內鏡下胃食管閥瓣形態與胃食管反流病的相關性

2023-03-25 04:36:24謝春艷謝曉麗王競宇鄭仕誠吳俊超

西南醫科大學學報 2023年1期

謝春艷1，彭利1，謝曉麗1，劉佳1，王競宇1，鄭仕誠1，吳俊超2

1.四川大學華西醫院龍泉醫院（成都市龍泉驛區第一人民醫院）消化內科（成都610100）；2.四川大學華西醫院消化內科（成都 610041）

胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）作為消化系統常見疾病，其發病率占全球總體人群的20%左右[1]。該病臨床主要表現為燒心、反流等。臨床按照胃鏡下黏膜表現可將疾病劃分成非糜爛性反流病、糜爛性食管炎及Barrett食管，除非糜爛性反流病之外，其余類型均是食管腺癌的危險因素[2]。目前臨床針對GERD 多采用綜合方法進行診斷，包括臨床癥狀、消化內鏡檢查及質子抑制劑治療試驗、食管壓力檢測、食管膽汁反流檢測等，雖然取得過一定診斷價值，但均存在一定優缺點，加上臨床表現、試驗檢測等方法無法反映食管粘膜損傷程度，因此臨床迫切需要更為合理且準確的診斷方式[3]。近年來，隨著消化內鏡技術的發展，消化內鏡成為診斷GERD的重要手段，不僅能夠準確反映胃食管粘膜損傷程度，還可精確分辨出其他器質性病變。其中胃食管閥瓣是指胃食管連接部下方、賁門上部胃底側的肌性黏膜皺襞，連接胃底部與食管黏膜，呈半環形，當胃腔壓力升高，呈現閥瓣樣，來使胃十二指腸內容物無法進入食管[4]。隨著臨床研究不斷深入，內鏡下胃食管閥瓣形態分級與GERD 之間的關系越來越受到臨床重視。目前，胃食管閥瓣內鏡下形態和GERD 之間的關系對GERD 病變程度是否存在影響已成為臨床研究熱點與重點。本文旨為GERD的診斷提供循證醫學證據，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

樣本量確定：根據診斷實驗樣本量的確定方法和GERD Q 量表評分。N=（a/b）2（1-p）p，其中，a=1.96，b=0.08，估計靈敏度、特異度均為0.75。N1=N2=（1.96/0.08）2（1 -0.75）0.75=113。GERD Q 量表評分的診斷正確率為70%，則樣本量為160，即需要篩選出GERD Q 量表評分＞8 分的160 例。根據是否確診為GERD分組，GERD組99例、非GERD者（正常組）61例。

納入標準：①入組對象具有完整的基線資料；②完成消化內鏡及食管測壓檢查；③入組對象及親屬對研究知情，并簽署研究同意書；④經本院倫理委員會批準；⑤意識正常，中途未退出試驗者。排除標準：①伴有心、肝、腎等臟器疾?。虎谏舷缾盒阅[瘤、食管胃底靜脈曲張、食管憩室者；③胃食管原發性動力障礙；④妊娠期或哺乳期女性；⑤小兒。

1.2 方法

1.2.1 問卷調查方法調查前對病人解釋本次調查目的及意義，獲得同意后實施GERD Q 量表評分，由病人回憶過去1周內的臨床癥狀表現：①燒心、反流發作頻率：分別計0～3 分，最高6 分；②上腹痛、惡心發作頻率：分別計0～3分，最高6分；③燒心、反流對睡眠的影響以及額外服用藥物的頻率，分別計0～3 分，最高6分；當GERD Q量表總評分＞8分，即初診為GERD[5]。

1.2.2 消化內鏡檢查病人檢查前均空腹時間超過8 h，向病人說明胃鏡檢查注意事項，減輕病人恐懼、焦慮等心理。若病人患有高血壓，收縮壓≥160 mmHg，使用降壓藥物控制血壓達標后再進行檢查。做口咽部局部麻醉，采用OLYMPUS GIF-Q260電子胃鏡，檢查操作輕柔，減少對口咽部、食管的刺激。越過胃角，對胃鏡進行低位翻轉，胃腔內充氣，使其膨脹。在檢查過程中保持平穩呼吸，避免吞咽，仔細觀察內鏡下胃食管閥瓣形態。利用Hill標準[6]對閥瓣分級（見圖1）：Ⅰ級：組織皺襞邊緣顯著隆起，順著小彎側，內鏡無間隙環繞；Ⅱ級：皺襞邊緣隆起低于Ⅰ級，呼吸動作時，內鏡偶爾有間隙；Ⅲ級：皺襞隆起不明顯，內鏡未緊密環繞；Ⅳ級：無皺襞隆起，胃食管區開放，可觀察食管上皮，伴有食管裂孔疝。

圖1 內鏡下胃食管閥瓣分級Figure 1 Endoscopic grading of gastroesophageal valve flap

1.2.3 24 h 食管pH 監測向病人說明檢查的目的、作用，檢查前6 h禁食禁飲，前24 h停止服用抑酸藥物，質子泵抑制劑停用1 w。pH 監測儀（重慶金山公司產），經緩沖液校正，經鼻將導管置入食管腔。檢測總酸暴露時間，包括24 h立位及坐位pH ＜4的總時間百分率。酸暴露頻率：pH ＜4 的次數；持續時間：反流時間持續≥5 min 的次數與最長持續時間。正常值：反流次數＜66 次，總時間百分率＜4%；立位pH ＜4.3%，仰臥位pH ＜6.0%；持續時間≥5min 的次數不足3 次；最長反流持續時間＜18min，DeMeester評分＜14.72分。

1.2.4 食管高分辨測壓檢測前停用影響胃腸動力藥物時間≥1 w，禁食禁水＞8 h。24 通道高分辨測壓系統（寧波邁達公司產），將測壓導管經鼻置入胃內，有效固定，采集靜息壓，囑咐病人吞咽10次，每次吞咽間隔30 s，每次吞咽純凈水5 mL。監測食管蠕動過程，觀察上食管括約?。║ES）、下食管括約?。↙ES）壓力變化。

1.3 觀察指標

①比較胃食管閥瓣形態不同分級病人GERD發生率；②反流性食管炎分級：按洛杉磯分類標準[7]分級，A級：≥1個以上的黏膜破損，破損長徑＜5 mm；B級：≥1個以上的黏膜破損，破損長徑≥5 mm，無融合改變；C級：食管黏膜破損融合，但＜75%的食管周徑；D級：破損融合≥75%的食管周徑；③測定24 h pH-阻抗指標，包括Demeester 評分、直立時酸反流評分、仰臥位時酸反流評分；測定食管壓力指標：包括LES 長度與壓力、UES壓力。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組病人一般資料與反流性食管炎情況對比

對比兩組病人性別、病程等人口學特征，無統計學意義（P ＞0.05），正常組病人年齡、BMI 指數、胃食管閥瓣分級、吸煙史、焦慮與抑郁、反流性食管炎、發生率低于GERD組，有統計學意義（P＜0.05），詳見表1。

表1 兩組病人一般資料比較[n（%）]Table 1 Comparison of demographic characteristics between the two groups[n（%）]

2.2 對比兩組病人食管壓力測定與24 h pH-阻抗結果

研究結果顯示，正常組病人24 h pH-阻抗檢測各項指標評分均低于GERD 組，而食管壓力測定各指標優于GERD組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 對比兩組食管壓力測定與24 h pH-阻抗結果[n（）]Table 2 Comparison of esophageal pressure measurements and 24h pH impedance results between the two groups[n（）]

2.3 多因素Logistic 回歸模型分析胃食管反流病的危險因素

以GERD 作為因變量，對影響因素進行賦值，是=1，否=0；經Logistic 回歸分析，年齡≥60 歲、BMI 指數≥24.0 kg/m2、吸煙史、胃食管閥瓣分級（Ⅲ+Ⅳ級）、焦慮、抑郁、Demeester評分、LES壓力、UES壓力是影響GERD的獨立危險因素，見表3。

表3 影響因素Logistic回歸分析Table 3 Logistic regression analysis of influencing factors

2.4 內鏡下胃食管閥瓣形態、食管壓力測定與24 h pH-阻抗對預測GERD的價值

繪制ROC曲線，分析胃食管閥瓣形態、食管壓力測定與24 h pH-阻抗對GERD 的預測價值，分析結果顯示，內鏡下胃食管閥瓣形態（III+IV）AUC值為0.657，診斷敏感度80.81%、特異度為84.85%，食管壓力測定AUC 值為0.579，敏感度75.76%、特異度80.81%，24 h pH-阻抗AUC 值為0.720，診斷敏感度為83.84%、診斷特異度85.86%，詳見表4。

表4 分析內鏡下胃食管閥瓣形態、食管壓力測定與24 h pH-阻抗對預測GERD的價值Table 4 Values of endoscopic shape of gastroesophageal valve flap，esophageal pressure measurement and 24 h pH impedance in predicting GERD

3 討論

GERD 的病因主要是抗反流防御機制減弱，無法防御反流物對食管黏膜的刺激。其中胃食管閥瓣起到屏障防御的效果，通常位于胃食管交界部位，呈活瓣樣結構。經內鏡檢查可看到His 角在胃腔內延伸組織呈大皺襞狀，并與食管、胃底黏膜相延續[8]。當胃腔內壓力升高，該部位呈閥瓣樣，隔離胃腔與賁門，避免反流物進入食道。因此通過胃食管閥瓣形態，是否可以評判GERD，成為目前臨床研究的熱點。

本組研究中，胃食管閥瓣分級Ⅰ+Ⅱ級GERD發生率27.27%，低于Ⅲ+Ⅳ級的72.73%（P ＜0.05），結果顯示胃食管閥瓣分級越高時，更容易發生GERD。經胡瑩等[9]報道胃食管閥瓣分型Ⅲ+Ⅳ級組反流性食管炎、Barrett 食管檢出率73.0%高于Ⅰ+Ⅱ級的41.0%（P＜0.05）。通常臨床將胃食管閥瓣分型Ⅲ+Ⅳ級作為異常組，對酸的清除能力減弱、上皮防御功能異常，抗反流屏障破壞，故會增加病理性酸反流，導致食管炎的發生。同時有研究[10]表明，胃食管閥瓣Ⅳ級病人需要大量抑酸藥物、促動力藥物治療，但整體效果不佳，且病人可能存在解剖學缺陷，多需要采用手術干預治療[11]。除此外，年齡、體重、吸煙史、心理狀態等也是影響GERD發生的重要因素。

高分辨率食管測壓、24 h 食管pH+阻抗監測是評估食管動力的重要方法，也能動態、定量性評估食管內的酸堿度，絕大多數GERD 病人都存在食管蠕動能力不足、食管下括約肌壓力降低等現象，上述異常無法通過胃鏡檢查發現。24 h 食管pH+阻抗監測則是GERD診斷的“金標準”，此項檢查可以直接、準確的判斷食管是否有酸反流情況，還能對反流的嚴重程度做出判斷，對治療具有指導作用[12]。本研究顯示，正常組病人24 h pH-阻抗檢測各項指標評分均低于GERD組，而食管壓力測定各指標優于GERD組（P＜0.05），GERD病人的胃食管抗酸、抗反流功能下降，酸反癥狀加重。經分析認為，在人體胃食管結構系統中，對抗酸反流、非酸反流的主要結構是胃食管閥瓣，正常情況下，當人體仰臥位時，重力作用喪失，此時閥瓣起到重要的抗反流作用。當胃食管閥瓣出現病理性改變，其抗酸反流的功能衰退。內鏡下胃食管閥瓣形態分級越高，病人胃食管閥瓣功能越弱，容易增加夜間酸反流程度，且食管整體動力降低，食管下段括約肌肌力降低，食管抗反流屏障功能破壞，食管體部蠕動功能減退等，導致酸反流程度增加[13]。LES 是由平滑肌組成，位于食管，處于胸腔進入腹腔的橫膈，使胃與食管處于高壓狀，是抗反流的重要結構[14]。當胃食管閥瓣異常，病人LES 靜息壓降低，或出現短暫性LES松弛，且閥瓣分級增加，LES長度逐漸縮短，故導致酸反流增加[15]。

本研究采用Logistic 回歸分析，發現年齡≥60 歲、BMI指數≥24.0 kg/m2、吸煙史、胃食管閥瓣分級（Ⅲ+Ⅳ級）、焦慮、抑郁、Demeester評分、LES壓力、UES壓力是影響GERD 的獨立危險因素。經分析發現：①隨著年齡增加，更容易發生GERD。可能是隨著年齡增加，機體膈食管韌帶松弛，胃膈韌帶減弱，食管彈性降低，甚至伴有食管裂孔疝形成，故會導致胃食管閥瓣異常明顯，無法有效抵抗酸反流[16]。②病人肥胖者多，食用高脂、高油等食物，機體食管下括約肌功能遲緩，導致食管反流；同時病人體重增加、腹圍增加等，會相應升高腹內壓，造成食管裂孔疝形成；當胃排空受阻，容易導致胃內容物反流至食管，致食管黏膜充血、水腫，從而引起GERD[17]。③病人長期吸煙，生活習慣不良，會相應影響胃腔內環境，但該結果需進一步明確。④胃食管閥瓣起到活瓣樣、屏障作用，正常情況下，人體胃食管閥瓣可形成高壓帶，抵制胃食管反流，若閥瓣異常，肌性黏膜松弛等，故會暴露人體食管，導致酸反流，長期作用下致GERD 形成[18-20]。⑤此外病人長期處于焦慮、抑郁等情緒狀態下，強烈的心理應激反應會誘發生理應激反應，影響機體胃酸分泌，增加機體對胃酸的敏感度，故會加重反酸程度；同時焦慮、抑郁病人多存在食管下段括約肌壓力降低，酸暴露風險加重，并會改變食管運動功能，減緩食管清除酸的速度，降低胃部收縮能力及胃腸動力，以此增加GERD形成風險，或加重反流性食管炎程度[21-22]。

繪制ROC 曲線分析顯示，內鏡下胃食管閥瓣形態（III+IV）AUC值為0.657，診斷敏感度80.81%、特異度為84.85%，食管壓力測定AUC值為0.579，敏感度75.76%、特異度80.81%，24 h pH-阻抗AUC 值為0.720，診斷敏感度為83.84%、診斷特異度85.86%。提示，內鏡下胃食管閥瓣形態在早期預測GERD方面具備良好的診斷效能。