手術室護士對Time out程序認知和態度的質性研究

郭 燕，張 丹，龍維平，李亞敏

手術安全是全球重點關注問題，已成為世界衛生組織(WHO)的第2次全球病人安全挑戰[1]。全球手術量呈增加趨勢，手術不良事件也隨之增長，手術不良事件給病人、醫務人員和社會帶來了巨大的壓力與負擔[2-3]。研究表明，手術核查可以預防一半以上的手術不良事件[3]。我國于2010年正式發布“手術安全核查表”[4]，要求全國各手術室落實此項核查表，Time out程序是其中一項重要核查步驟，Time out程序是指所有手術團隊成員在手術切皮前暫停手中活動，由外科醫生、麻醉醫生和手術室護士共同核查病人基本信息，以確保手術病人、手術部位和手術程序準確無誤[5]。目前，關于Time out程序的研究多以量性研究為主，包括提高其執行率的干預性研究和橫斷面的現狀調查，而對Time out程序的質性研究有限，質性研究具有較強的主觀性，有助于了解研究對象更深層次的分析結果。目前，國內關于Time out程序的研究有限，Time out程序執行率仍是一個挑戰[6-7]，而手術室護士在執行Time out程序上發揮著重要作用。因此，有必要基于國內的醫療環境，探討國內手術室護士對Time out程序的認知和態度，并對Time out程序在國內的執行提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用目的抽樣法，于2021年8月—2021年10月，選取湖南省某綜合三級甲等醫院的手術室護士為訪談對象。遵循差異最大化原則，考慮性別、年齡、工作年限、職稱、學歷、是否為管理者等方面的差異化。納入標準：①本院手術室護士，從事手術室護理工作≥1年；②自愿參與本研究。本研究共訪談14名手術室護士，受訪者一般資料見表1。

表1 受訪者一般資料(n=14)

1.2 資料收集方法 Husserl的描述性現象學研究強調回歸“事物本身”，對事物進行本質還原和先驗還原，將一切前見、理論、預設進行排除，兩次還原后剩下純粹意識才是事物本質，嘗試理解物質本質。本研究為現象學研究，采用面對面、半結構訪談收集資料，樣本量以訪談資料不再出現新主題為度。通過回顧相關文獻擬定初步訪談提綱后，再對2名手術室護士進行預訪談確定最終訪談提綱，訪談提綱如下：①您覺得執行Time out程序有何利弊(對病人、手術團隊)？②您認為影響Time out程序執行的主要因素包括哪些？③您對Time out程序的執行有什么建議？提前與受訪者約好訪談時間，訪談地點選擇獨立且安靜的場所進行，每次訪談時長為17～38 min。

1.3 資料分析方法 每次訪談結束訪談者24 h內將錄音轉化為文本，并將文本資料導入Nvivo 11.0軟件對文本進行分析與編碼。采用Colaizzi 7步分析法[8]對文本進行分析：①仔細閱讀訪談資料；②批注文本中重要內容；③對反復出現的觀點進行標注；④將標注后的觀點進行匯總；⑤做出詳盡的描述；⑥識別相似觀點，升華主題；⑦將資料返回至對應受訪者求證。

1.4 質量控制 訪談前向受訪者解釋本次研究目的與方法，告知受訪者將本研究進行現場錄音，并承諾本次訪談資料僅用于研究，所有受訪者簽署知情同意書。研究者在訪談前已對質性研究進行系統學習，并掌握訪談技巧，所有訪談由同一名研究者進行，根據訪談提綱對受訪者進行提問，訪談過程中保持中立態度，盡量懸置自己的前見與偏見，避免誘導性提問，不對訪談對象的陳述進行評判，仔細傾聽并觀察訪談對象的非語言反應，以便于受訪者能夠準確表達內心想法。每份資料均由2名研究者獨立編碼，并對有異議的地方進行討論分析，所有的資料分析結果返回受訪者處進行求證。

2 結果

2.1 主題1：執行Time out程序的意義

2.1.1 促進手術安全 本研究受訪者一致認可執行Time out程序的意義，并表示Time out程序將極大地促進手術安全和減少手術不良事件。N2：“主要就是為了防止手術差錯，大部分的手術差錯都是術前核查不到位造成的，只要術前核查到位了肯定能杜絕很多不良事件。”N4：“主要目的就是提高手術安全性，我們必須確保正確的病人進行正確的手術部位和手術程序，病人安全永遠是最重要的。”

2.1.2 減輕護士工作壓力 目前，國內手術室護士承擔手術核查的大部分工作，受訪者表示執行Time out程序有助于減輕護士手術核查壓力。N6：“手術醫生普遍認為手術核查是我們護士的工作，這種核查壓力無形中落在了護士身上，這難道不應該是一個團隊的責任嗎？”N7：“我們領導經常責備我們沒做好手術核查，如果實施Time out程序，我們就不會相互推卸責任。”N9：“醫生如果能配合執行Time out程序的話，我會感到很心安，至少我可以保證手術病人和手術部位是正確的。”

2.1.3 優化手術流程 部分受訪者表示手術室護士承擔工作量較大，如果花費較多時間和精力在手術核查上，其工作節奏和工作效率會受到影響，Time out程序的實施會使護士更專注其他工作。N6：“我們會有更多的時間和精力專注于其他工作，而不是時刻想著督促手術醫生去核查病人信息。”N9：“我們不可能像機器一樣提醒手術醫生去核查病人信息，因為護士本身的工作量就很大。”一些受訪者認為，手術安全核查執行到位會讓手術醫生更有信心進行手術，手術流程也會得到優化。N8：“因為醫生一天也有很多臺手術，他們也會擔心手術病人或手術部位不正確，有的醫生有時還會暫停手術，詢問我們手術相關信息是否正確，他們其實也很怕出錯。”N9：“術前核查到位的話，手術醫生進行手術也會更有底氣。”

2.2 主題2：執行Time out程序的障礙因素

2.2.1 手術醫生不配合 手術室護士是手術核查發起頻率最高的群體，經常在核查工作中承擔主導角色，而手術醫生在核查中較為被動，導致Time out程序在實際執行中存在較多困難，包括：①手術醫生無法及時到場，在核查時間上無法與其他手術團隊成員配合。N3：“有時候醫生來得晚，當他到手術室并且看到病人已經被麻醉了，他的心思就不在核查病人上面了，他就著急開始做手術。”N12：“手術醫生到達手術室前必須完成病房的查房和交班，而且到手術室又要換上手術服，這就導致在時間上很難協調。”②手術醫生在核查上過于依賴護士和麻醉醫生，他們更多關注在進行手術上。N10：“許多手術醫生認為手術核查已經由護士和麻醉醫生把關了，肯定不會有什么問題，有的醫生就有這種僥幸心理。”N14“他們大多都依賴我們去核查病人信息。”③部分手術醫生過于自信，認為對病人信息和手術流程非常熟悉而忽視手術核查。N3：“因為手術醫生是負責這個病人的，他是這個病人的管床醫生，他自認為非常了解病人的信息，不會出現任何問題。”N11：“他覺得自己是這個方向的手術醫生，他對手術流程很了解，不可能出現手術失誤。” ④1位受訪者提到，外科醫生通常被視為手術團隊的領導者，手術室內存在潛在的等級文化制度阻礙了手術安全核查的進行。N7：“有些教授脾氣很不好的，他們不會配合我們的工作。特別是那些低年資護士，不敢要求醫生進行手術核查，這種地位階級多多少少都是存在的。”

2.2.2 擔心耽誤手術進度 手術切皮前是手術最繁忙的一個階段，部分受訪者擔心執行Time out程序會耽誤手術進度，影響工作效率，這使得Time out程序常被外科團隊忽視。N5：“手術醫生會更注重時間，當他們到達手術室，他們只想盡快進行手術。”N11：“我們每天的手術量很大，切皮前是手術最繁忙的一個階段，我們不可能停下來，如果有急診手術，就更不可能停下來。”N13：“我們每天都有很多手術，Time out程序可能在第一臺手術中可能執行得很好，但后面幾臺手術中就不那么好了。”

2.2.3 缺乏Time out程序正確認知 手術團隊對Time out程序的定義不夠清晰，對切皮前暫停這一步驟缺乏正確的認知。N1：“我只知道在切皮前核查病人信息，但我們從來沒有暫停過。”N9：“我們停下來不重要，我們需要提高工作效率。”其中，1位受訪者認為執行Time out程序沒有實際意義，它更多地只是一個機械化的程序。N11：“Time out程序就像我們去考護理操作一樣，只是為了顯得標準而已，其實實施起來非常機械，沒有任何意義。”

2.3 主題3：執行Time out程序的相關建議

2.3.1 展開相關宣教 手術團隊缺乏Time out程序的正確認知是執行率低的主要原因，向外科團隊尤其是手術醫生提供Time out程序的相關教育和培訓是執行的關鍵。N1：“我們可以在開會的時候一起討論一下Time out程序并達成共識，我們護士和麻醉醫生肯定不會有任何問題，這主要取決于手術醫生。”N12：“我覺得對外科團隊，特別是手術醫生進行Time out程序的相關宣教是至關重要的。首先，每個人要先有這種意識。”

2.3.2 爭取管理層支持 醫院管理層在Time out程序的執行上可提供相關制度支持，為Time out程序的執行提供依據。N2：“如果能從管理層開始就好了，我們護士肯定會非常高興。”N12：“我認為醫院應該有這種政策去支持，如果沒有這種政策就很難實施。”其他受訪者補充到應對手術間的Time out程序執行情況定時展開監察，對未落實Time out程序的手術團隊應落實相關懲罰。N8：“以一種強制的手段，如果你不遵守，一定要有懲罰。”N12：“如果沒有人監督，我是否執行Time out程序并不重要，我只要保證不出大的問題就行了。”

2.3.3 采用多方式提醒 多數受訪者提到可采用海報和警示音等多方式吸引手術團隊的注意力，在一定程度上起到提醒外科團隊執行Time out程序的作用。N9：“可以在手術室做個警示音，比如我在切皮前按鈴，因為我們醫務人員對警示音是非常敏感的。”N13：“我們可以在手術室里做個提醒，比如在墻上貼個海報。”此外，通過限制手術醫生進行切皮這一步驟而提醒手術團隊落實Time out程序。N4：“只要手術醫生不執行Time out程序，我們就不遞手術刀或不開無影燈。”N11：“通過限制他切皮這一步驟，那么他就不能開始手術。”

3 討論

3.1 Time out程序執行的重要性 Time out程序提出主要目的是促進手術安全，確保正確的手術病人實施正確的手術部位和正確的手術方式[9-10]，這也是美國聯合委員會(Joint Commission International,JCI)的六大安全目標之一[11]。本研究中，手術室護士一致認可執行Time out程序促進手術安全的意義，并表示執行Time out程序可以減輕其手術核查壓力，優化手術流程。此外，研究表明，Time out程序可以增強手術團隊凝聚力和團隊溝通[12-15]，而病人的安全問題主要是團隊溝通障礙造成的[16]。國外較多研究提供了Time out程序臨床價值的實證數據[12,17]。2003年6月，圍術期注冊護士協會(Association of Operating Room Nurses，AORN)舉行國家暫停日(National Time out Day)[18]，旨在鼓勵護士為病人手術安全發聲，此次活動在國際上得到廣泛傳播。Time out程序的臨床價值已被全球各手術團隊認可，國內Time out程序在執行上存在較多困難，未來可增加多種干預手段提高Time out程序的知曉率與執行率。

3.2 加強手術核查知識宣教 Time out程序自2010年起要求在全國范圍內推廣和實施[4]，但其在執行上存在較多問題。手術室護士認為Time out程序耗時，而Freundlich等[9]指出，執行Time out程序不到1 min。此外，Martin等[19]研究結果表明，執行Time out程序可增加手術室的利用率，節省手術室時間成本。我國手術室護士產生的認知差異，可能與手術團隊缺乏正確認知和實踐操作有關。研究顯示，促進Time out程序執行的關鍵途徑為宣教[18,20]。因此，需對手術團隊展開手術安全核查相關知識宣教。Yoon等[21]通過對手術團隊展開相關教育，手術室Time out程序執行的合格率明顯提高。此外，由于手術室內存在潛在等級制度導致手術核查無法正常進行，這與Lyons等[22]研究結果一致，本研究中受訪者認為影響Time out程序執行的主要障礙因素為手術醫生。而既往研究表明，高級臨床工作者是Time out程序有力的領導者[13]，因此應將手術醫生作為重點宣教對象。

3.3 執行Time out程序需多方支持 醫院管理層在Time out程序執行上可提供積極支持[13,23]，管理層應制定相關規章制度并落實各項監察制度，對手術團隊成員進行適當約束。較多學者嘗試通過多方式提醒以提高Time out程序執行率，比如音頻提醒[20]、敲擊金屬藏鑼[24]、無影燈開關粘貼核查標識[25]等。此外，有研究顯示，融入病人的參與可以明顯提高Time out程序執行率[26]。近年來，國內較多醫院借鑒國外的成功經驗并不斷做出嘗試[25,27]，并取得了預期效果。Time out程序已在全球推廣與實施近20年，而執行率仍是一個全球關注性問題。目前，各醫院Time out程序執行率存在差異，未來可綜合各種干預手段以提高Time out程序執行率。

4 小結

本研究探討國內手術室護士對Time out程序的認知和態度，研究發現手術室護士認可Time out程序的臨床實踐意義，并指出了執行Time out程序的相關阻礙因素，還需對手術團隊展開手術核查知識宣教，爭取管理層的支持并落實相關規章制度。本研究僅在一所三級醫院進行，由于不同醫院Time out程序的執行率存在差異性，可能會造成結果偏差，未來可增加定量研究以探討Time out程序執行率與手術團隊認知的相關性。其次，本研究僅涉及手術室護士，未來可考慮納入手術醫生和麻醉醫生參與訪談，以探討不同人群對Time out程序認知和態度是否有差異。