基于思維導圖的進展性案例教學法在護理本科見習教學中的應用

肖麗艷，劉桂芳，彭艷紅，王黛姣，譚玲玲，萬艷平

臨床見習是護理學教學過程中的一個重要環節，是連接理論與實踐、培養學生護理能力、發散性臨床思維和護理人才的重要途徑[1-2]。進展性案例教學法是一種以臨床真實的病例為原始素材,結合教學需求,以案例情境的動態演變為特征的整體護理案例教學法[3-4]，較固定情景案例教學更貼近臨床，可提高學生的臨床護理水平。思維導圖普遍被認為是一種高效的學習工具，有助于培養學生發散思維能力、增強長時記憶及提高學生學習效率，現已廣泛應用在醫學臨床教學中[5]。但暫未見兩者深度融合的教學方法應用于護生教學中的相關報告，本研究利用思維導圖將教學內容進行設計與思維形象化，對進展性案例進行全方位和系統的描述與分析，建立記憶鏈接，加強學生所學內容的理解，激發學生的臨床思維能力與自學能力，從而提供臨床護理見習教學效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法，選取在湖南省某三級甲等醫院見習的2018級護理本科見習生為研究對象。納入標準：①全日制護理本科生；②有一定的護理專業知識基礎。排除標準：①中途退出者；②見習期間請假超過2次者。最終納入55名護生，分為8個小組，男7人，女48人，年齡(20.34±0.77)歲，均知情同意。所有見習生在本院見習期間均需輪轉8個科室，每次2小組。每個臨床科室見習1次，每次課4學時，共計32學時，學生在見習前均接受過相同老師的理論授課。

1.2 教學方法

1.2.1 教學團隊 組建基于思維導圖的進展性案例教學團隊，主要由護理研究生導師1人，臨床護理專家7人，臨床見習老師8人組成。通過線下和網絡平臺交流，確定進展性案例編寫的原則、注意事項及人員分工等。設計思維導圖與進展性案例教學資料、制作模板。根據本科見習教學任務，確定教學科室并實行同質化培訓后再進行模擬教學。護理研究生導師與臨床護理專家主要負責教學內容以及教學過程設計質量的把關，臨床見習老師主要負責教學過程的具體實施以及對資料的收集與整理。

1.2.2 臨床見習教師培訓

1.2.2.1 明確教學目標 運用基于思維導圖的進展性案例教學法，培養學生將理論知識與臨床實踐相結合的能力，促進學生鞏固理論知識，獲得實踐認知，加深對所學理論知識的理解。培養護理本科生的整體護理理念、臨床思維能力和自主學習能力。

1.2.2.2 同質化培訓 實施前臨床見習教師接受專業思維導圖、進展性案例教學知識培訓，培訓內容主要為思維導圖概念、起源、應用范圍、制作原則、方法、繪制的軟件，進展性案例的編制與實施步驟等。

1.2.2.3 進展性案例展示 精選泌尿外科1例經典進展性案例作為展示，示范針對每個護理情境所涉及的知識點用思維導圖進行分析講解，運用評判性思維、發散思維及整體護理理論解決護理問題。①案例情節1：病人，男，35歲，主因“跌倒后右腰疼痛、肉眼血尿6 h”在急診收入泌尿外科。提問“如果你是接診護士，需要做哪些準備？”引導學生進入護理角色。②案例情節2：病人尿常規示紅細胞視野飽滿，CT示右腎裂傷，腎周1 cm厚血腫。提問“作為責任護士，該病人有哪些護理要點？”從思維導圖引出腎損傷的基礎知識，引導學生發現護理問題。③案例情節3：8 h后病人精神緊張，血尿顏色無變淡，脈搏100/min，血壓80/40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa )，腰圍增加1 cm，腹壁軟。提問“病人發生了什么？應采取哪些急救措施？”引導學生根據情境修改護理計劃，預見性分析及處理臨床護理存在的各種風險。④案例情節4：病人經腹部手術探查，清除血腫。提問“如何進行右腎周引流管護理”，引導學生回顧管道護理知識。⑤案例情節5：術后第5天引流管突然引出大量鮮紅色血液，血壓78/38 mmHg，立即行右腎動脈造影+栓塞術。提問“作為護理人員該如何配合醫生進行手術準備，術后護理要點？”引導學生獨立思考和解決問題，以及重視團隊協作的重要性。⑥案例情節6：14 d后病人病情平穩，考慮出院。提問“如何對該病人及家屬進行出院指導？”針對病人及家屬做好出院計劃和健康宣教，培養學生的整體護理意識。

1.2.2.4 編制了見習報告評價標準 總分100分，占見習總成績的20%，見習報告要求學生根據見習的進展性案例繪制思維導圖。

1.2.3 教學實施

1.2.3.1 見習教學前 組建見習教學微信群，教師提前1 d在微信群內發送有關見習的相關注意事項、見習病種和思維導圖教學方法，便于學生提前復習相關理論知識。

1.2.3.2 見習教學中 ①理論知識提煉，教師圍繞見習病種和思維導圖的相關知識，進行簡要理論知識提煉和回顧。②經典進展性案例展示，圍繞病人病情，再以思維導圖的形式將臨床案例、案例情境動態發展變化、所涉及的理論知識逐漸呈現，引導學生提出問題、分析問題、解決問題。③見習分組，臨床評估，帶領學生下臨床，與真實病人交流，學生面對面對病人病情進行護理評估和專科查體，查看和收集病例資料。④小組討論分析和匯報，根據評估結果和病例內容，結合進展性案例中幾個重要的護理問題，按照整體護理理念對思維導圖中的所有臨床知識點，小組成員共同討論分析病例，查閱文獻，使護士切身融入病人各個病情變化情景中，提升專科知識及對預見性問題的批判性思維能力，增強案例分析整體觀。小組匯報護理評估結果、解答護理問題和提出疑難問題。⑤教師點評總結：教師總結學生的優點和有待改進之處，啟發學生的護理科研思維和臨床評判性思維能力。

1.2.3.3 見習教學后 課后作業，每組學生將見習的進展性案例和教師總結點評要點、課中布置的臨床問題課后學生自行查閱資料運用思維導圖的方法進行整理歸納并提交，教師在微信群內答疑。

1.3 教學評價 學生評教，收集學生對見習教學的教學建議，不斷優化教學方法。

發放問卷時調查員說明調查目的、意義、注意事項等，并及時解答。干預前1 d與干預結束前1 d發放問卷，調查學生的臨床思維能力和自主學習能力，見習結束后進行學生滿意度調查，前后有效問卷收回率為100%。

1.3.1 醫學生臨床思維能力評估量表 該量表由宋俊巖[6]研制，Cronbach′s α系數為 0.91，重測信度為 0.84，包括批判性思維能力、系統思維能力、循證思維能力3個維度。Likert 5級評分法賦值：從非常差至非常好，依次計1～5分，滿分為120分，得分越高，代表其臨床思維越好。換算成百分制，0～20分、21～40分、41～60分、61～80分、81～100分5個分數段分別代表臨床思維能力非常差、較差、一般、較好、非常好。

1.3.2 護理專業大學生自主學習能力量表 該量表由林毅等[7-8]于2004年編制,該量表Cronbach′s α系數為0.86，內容效度和結構效度良好，包括自我管理能力、信息能力、學習合作能力3個維度，共28個條目。得分越高說明個體的自主學習能力越強。

1.3.3 學生成績及滿意度 學生見習總成績為100分，基礎成績占60%、課堂討論占20%、課后作業+課后測評占20%，缺勤或請假以0分計算。學生滿意度調查采用5個等級，非常滿意、滿意、一般、不滿意、非常不滿意。

2 結果

表1 見習教學前后護理本科生臨床思維能力比較

表2 見習教學前后護理本科生自主學習能力各維度比較

表3 2018級護理本科生臨床見習教學滿意度調查(n=55)

3 討論

3.1 基于思維導圖的進展性案例教學法有助于提高學生的臨床思維能力 護理學是一門實踐性和科學性均很強的應用型學科，培養護理學專業學生分析問題和解決問題的能力很重要[9]。學生見習階段要對具體疾病、典型臨床癥狀和護理觀察重點具有感性認識。教師需幫助學生梳理復雜的臨床案例相關知識脈絡，指導學生針對具體案例提出需要解決的問題，培養其臨床思維能力，使學生貫通理論基礎與臨床護理實踐[10-11]。表1顯示，系統思維能力、循證思維能力和臨床思維能力總分見習后提高較顯著(P<0.05)，表明基于思維導圖的進展性案例教學法能有效提升護理本科見習生的臨床思維能力。蔣丹丹等[12]研究表明案例教學法可以有效地將理論知識和臨床實踐緊密地結合起來，有助于幫學生建立臨床思維。宋俊巖等[13]研究表明思維導圖教學法能夠提升護理本科生臨床思維能力。劉鳳春等[14]研究表明以思維導圖為基礎的進展性案例教學法可以讓學生能從整體出發，連貫性地看問題，通過思維導圖將知識點聯系起來，更容易提高學生的臨床思維能力。融入思維導圖的進展性案例教學法使整個見習教學過程更加理性和有序，也將更直觀、形象生動地展現見習案例之間的關聯與鑒別要點。通過進展性案例教學法，學生將抽象的理論知識運用到臨床案例中。學生進行護理評估、思考、談論、分析案例和教師點評，加深他們對護理知識的理解記憶，幫助其構建較完整的護理知識體系，提高臨床判斷、思維、決策能力[15-16]。

3.2 基于思維導圖的進展性案例教學法有助于提高學生的自主學習能力 自主學習能力是學生通過自主規劃、學習和管理，對自我學習效果主動負責的一種學習能力[17]。加快大學生教學模式的改革， 培養具有強大自主學習能力的創新型人才不僅是高等教育的核心任務，也是我國在構建學習型社會、建設創新型國家過程中的重大戰略舉措[18]。表2顯示，學生的學習合作能力和自主學習能力總分提高較顯著(P<0.05)，表明基于思維導圖的進展性案例教學法能有效提升護理本科見習生的自主學習能力，這與張歡等[19-20]的研究結果一致。本研究將思維導圖與進展性案例式教學法深度融合應用于護理本科見習教學中，旨在充分發揮護理本科見習生在學習過程中的主動性、積極性和創造性，引導學生成為學習的主體。每見習1次課后，學生需完成一份見習報告并結合見習案例、相關知識點繪制思維導圖，學生在繪制思維導圖的學習過程中，要通過自主學習， 理解進展性案例和知識點等內容。結合病人的一般情況、主訴、現病史、既往史、婚育史、診療經過、與疾病相關的新技術、新進展、風險評估日常生活能力評估、護理診斷和護理措施等在思維導圖中作為節點的關鍵詞， 通過自己的分析， 把理論知識與進展性案例融會貫通。學生在完成見習報告時，也需主動查閱相關文獻擴充疾病相關新技術、新進展等內容，體現了以學生為中心、發揮主觀能動性， 促進了學生自主學習能力的提高。

3.3 基于思維導圖的進展性案例教學法有助于提高學生成績與滿意度，促進教學相長 護理本科生的培養理念已從傳統的“灌輸式”模式向多種教學模式相結合的教學模式發展。打破慣性思維、接受新事物、改進教學方法、應用新教學手段和提高臨床見習教學能力也成了臨床教師所面臨的挑戰[2，21]。本次見習教學采用基于思維導圖的進展性案例教學法是臨床教師改進教學方案和應用新的教學手段的一種體現。為了更好地實現兩種方法聯合后的教學優勢，要求臨床教師提前做好教學準備。教師在繪制思維導圖和編寫進展性案例的繪制過程中，對備課內容有更清晰的思路與更深刻的見解，有助于提高其見習教學能力。學生在每次見習課結束后需將本次見習的進展性案例和相關理論知識通過繪制思維導圖的上交給見習教師，教師對學生繪制的思維導圖及時反饋并幫助學生發現問題。本研究中學生見習間隔時間是3 d或4 d，學生有充裕的時間完成思維導圖繪制，教師能得到按時反饋，有利于提高學生的專業知識與滿意度，促進教學相長，為優化臨床見習教學手段提供了參考依據。

4 小結

在護理本科生見習教學中運用基于思維導圖的進展性案例教學法有助于學生理論知識水平的提高，提高臨床思維能力、自主學習能力和學生對見習教學的滿意度。本次研究未設對照組，僅用于春季見習教學中，干預時間較短，對提高護生的臨床思維與自主學習能力有限。以后可增加樣本量、設對照組，延長干預時間，開展多家附屬醫院聯合研究進一步驗證干預效果。