]。本研究調(diào)查ICU 護(hù)士對病人生命末期LST的態(tài)度與決策行為意愿，并剖析其影響因素，幫助提高ICU 護(hù)士在病人生命末期臨床決策的參與度，為實(shí)現(xiàn)“去者善終，留者善別”提供適當(dāng)借鑒。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用方便抽樣法，選擇瀘州市6 家三級醫(yī)院綜合ICU 的護(hù)士130 名作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)如下：①本單位注冊的執(zhí)業(yè)護(hù)士；②臨床護(hù)理工作≥3年；③有照顧臨終病人的經(jīng)驗(yàn)；④知情同意，并愿意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：因產(chǎn)假、病假、或出國學(xué)習(xí)無法參加者。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 一般資料問卷 由研究者自行設(shè)計(jì)，內(nèi)容包括：①一般社會人口學(xué)特征；②與生命末期照護(hù)相關(guān)的經(jīng)歷或看法：ICU工作年限、照顧生命末期病人的頻率、是否知曉安寧療護(hù)等。

1.2.1.2 護(hù)士對生命末期維持治療態(tài)度與決策行為意愿調(diào)查問卷 采用由臺灣胡文郁[10]團(tuán)隊(duì)編制，本課題組成員劉夢婕[11]修訂的護(hù)士對生命末期維持治療態(tài)度與決策行為意向調(diào)查表，包括護(hù)士對生命末期維持性治療態(tài)度與決策行為意向2 個(gè)維度，共12 個(gè)條目，采用Likert 5 點(diǎn)計(jì)分法，按“非常不同意”、“不同意”、“沒意見”、“同意”、“非常同意”依次計(jì)1～5 分，得分越高表示護(hù)士對病人在生命末期不接受CPR等維持性治療手段的認(rèn)同度越高，總分為12～60 分，SPSS 探索性因子分析顯示其內(nèi)容效度指數(shù)為0.96，總Cronbach's α系數(shù)為0.712，具有較好的信效度。

1.2.2 調(diào)查方法 采用現(xiàn)場自填式問卷開展調(diào)查并當(dāng)場收回。研究者預(yù)先征得被調(diào)查者單位護(hù)理部和倫理委員會的同意，對該單位ICU護(hù)士長進(jìn)行調(diào)查前培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括調(diào)查的目的、意義、對象及形式等，委托護(hù)士長組織問卷發(fā)放與回收。研究者核查收回問卷，刪除答案存在矛盾的問卷。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 問卷資料由雙人錄入Epidata 3.0系統(tǒng)，應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組樣本均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，多個(gè)組比較采用單因素方差分析（oneway ANOVA）；計(jì)數(shù)資料描述采用率和構(gòu)成比；多元線性逐步回歸分析其影響因素，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象的一般資料

調(diào)查對象一般資料見表1。此調(diào)查共發(fā)放問卷130 份，回收有效問卷122 份，有效回收率93.85%。納入122名ICU護(hù)士，男14名、女108名；年齡21～55歲，平均（28.07±71）歲；工作年限1～32 年，平均工作年限為5.50年。

表1 調(diào)查對象的一般資料（n=122）Table 1 General information of respondents（n=122）

2.2 ICU護(hù)士對生命末期維持治療的態(tài)度與決策行為意愿現(xiàn)況

ICU 護(hù)士對生命末期維持治療態(tài)度與決策行為意愿的情況見表2；其中，58.20%的護(hù)士認(rèn)為當(dāng)病人處于生命末期對治療無反應(yīng)時(shí)，LST會導(dǎo)致醫(yī)療資源浪費(fèi)，81.97%的護(hù)士愿意協(xié)助終末期病人轉(zhuǎn)至安寧療護(hù)病房。

表2 ICU護(hù)士對生命末期維持治療態(tài)度與決策行為意愿（n=122）Table 2 ICU nurses'attitude towards life-sustaining treatment and decision-making behavior intention at the end of life（n=122）

2.3 ICU護(hù)士對生命末期維持治療態(tài)度與決策行為意愿的單因素分析

分別以ICU護(hù)士對生命末期維持治療態(tài)度與決策行為意原為因變量，以護(hù)士一般資料為自變量進(jìn)行單因素分析，詳見表3、表4。結(jié)果顯示，ICU 護(hù)士對生命末期維持治療的態(tài)度與決策行為意愿在不同婚姻狀況、不同ICU 工作年限、是否知曉安寧療護(hù)、是否聽過生命可合法放棄心肺復(fù)蘇、是否應(yīng)由病人決定生命末期是否接受心肺復(fù)蘇、自己生命末期是否會選擇不接受心肺復(fù)蘇等方面的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 ICU護(hù)士對生命末期維持治療態(tài)度得分的單因素分析Table 3 Univariate analysis of ICU nurses'attitude towards lifesustaining treatment at the end of life

表4 ICU護(hù)士對生命末期維持治療決策行為意愿得分的單因素分析Table 4 Univariate analysis of ICU nurses'decision-making behavior intention to life-sustaining treatment at the end of life

2.4 ICU護(hù)士對生命末期維持治療態(tài)度與決策行為意愿的多因素分析

以單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量進(jìn)行多因素分析，自變量賦值見表5。分別以ICU護(hù)士對生命末期維持治療態(tài)度均分、決策行為意愿均分為因變量進(jìn)行多元線性逐步回歸分析，結(jié)果顯示，影響ICU護(hù)士對生命末期LST態(tài)度的因素為自己生命末期是否選擇不接受CPR、是否知曉安寧療護(hù)，見表6；影響其對生命末期決策行為意愿的因素為自己生命末期是否會選擇不接受CPR 和是否聽過生命末期可合法放棄心肺復(fù)蘇，見表7。

表5 自變量賦值方式Table 5 Assignment method of argument

表6 護(hù)士對生命末期維持治療態(tài)度的多元逐步回歸分析（n=122）Table 6 Multiple stepwise regression analysis of nurses'attitude towards life-sustaining treatment at the end of life（n=122）

表7 護(hù)士對生命末期決策行為意愿的多元逐步回歸分析（n=122）Table 7 Multiple stepwise regression analysis of nurses'decision-making behavior intention to life-sustaining treatment at the end of life（n=122）

3 討論

3.1 ICU護(hù)士對生命末期LST態(tài)度及行為意愿總體處于中等偏上水平

3.1.1 ICU 護(hù)士對生命末期LST 態(tài)度趨于正向 本研究結(jié)果顯示，ICU 護(hù)士對生命末期LST 態(tài)度較積極，這與臺灣學(xué)者吳宜芳[10]研究結(jié)論基本一致，同時(shí)護(hù)士也承認(rèn)生命末期LST 有較多不利影響。護(hù)士作為ICU 終末期病人的主要照護(hù)者，能夠較好理解LST 對臨終病人生命的價(jià)值。LST是一種臨時(shí)性和維持性治療措施，可以延長病人生命，幫助家屬逐漸接受病人生命末期病情事實(shí)，但無益于臨終病人病情好轉(zhuǎn)和生存質(zhì)量提高，也在一定程度上降低醫(yī)療資源的有效利用率，增加家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[12-13]。調(diào)查結(jié)果顯示，ICU護(hù)士對“善終”的理解和認(rèn)識還不夠深入。“善終”是指有計(jì)劃的、和平的、有尊嚴(yán)的死亡過程，以及在有親友陪伴的熟悉環(huán)境中死亡[14]。“善終”的內(nèi)涵包括臨終病人有多學(xué)科團(tuán)隊(duì)提供身體、心理、社會、精神的全面照護(hù)、病人及家屬均有較好的死亡準(zhǔn)備度、死亡環(huán)境適宜[15]，而采取持續(xù)LST 的生命末期病人，其生存質(zhì)量與死亡質(zhì)量較為低下[16]。所以應(yīng)加強(qiáng)ICU 護(hù)士對“善終”內(nèi)涵、生命維持治療意義的認(rèn)識，充分關(guān)注生命末期病人和家屬的需求，重視病人生存質(zhì)量與死亡質(zhì)量，提供針對性措施幫助病人實(shí)現(xiàn)優(yōu)逝的目標(biāo)。

3.1.2 ICU 護(hù)士傾向于為生命末期病人采取緩和性醫(yī)療決策 調(diào)查結(jié)果顯示，ICU護(hù)士傾向于生命末期不接受CPR等維持治療措施而采取安寧療護(hù)等緩和性醫(yī)療手段。ICU 和急診同是危重癥病人最常聚集的場所之一，提示醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)重視對生命末期病人及家屬安寧療護(hù)需求的早期識別和評估，制定護(hù)理目標(biāo)并積極提供安寧療護(hù)服務(wù)，以提高病人的生命質(zhì)量，降低就醫(yī)成本、緩解醫(yī)療資源緊張及改善醫(yī)務(wù)工作者的負(fù)性情緒[17]。護(hù)士對協(xié)助簽署DNR（do not resuscitate，DNR）的同意率較低，原因可能是在傳統(tǒng)醫(yī)療體系中，醫(yī)生是與病人及家屬溝通病情和指導(dǎo)醫(yī)療決策的主體，而護(hù)士參與度較低[18]。研究表明，在共享決策中護(hù)士、醫(yī)生與病人三方是平等和信息共享的[19]，護(hù)士參與共同決策有助于達(dá)成符合病人偏好及價(jià)值觀的臨床決策，提高病人生命質(zhì)量[20-21]。所以應(yīng)重視護(hù)士在促進(jìn)病人生命末期合理決策的作用，積極促進(jìn)護(hù)士共同參與病人臨終決策過程。

3.2 ICU護(hù)士對生命末期維持治療態(tài)度與決策行為意愿受到多種因素影響

本研究結(jié)果顯示，在個(gè)人生命末期選擇不接受CPR、知曉安寧療護(hù)的護(hù)士對病人生命末期LST的態(tài)度越正向，可能的原因是ICU 護(hù)士作為生命末期的照護(hù)者，能通過換位思考與病人產(chǎn)生共情，對生命末期LST造成的痛苦有更深的認(rèn)識[22]，更支持在個(gè)人生命末期時(shí)選擇不再心肺復(fù)蘇（DNR）。DNR是指在心臟或呼吸停止時(shí)不進(jìn)行心肺復(fù)蘇，通常是在病人預(yù)后嚴(yán)重不良或已處于生命末期生活質(zhì)量很差時(shí)尊重其意愿而采取的醫(yī)療決策指令[23]。聽過生命末期可合法放棄CPR的護(hù)士的決策行為意愿得分越高，越傾向于采取安寧療護(hù)的決策。安寧療護(hù)是指以臨終病人和家屬為中心，以多學(xué)科協(xié)作模式提供疼痛及其他癥狀控制，心理、精神及社會支持等，我國將臨終關(guān)懷、舒緩醫(yī)療和姑息治療統(tǒng)稱為安寧療護(hù)[24]。生命末期放棄CPR 等限制/撤除生命維持治療措施的合法性，以及護(hù)士安寧療護(hù)知識缺乏和消極態(tài)度是影響安寧療護(hù)質(zhì)量的最常見障礙[25-26]。提示應(yīng)加快安寧緩和醫(yī)療相關(guān)法律法規(guī)的建設(shè)與完善，并進(jìn)行安寧療護(hù)相關(guān)法律知識宣傳，提高護(hù)士對生命末期決策的法律認(rèn)知，同時(shí)應(yīng)為ICU 護(hù)士提供安寧療護(hù)教育培訓(xùn)和網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)資源，促進(jìn)其正確參與病人臨床決策過程，為生命末期病人及家屬提供有效的決策意見或建議[27]。在本研究中，學(xué)歷對護(hù)士生命末期LST 態(tài)度和行為意愿的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義不顯著，可能是受到抽樣誤差影響，未來的研究應(yīng)增加樣本量或開展多中心研究，以全面了解ICU護(hù)士對生命末期LST態(tài)度和行為意愿。

3.3 本研究的局限性

本研究僅選擇了瀘州市6家三甲醫(yī)院ICU的護(hù)士，樣本量較小且調(diào)查范圍局限于瀘州地區(qū)，其結(jié)果代表性受到一定影響，未來的研究可擴(kuò)大調(diào)查區(qū)域和增加樣本量進(jìn)行進(jìn)一步探討。

4 結(jié)論

本研究結(jié)果顯示，ICU護(hù)士對病人生命末期的決策行為意愿趨于正向，但其對維持治療的全面認(rèn)知有待進(jìn)一步提升；應(yīng)促進(jìn)護(hù)士參與病人生命末期的共同決策，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)信息共享，共同提升病人及家屬臨終決策合理性，提高病人生命末期生存質(zhì)量和死亡質(zhì)量，幫助病人實(shí)現(xiàn)善終。

（利益沖突：無）