腦卒中相關肌少癥的可視化分析

周星辰，廖如榆，黃齡漪，鄧 雅，蒲霞敏，鄭思琳，郭聲敏，劉艾艾

1.西南醫科大學 護理學院（瀘州646000）；2.西南醫科大學附屬醫院 護理部（瀘州 646000）

肌少癥是一種老年性疾病，隨著年齡增加，主要表現為肌肉質量減少、肌肉力量下降或者活動能力減弱[1]，并與殘疾、跌倒、生活質量差、住院風險增加、死亡風險增加等負面影響相關[2-3]。腦卒中后廢用性萎縮、痙攣、炎癥、去神經支配、神經再支配、進食障礙和腸道吸收經常導致肌肉萎縮，并可能發展為卒中相關的肌肉減少癥[4]。研究顯示，腦卒中后病人的肌少癥患病率在14%到54%之間[5]，逐漸引起了醫學界的關注[6]。為了解研究現狀及研究趨勢，本研究從文獻計量學的角度，應用CiteSpace 軟件探索腦卒中相關的肌少癥的研究前沿及研究熱點，以期了解卒中相關的肌少癥研究發展方向，為制定和優化干預措施提供參考依據。

1 資料和方法

1.1 數據來源

研究選擇WOS 和CNKI 數據庫進行腦卒中肌少癥領域文獻的檢索。TS=（"sarcopenia"OR"muscular atrophy" OR "muscle wasting" OR "low muscle mass" OR"muscle mass loss"）AND TS=（"stroke" OR "ischemic stroke" OR "brain infarction" OR "hemorrhagic stroke"OR"cerebral infarction"）；中文檢索式為主題=（“腦卒中”or“腦梗死”or“腦血管意外”or“腦出血”or“卒中”or“腦溢血”）和 主題=（“肌少癥”or“骨骼肌減少癥”），共檢索到17 篇。檢索時間為2007 年1 月1 日至2021年12 月31 日。所得文獻數據中包含篇名、作者、關鍵詞、機構等指標。文獻納入標準：內容為腦卒中肌少癥領域中英文文獻。文獻排除標準：①信件、摘要、會議論文、知識科普類文獻；②重復發表的文獻。

1.2 研究方法與工具

本文主要采取citespace5.8.3R 信息可視化分析軟件與Excel，對收錄的Web of Science 核心合集和CNKI的論文進行深度的數據引文剖析。Modularity值（Q值）和Silhouette 值（S 值）是評價網絡及其聚類的兩個指標。Q 即聚類模塊值：被引Q＞0.3 則聚類有意義，S 越接近1，聚類的均質性越高[7]。本文因CNKI 最終納入的中文文獻為17篇，篇數較少，不支持做引文分析、關鍵詞聚類分析及突現詞分析，故僅對其做發文量、發文作者、發文國家及機構的計量描述以及關鍵詞共現分析。

2 結果

2.1 年發表量

發文量能直觀的看到領域內的發展狀況及趨勢，發文量總體是逐漸上升態勢（見圖1）。2007 年-2014年的國際發文量穩中有進；2016 年-2021 年呈現快速增長的趨勢。國內腦卒中肌少癥發展較國際晚10年，2017年-2021年國內發文量共18篇。

圖1 腦卒中肌少癥領域發文量Figure 1 Publications in the field of stroke-related sarcopenia

2.2 核心力量分布

該領域國際發文量最多的日本作家Wakabayashi H（25 篇），占總發文量的8.3%；CNKI 顯示國內該領域發文量皆為1～2篇（見表1）。WOS顯示該領域國際發文量前5 的國家是日本（99 篇）、美國（41 篇）、中國（26篇）、韓國（21 篇）、德國（20 篇）（見表2）。中心度體現的是國際合作的密切程度，中心度數值越大，代表合作越多[7]。與其他國家合作最多的是英國（0.53），其次是加拿大（0.37）、墨西哥（0.34）、比利時（0.34）。WOS 顯示國際發文量最多的機構熊本康復醫院（19篇）；CNKI顯示國內機構發文量最多的機構為廣州中醫藥大學（2篇）。

表1 腦卒中相關的肌少癥領域排序前10作者發文量Table 1 The top 10 authors of stroke-related sarcopenia（WOS）

表2 WOS核心合集腦卒中相關的肌少癥領域發文數量、中心性排名前5的國家/地區Table 2 Top 5 countries/regions in terms of number of publications and centrality in the field of stroke-related sarcopenia in core collection of WOS

2.3 關鍵詞共現分析

關鍵詞是一篇文章的精髓和核心，頻次高的關鍵詞常被視為該研究方向的研究熱點[8]，繪制關鍵詞共現圖譜，詳見圖2、圖3。排除stroke、sarcopenia腦卒中、肌少癥、骨骼肌減少癥等關鍵主題詞，WOS 及CNKI 高頻關鍵詞見表3、表4。關鍵詞的中心性越高，代表在知識結構的演進過程中越重要[8]。中心性排名前5 的關鍵詞是body composition（0.23）、alzheimers disease（0.17）、skeletal muscle（0.13）、mortality（0.1）、cardiovascular disease（0.09）。中心性排名前5 的是生活質量（0.17）、衰弱（0.08）、康復訓練（0.05）、骨骼肌量（0.02）、認知障礙（0.02）。

表3 腦卒中肌少癥研究領域排序前10的高頻關鍵詞（WOS）Table 3 Top 10 high-frequency keywords in researches of stroke-related sarcopenia（WOS）

表4 腦卒中肌少癥研究領域排序前10的高頻關鍵詞（CNKI）Table 4 Top 10 high-frequency keywords in the field of stroke-related sarcopenia（CNKI）

圖2 腦卒中肌少癥領域關鍵詞共現網絡（WOS）Figure 2 Co-occurrence network of keywords in the field of strokerelated sarcopenia（WOS）

圖3 腦卒中肌少癥領域關鍵詞共現網絡（CNKI）Figure 3 Co-occurrence network of keywords in the field of strokerelated sarcopenia（CNKI）

2.4 關鍵詞聚類

CNKI導出的文獻數量較少，關鍵詞聚類分析效果不佳，因此本文只對WOS數據庫文獻進行關鍵詞聚類分析（見圖4）。聚類#0 包括muscle atrophy（12.93）、bioelectrical impedance analysis（10.76）、ultrasonography（10.76）等。聚類#1包括mortality（9.59）、physical activity（8.32）、older adults（7.32）等。聚類#2 包括health（8.29）、epidemiology（8.29）、risk（8.29）等。

圖4 腦卒中相關的肌少癥領域關鍵詞聚類圖譜（WOS）Figure 4 Clustering map of keywords in the field of stroke-related sarcopenia（WOS）

2.5 突現詞分析

關鍵詞突顯是指短時間內某一詞集中爆發出現，可預測該領域的發展趨勢和研究前沿，突顯強度越高，研究前沿越明顯（圖5）。紅色代表關鍵詞出現的時間，紅格長度代表持續時間。國際上最早出現的是腦卒中肌少癥的基因表達以及組蛋白去乙酰化酶等機制研究，之后逐漸深入到對腦卒中肌少癥病人的康復、管理及營養等方面的研究。

圖5 腦卒中相關的肌少癥領域關鍵詞爆發圖譜（WOS）Figure 5 Outbreak atlas of keywords in the field of stroke-related sarcopenia（WOS）

2.6 文獻共被引情況分析

對高被引文獻分析有助于對熱點領域知識基礎有一個清晰的認識。CNKI導出的文獻不支持引文分析，故僅對WOS 數據庫檢索的301 篇文獻進行共被引分析，發現國際上該領域參考文獻被引頻次最高的是WAKABAYASHI等[9]的綜述187次，其指出區分卒中引起的肌少癥很難與偏癱區分開，但營養改善可以減輕骨骼肌降低以及有更好的康復效果。被引頻次第2是由德國作家SCHERBAKOV 等[4]撰寫的綜述（125 次），該文指出了腦卒中的病理生理學機制、卒中病人肌少癥的臨床相關性以及在臨床環境中解決問題的測量工具。

3 討論

3.1 腦卒中肌少癥研究熱點分析

3.1.1 流行病學調查 各國學者均已開始關于腦卒中相關的肌少癥的流行病學調查。卒中后引起的肌肉減少癥被認為可能是該疾病的一種特殊的后遺癥[10]。其中YOSHIMURA[11]在康復醫院對233 名卒中病人進行調查，結果顯示53.6%的腦卒中病人會出現肌肉減少癥，這與MAS[5]的報告結果相似。馬原等[12]用四種簡易肌少癥篩查評估工具對老年人進行篩查；JANG[13]等則根據非偏癱側的握力判斷肌少癥，檢測出41.8%病人為肌肉減少癥。EWGSOP認為握力是篩查肌少癥的適當工具[14]。AWGS更新指環測試也可簡易篩查肌少癥，并且在社區人群中有良好的準確性[15]。由此可見，醫護人員可在不同的環境選擇合適的評估工具，進行腦卒中相關性肌少癥患病率及相關流行病學的調查研究，以獲取真實可信的數據；同時，考慮到肌少癥的可逆性，盡早篩查發現和干預對于減少卒中后肌肉減少癥對功能結果的有害影響至關重要。

3.1.2 病理機制研究 突現詞中“gene expession”、“insulin resistance”等詞展示了對臨床病理生理學方面的研究，是學者們對疾病認識的開始。現在許多研究認為腦卒中肌少癥是多種因素混合共同導致的嚴重后果。研究證實了遺傳因素與正常人群骨骼肌質量的變異密切相關[16]，目前遺傳學家主要研究某些候選基因SNP 與肌少癥的表型的關聯研究，涉及CDF-8、CDKN1A、MYOD1、CDK2[17]等。除了基因表達外，隨著年齡的增長，脂肪組織再分布和肌肉組織發生衰減和功能減退[18]，同時卒中發生后脂類及其衍生物在肌細胞間和細胞內堆積并產生脂毒性，增加活性氧的產生，導致胰島素抵抗和蛋白質合成代謝異常，加速了炎癥因子和肌肉因子的合成釋放[19]。

3.1.3 腦卒中相關的肌少癥進展與預后的影響因素

3.1.3.1 骨骼肌指數下降 在男女卒中后骨骼肌的變化不同。研究指出低骨骼肌指數（SMM）更容易發生缺血性腦卒中[20]并且在出院時骨骼肌質量指數（SMI）較低會導致較差的預后[21]。女性瘦體重下降比男性更快更多，相較于男性而言，女性的肌肉減少癥的存在風險比男性高9.93 倍，營養不良以及功能減退對女性的影響更為顯著[13]，相似的是卒中前肌少癥也更可能在女性當中發生，而卒中前肌少癥的發生則可導致中重度腦卒中[22]。這提示我們應進行群眾肌肉質量及力量的篩查評估，盡早發現肌肉減少癥。在評估身體功能狀況時，應加入肌肉質量及力量這一測量指標，尤其要重視老年女性的肌肉質量及力量的變化。

3.1.3.2 肥胖影響肌少癥的發展 影響老年腦卒中病人ADL 的還有肌肉減少性肥胖[23]。“肥胖悖論”學說表明肥胖的卒中病人有更好的預后[24]。目前針對肥胖的卒中病人，應當結合康復及營養支持。康復計劃應主要包括阻力訓練，同時包括步行和ADL訓練、癱瘓肢體促進和有氧訓練，以防止肌肉減少性肥胖[25]。因此對于伴有肌少癥的腦卒中病人應當采取適當的活動鍛煉與個體化營養支持，尤其重視體重變化對于病人的影響并采取合理的干預措施。

3.2 研究的前沿趨勢分析

3.2.1 老年人仍是關注的焦點 肌少癥與腦卒中在老年人中更容易發生，未來此領域的研究對象主要為老年人。目前的研究顯示可通過評估下肢肌力[26]以及顳肌厚度（TMT）[27]判斷老年急性腦卒中病人卒中前肌肉減少的風險，而卒中后的肌少癥老年病人則需要進行大約3個月的康復治療，以此來增加骨骼肌，改善卒中后老年病人的機體功能[28]。我國老齡化時代的到來，老年人群激增，更應該持續關注老年人疾病狀況，老年人的患病存活率以及生存質量。

3.2.2 衰弱與肌少癥交互影響 衰弱描述為“與年齡相關的生理系統漸進性下降，引起內在能力儲備減少，進而更容易受到應激源的影響，并增加一系列不良健康后果的風險”[29]。腦卒中病人因為認知功能、運動功能等功能障礙，是需要照護的主要人群[30]，而許多急性卒中病人會出現疲勞、體力活動減少、認知儲備喪失并伴隨肌肉減少癥，導致失去獨立性和生活質量低下，這些往往會向衰弱過渡。而腦卒中后衰弱將會進一步影響肌肉減少癥的發展[31]。腦卒中后肌肉減少癥與衰弱存在一種雙向聯系，衰弱的早期識別和干預對改善共病狀態有重要意義[29]。因此建議住院期間對肌肉質量及力量和衰弱進行早期評估和管理，這可能是卒中后康復重要步驟。

3.2.3 營養康復管理是治療肌少癥的關鍵 肌少癥的康復管理是目前的研究熱點之一。營養康復在腦卒中康復中起著至關重要的作用[32]，積極的營養治療[33]與恰當的運動方式[34-35]對改善肌肉減少癥病人功能非常重要[36]。。YOSHIMURA[37]對113 名伴有肌少癥的卒中病人進行了8 周的干預，包括富含亮氨酸的氨基酸補充和低強度阻力訓練，發現可以增加病人的肌肉質量、力量和身體功能，并指出在早餐服用效果更佳[38]。姚雪梅等關于社區老年肌少癥的研究則建議進行規律的體育鍛煉，減少久坐時間[39]。因此為了更好的改善病人預后，應盡早進行營養評估與篩查，了解病人實際營養情況，進行多學科合作，提供康復營養管理、阻力訓練、有氧訓練等，從而減輕因營養不良對健康的負面影響。

3.3 局限性

本研究仍存在著不足之處：首先，本研究僅用WOS、CNKI 作為數據來源，而未加入其他數據庫中的相關文獻，可能造成相關數據的遺漏；其次，語種主要選擇英語、德語、法語等，其他語種文獻尚未納入，納入國家多數集中在亞洲及美洲；最后，由于篇幅問題，本研究尚未對一些低頻詞匯進行分析。未來應更全面的收集文獻，完善腦卒中相關性肌少癥患病率、營養管理、運動康復等內容，使內容更加完整且具有普適性。

4 結論

近年來腦卒中相關肌少癥研究文獻不斷涌現，有著穩定增長的趨勢，具有巨大的發展前景。目前，腦卒中肌少癥流行病學及影響因素等是研究的熱點問題，營養干預以及康復管理等則是近年也是未來的發展趨勢。

（利益沖突：無）