基于體驗式教學模式的安寧療護專科護士核心能力培訓方案的實施與效果評價

歐小紅，張曉天，于秀麗，岳 鵬

《2021年全球死亡質量專家評估的跨國比較》報告最新顯示中國生命末期照護質量排名由2015年的71名，上升至53名，但我國安寧緩和醫療與世界先進水平相比還有很大的差距[1]。護理人員在安寧療護多學科團隊中起協調作用，在具體實踐中發揮評估者、教育者、實施者、協調者和研究者的重要角色，安寧療護專科護士有望為臨終病人提供全面、系統、安全的整體護理，直接影響安寧療護的發展質量[2-4]。提高安寧療護專科護士的核心能力，有助于提升臨終病人的死亡質量和家屬的生活質量，切實增強群眾的獲得感、幸福感和安全感，緩解我國安寧療護人力資源配置短缺的現象[5]。目前我國護士安寧療護勝任力處于中低水平，與缺乏規范化的專科人才和培訓體系密切相關[3,6-7]。近年來，各地陸續成立了安寧療護學組組織安寧療護人才培訓，以傳統教學法為主，形式和評價方法較單一，內容仍有欠缺且培訓時間短，難以保證培訓效果，安寧療護護士的實踐培訓課程和模式仍處于探索階段[8-9]。體驗式學習法強調“以學習者為中心”，通過促進護士全身心體驗與認知，激發其學習熱情，提高護士實踐能力；該理論在發達國家的眾多安寧療護培訓及國內ICU、老年等專科護士培訓中被廣泛使用，培訓效果優于傳統教學法[10]。因此，本研究評價基于體驗式教學模式的安寧療護專科護士培訓方案對護士核心能力的影響，以期指導安寧療護專科護士培訓。

1 對象與方法

1.1 研究對象 具備護士執業資質，專科以上學歷，并具有5年以上臨床護理實踐經驗，包括3年以上急危重癥、腫瘤及其他疾病晚期護理工作經驗的骨干。

1.2 體驗式學習培訓方案的構建 根據2013年歐洲姑息治療協會提出的《安寧緩和醫療照護專業人員所應當具備的十大核心能力》[11]和《中華護理學會培訓大綱》[12]定制，包括掌握并運用姑息照護知識，提高身體舒適度，滿足病人的心理、社會、精神需求，滿足家屬關于病人長期或短期照護的需求，應對姑息治療中臨床與倫理決策的挑戰，提供全面的跨學科照護，發展人際交往與溝通能力和職業發展能力。本培訓方案依據以上核心內容并做調整，在“溝通”“倫理思辨”“自我照顧與職業發展”“跨學科及團隊協作”“死亡觀”部分增加學時，加強人格特質、個體態度與動機的討論與學習，注重安寧療護專科護士核心能力的培養。科室承擔安寧療護病房實踐，時間為3周。以安寧療護專科護士培訓學員為主體，強調安寧療護專科護士學習的主觀能動性。方案實施以卡瑞特體驗式教學模式理論為基礎[13]，帶教老師資質為具備安寧療護相關工作5年以上的安寧療護專科護士、QELCA培訓師(護士和醫生)、中級社工師、督導心理師、大學教授、國際芳療師、志愿者等。帶教形式集中于理論授課及臨床實踐體驗、工作坊、案例分析、小組討論、情景模擬等體驗式課程模式，共98學時。

1.3 效果評價

1.3.1 問卷調查

1.3.1.1 安寧療護知識問卷(PCQN) PCQN是用于測量護理人員對安寧療護知識掌握程度的問卷，該問卷由20個多項選擇題組成。3個維度：安寧療護的哲學和原則(4個條目)、疼痛和其他癥狀的管理(13個條目)和病人及其家屬心理社會精神支持(3個條目)，“對”計1分，“錯”和“不知道”計0分，將20個題目得分相加，得分越高代表知識掌握越好。該量表應用較廣，中文版量表內部一致性系數為0.758。

1.3.1.2 安寧療護知識測驗(PCKT) 量表用于評估醫生或護理人員的安寧療護知識，具有較好的效度和信度，共包含20個條目5個方面：哲理(2個條目)、疼痛(6個條目)、呼吸困難(4個條目)、精神問題(4個條目)和胃腸問題(4個條目)，得分越高表明安寧療護知識越好。

1.3.1.3 死亡應對能力量表(CDS) 該量表包含死亡接受能力、瀕死處理能力、死亡思考表達能力、處理喪葬能力、生命省察能力、處理失落能力、談論他人死亡能力和談論自己死亡能力維度，共30個條目，評分采用Likert 7級評分，總分30～210分，得分越高表明死亡應對能力越強。Cronbach′s α系數為0.92，表明量表信度良好。

1.3.2 調查方法 在進行問卷調查前由經過培訓的調查人員向調查對象介紹研究目的，征得調查對象同意后進行現場自填式問卷調查，調查時間為開始培訓前的宣講會和最后一次培訓結束后，由調查人員回收并審核調查問卷，剔除明顯不符合要求的問卷。

1.3.3 統計學方法 問卷的分析借助Excel和SPSS 25.0統計軟件進行。定性資料采用頻數和構成比進行統計描述，定量資料采用均數±標準差、中位數和四分位數間距進行描述。采用配對t檢驗進行統計分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

1.3.4 評價護士主觀感受

1.3.4.1 資料的收集 在培訓后，應用半結構式訪談法詢問學員的收獲、心得體會和對培訓的整體評價，得出問卷測量外的主觀感受，訪談提綱如下。在質性研究中，研究者本人認為研究工具，研究者的學習、研究和生活經歷，性別和性格，年齡和興趣都會對研究產生影響。研究者是一名安寧療護護士，系統地學習過質性研究課程，具備安寧療護專業知識和一定的科研能力。為了避免個人特質對研究的影響，在訪談結束后，研究者撰寫反思日記，及時識別和糾正可能因為個人特質導致的錯誤和偏差。資料的收集和分析同時進行。在沒有新的信息獲得或出現重復時被認為是代碼飽和，停止收集數據[14]。訪談時間21～57 min，平均33 min，所有轉錄的文本反饋給參與者進行核對。

①您選擇參加此次培訓的原因是什么？②安寧療護的學習需求是否得到了滿足？③本次培訓有哪些印象深刻的環節？為什么印象深刻？④本次培訓對未來照護臨終病人有哪些幫助？⑤本次培訓對您自己的生活有哪些影響？(如：溝通死亡話題、設想您將來會如何安排自己的生活和死亡)？⑥您對此次培訓的整體評價和建議？

1.3.4.2 資料分析 通過內容分析法和Nvivo 11管理軟件進行資料分析[15]。通過多次閱讀文本，了解參與者的真實想法，將文本分成更小、更易于管理的單元，開放編碼并創建類別，分組在更高順序的標題下，形成最初的編碼本[16]。然后找出差異并討論，直到編碼團隊成員達成一致。

2 結果

2.1 護士一般資料 在2020年10月及2021年7月，共招募符合納入標準的33名護士，全部為女性，大部分為本科學歷、具有腫瘤和內科工作經歷，66.66%的參與者工齡為10年以上，超過一半的護士在此次培訓前經歷過安寧療護培訓且經歷過喪親。

表1 一般資料(n=33)

2.2 培訓前后護士核心能力比較 經過培訓后，護士疼痛管理、死亡接受、死亡思考表達、處理失落、處理喪葬、談論他人或自己死亡及生命省察能力得分與培訓前比較差異具有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 培訓前后護士核心能力得分比較 單位：分

2.3 護士對體驗式安寧療護專科護士教學的評價 對開放性問答進行分析后得出5個主題，分別為受到精神鼓舞、堅定決心，提升自我照護能力，更新安寧療護專業理念，掌握專科知識與照護技能、安寧療護工作中的組織與管理，均為正向積極的評價，見表3。

表3 護士對體驗式安寧療護專科護士教學的評價

3 討論

3.1 方案的構建符合安寧療護專科護士人才培養需求 安寧療護專科護士人才培養順應社會和護理專業發展的需求，能提升病人的生命質量、提高社會滿意度，體現專科護士專業價值。其中，核心能力的培養是關鍵。《加拿大跨學科姑息治療能力框架》指出，安寧療護專科護士除了應具備基本的護理知識和技能外，更需要溝通、心理社會支持、倫理與法律、自我照顧、哀傷支持、教育與倡導實踐等核心能力[17]。然而，我國從事安寧療護工作護士的核心能力處于中低水平，尤其是在溝通與心理、社會支持方面[18]。因此，本研究的培訓方案在癥狀控制和舒適護理基礎上，著重培養安寧療護專科護士的溝通、心理精神社會支持、自我照顧等核心能力，保障安寧療護服務質量、發展安寧療護事業。

3.2 基于體驗式教學模式的培訓方案可提高安寧療護專科護士的核心能力 本研究結果顯示，基于體驗式教學模式的培訓方案能提高安寧療護專科護士的疼痛管理、死亡接受能力、死亡思考表達能力、處理失落的能力、處理喪葬能力、談論他人或自己死亡的能力、生命省察能力，與以往研究結果相似[19]。卡瑞特提出的體驗式教學模式由6個環節構成。①感知：是體驗的開始；②體驗；③分享：在體驗后分享感受；④交流：大家共同探討，交流心得體會；⑤整合：分享、交流后進行匯總；⑥實踐：將體驗的感受匯總整合后，在實踐中檢驗、升華理論。本研究中的培訓方案通過歡迎儀式、死亡咖啡館形式“破冰”，開始探討談論死亡和生命省察的能力；然后通過教學查房，收集入院病人資料，參加家庭會議，為病人洗頭、傷口換藥等正式進入病房“沉浸式”體驗，提高其疼痛管理、死亡接受能力；通過角色扮演學習如何溝通，深度體驗巴林特、沙盤、芳香呵護、音樂舞動療法工作坊和結業式，提高其處理失落、死亡接受能力和死亡思考表達能力。

整個教學過程學員主動參與，以學員為主，教師為輔，通過體驗與交流有效地調動了學員主動學習的積極性，從而使記憶更加深刻，有利于學員將學習帶到工作中去實踐和升華。同時體驗式教學法是通過小組合作的形式進行的，合作學習可以增強學員自主合作、交流、學習、分析與解決問題等能力，學習的過程自然培養了大家的團隊合作精神和友誼。

本研究結果中，安寧療護基本知識、癥狀管理中的呼吸困難、精神問題、胃腸道問題、瀕死處理能力、心理社會精神支持的護理能力學習前后沒有統計學意義，說明安寧療護專科護士自身具備扎實的理論水平，從表1可以看出學員的工齡87.9%在6年以上，85.0%在腫瘤和老年內科工作。也體現了學會前期1個月的培訓內容覆蓋全面、實用和效果顯著。這將指導今后的培訓方案內容的調整，使方案更加有針對性和實效性。

4 小結

本研究構建了基于體驗式教學模式的安寧療護專科護士核心能力培訓方案，通過為期3周的培訓，證實該方案有利于提升安寧療護專科護士的核心能力，并且參與者對方案正向積極的評價，進一步印證體驗式教學方案的有效性，為安寧療護專科護士核心能力的培訓提供理論經驗。但本研究納入的樣本量較少，研究結果可能有偏倚，未來可進一步開展安寧療護專科護士的體驗式教學培訓，提高護士的安寧療護核心能力，驗證體驗式教學在安寧療護專科護士中的應用效果。