基于激勵-保健理論對腫瘤科護士職業穩定及促進因素的質性研究

黃 瑋，王浩云，宋曄瑩，高 云

近年來，惡性腫瘤的發病率不斷上升，腫瘤科護理在整個醫療衛生工作中的重要作用日益凸顯[1]。隨著現代醫療技術的發展和人民生活水平的提高，對護理工作提出了更高更嚴格的要求。腫瘤科護士長期護理惡性腫瘤病人，面臨高強度的軀體、心理壓力。既往研究顯示腫瘤科護士的職業倦怠發生率高達65%，有較高的離職傾向，腫瘤護士離職率超過49%[2-5]。促進腫瘤科護士的職業穩定已成為護理管理者不得不關注的問題。赫茨伯格的雙因素理論“激勵-保健理論”是分析員工職業穩定的重要理論，激勵與保健因素應并存。保健因素中政策、工作條件、薪酬、與同事的關系等如得不到滿足，易激發員工不滿，無法保障醫療安全；而激勵因素中的成就感、對未來發展的期望、責任感、表現機會等，能激發員工的積極性，也可提升安全的等級[6-8]。本研究基于“激勵-保健理論”采用質性研究的方法，深入探析腫瘤科護士軀體、情感、認知方面的真實工作體驗，挖掘腫瘤科護士職業穩定的促進因素，以期為減少護士流失，為護理管理提供科學依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究采用目的抽樣的方法，2022年2月—2022年4月選取廣東省廣州市2所三級甲等腫瘤專科醫院從事腫瘤護理工作的護士進行面對面訪談。納入標準：①從事臨床腫瘤護理工作的護士；②取得護士職業資格證并完成注冊，腫瘤專科工作年限≥5年；③精神和記憶能力正常；④有較好的語言表達能力；⑤自愿參加訪談。樣本量根據“飽和”原則決定，即資料分析不再有新的主題出現為準。最終訪談10人，其中護師5人，主管護師4人，副主任護師1人，訪談對象的一般資料見表1。

表1 訪談對象的一般資料(n=10)

1.2 方法

1.2.1 資料收集 采用質性研究中描述性現象學為指導方法，完成一對一半結構式訪談收集資料。正式訪談前，根據研究目的與文獻回顧，初步確立訪談提綱；對2名腫瘤科護士進行預訪談，修訂訪談提綱后交由1名護理學、1名心理咨詢師、1名心理學醫生進行小組審議。最終形成訪談提綱如下：①請您談談這么多年在腫瘤科工作的感受(要點：工作特點、軀體、情感、心理的感受)？②是什么原因讓您一步步堅持從事這個專科？③您在護理腫瘤病人的工作中遇到過哪些困難？④您覺得醫院可以采取哪些措施更好地穩定護士資源？訪談開始時介紹本次研究的目的和訪談的必要性。征得受訪者同意后，在舒適、安靜且便于保護隱私環境進行訪談(研究者獨立辦公室)。訪談時間控制在30～60 min，經受訪者同意后全程錄音，告知在訪談過程中隨時可退出，承諾全部資料僅做研究之用，在研究結束后會銷毀；為保護隱私，訪談對象的姓名均以編碼代替。觀察記錄訪談者的表情、手勢、動作等非語言信息的變化，適時對其觀點澄清確認，訪談結束時向受訪者反饋，讓其確認或補充。每次訪談結束后24 h內將訪談錄音轉錄為文字，整理和完善研究筆記、研究對象的一般資料及非語言信息資料。

1.2.2 質量控制和倫理 研究者在從事腫瘤護理工作近20年，具備心理咨詢師的資格，與訪談對象之間有較良好與穩定的關系。研究前的質量控制及倫理問題把控：①選擇有代表性的參與者樣本，充分考慮到年齡、性別、所屬科室、職稱、學歷情況和工作年限等基本信息，并盡量將樣本在不同特征中平均分配；②預訪談2名受訪者后對其訪談內容進行整理，根據研究目的和文獻回顧修訂訪談提綱，并提交專家小組審議；③訪談錄音由研究者及研究團隊中一名碩士研究生負責完成轉錄，研究團隊其他人員負責核對轉錄信息；④全過程由1名具有高級職稱的腫瘤護理專家全程督導；研究者之間的不同意見由課題組進行討論和分析，形成最終的主題，使分析和解釋更加合理，努力提高數據的可信度；⑤在數據分析后，研究團隊進行回聽，以確保分析的準確性。

1.2.3 資料分析方法 訪談結束后，所有訪談資料借助Nvivo 11軟件進行管理，將訪談內容轉錄成文字，按照Colaizzi的現象學資料7步分析法仔細閱讀所有的訪談記錄并分析：①仔細反復閱讀訪談資料；②凝練出有重要意義的陳述；③對反復出現的觀點進行編碼；④匯集、甄別相似的觀點；⑤記錄出完整的描述；⑥總結共性觀點、升華主題概念；⑦最后返回受訪者處求證，并按照一定的順序和主題進行整理[9]。

2 結果

2.1 主題1 ：腫瘤專科工作的軀體體驗

2.1.1 職業環境安全 腫瘤科常用的化療藥物與放射性治療對護士健康產生的危害是影響護士職業穩定的重要因素。①化療藥物接觸：N5：“偶爾有化療藥外溢，擔心會不會對我的健康帶來影響。”N7：“遇到過運輸過程配制中心化療藥漏液，我沒有戴手套，手就直接接觸了。”②特殊檢查的輻射危害： N6：“有同事非常介意給剛做PET-CT、ECT的病人做治療，覺得對自身健康影響大。”N7：“雖然現在沒有明確的研究表明ECT、PET-CT檢查后的病人有多大危害，但是多少會有一些擔心，尤其是備孕時。”

2.1.2 工作強度與照護能力 較多受訪者均不同程度地表示腫瘤科護理工作強度較大，外科尤為突出；而掌握更多的腫瘤護理知識來提升對病人的照護能力是促進職業穩定的重要因素。N1：“之前在外科上班時神經緊繃，下班回到家也一樣，比較焦慮。”N4、N8：“工作強度大，周轉很快，護士工作要扎實、要護理經驗足，新入職都很慌，有想過離職。”N9：“腫瘤治療發展飛速，靶向、免疫藥物的問世……護士要不斷學習、更新知識，提升能力。”

2.2 主題2 ：腫瘤專科工作的情緒體驗

2.2.1 互通的情緒影響 本研究中許多護士表示，在護理癌癥病人，常常會生出同情、惋惜等情緒，病人的負性情緒會給護士帶來影響。N6：“綜合醫院的病人，治愈了護士會覺得有成就感，但我們就不會，腫瘤病人后期都不太好。”N3：“許多病人年輕，家庭、經濟壓力都大，罹患腫瘤對有些經濟條件不好的家庭無疑雪上加霜。”N3：“很多癌癥病人在病房也不怎么說話，有些會哭泣，上班會覺得壓抑。”N9：“有些老病人，一直反復入院治療，都像朋友一樣，他們情緒也會左右我們。”

2.2.2 穩定的關系 腫瘤疾病的特殊性使病人在治療過程中反復入院，護士與病人之間易建立穩定的護患關系。N1：“許多病人都是老病人了，跟我們護士都認識，有時也會互相關心一下，也挺好的。”N6：“在科室和護士長的關系、同事的關系都挺好的，像個大家庭。”

2.3 主題3 ：腫瘤專科工作的認知體驗

2.3.1 人生觀的轉變 長期面對和護理癌癥病人，癌癥病人在逆境中的堅持、努力，多數護士表示會重新審視生命、關注自身健康、調適應對。N3：“得癌癥的人有些很年輕，人生才剛開始，但很多腫瘤病人都堅持努力與病魔做斗爭，也引起我們思考人生的意義。”N9：“干久了會更重視自己的健康問題，也勸自己別去想太多，別過于糾結，活在當下。”

2.3.2 自身職業角色的增益 隨著社會物質水平的提高，人們對于身心健康的訴求也不斷提升，護士角色不僅是局限職責范圍內的，會督促自己不斷地提升自我。N8：“護士不僅僅是打針發藥，太多需要我們去做的，需要不斷學習。”N9：“大家都是“談癌色變”，自己在這個(醫療)行業里工作，會給親戚朋友一些信息的支持。”N5：“很多病人其實挺信任護士，愿意跟我們傾訴。”

2.3.3 未來職業發展前景 現代醫學的進步，使得腫瘤護理具有較好的發展前景，大多數護士認為收入與付出基本匹配。N3：“現在腫瘤病人多，大家對腫瘤護理關注也在提高，我覺得堅持下去也會有不錯的發展。”N10：“比較關注護理科研，腫瘤是一個比較新的研究領域，有很多值得探索的內容。”N1：“現在護理行業越來越被重視，領導也重視對我們的培養，對未來的發展也是期待的。”N4：“科室雖然忙，但收入還是相對滿意。”

3 討論

3.1 保健因素

3.1.1 完善安全職業防護，保障護理環境安全 “激勵-保健理論”中提出，保健因素無法滿足，易激發員工不滿情緒。統觀本研究在軀體、情感與認知3個主題范疇，軀體安全、就業環境是保健因素的基礎核心。職業安全防護措施的不完善易導致腫瘤科護士萌生離職意愿。護士是職業傷害發生的高危人群，且該職業以女性居多，隨著二胎三胎的開放，面臨巨大的生育問題；職業損傷會對免疫系統、生殖系統和皮膚產生毒害[10-11]。近年來隨著藥物配置中心的建立，護士遭受化療危害已極大改善，但臨床仍不可避免需要接觸，而預防物理性損傷目前尚無良好的防范措施，風險仍存。護理管理者應高度重視職業安全防護，優化工作流程，完善配藥、送藥的細節。在應對物理性損傷，應當規范醫囑的開立，減少護士為該類病人行護理操作的頻次、時間；病房可備防護鉛衣、安裝報警提醒裝置；優化科室設計，合理規劃安置行放射性檢查的病人。

3.1.2 優化人力資源配置，強化專業能力 恰當的人力資源配置與安全結局密切相關[12-13]。在本研究中，受訪者表示護士人手不足、工作量大、崗位勝任力缺乏、調配機制不足，會產生離職意愿，與甘露等[14-15]的研究相似。因此，管理者應高度重視人力資源配置管理，制定科學的制度和緊急狀態下調配方案；績效也應從專科護理特點、工作量、層級、崗位風險、崗位勝任力等進行設計；驅使護士提高自己的專業能力，并認同自己的能力及價值，以積極的態度迎接復雜繁重的臨床護理工作。

3.1.3 引領團隊溝通協助，提升護士歸屬感 在情緒主題范疇，正性的團隊人事關系是促進人員穩定的關鍵因素。國內研究顯示，不良事件多數是由溝通不足導致[16-17]。本研究中受訪者表示促進職業的穩定，良好的團隊氛圍關系，護患關系是不可忽視的一環。因此，科室應建立內部溝通機制和流程，明確崗位職責與分工，促進同事之間的合作；堅持以病人安全為核心，運用有效溝通、非暴力溝通的方式；鼓勵非懲罰性的不良事件上報及護理質量持續改進；注重團隊文化的凝練、推廣，提升科室凝聚力和提升護士歸屬感。

3.2 激勵因素

3.2.1 增強工作成就感，體現職業價值 本研究發現，腫瘤專科工作的認知體驗這一主題中，“激勵-保健理論”的激勵因素是重要一環，可以通過不同層面的舉措，對員工工作的熱情和自身角色的增益起到提升和促進作用[18-19]。職業成就感是激發員工積極性的重要激勵因素，與護士離職傾向呈負相關[20]。本研究表明腫瘤科護士的職業成就感低，一方面來源于腫瘤的疾病特點，另一方面源于職稱晉升困難。既往研究顯示，領導贊揚頻率、職業發展目標、科研能力有助于提升護士的職業成就感[21]。獎勵機制可以更多元、更公平；可適當增加精神激勵；對職業生涯規劃給予指導；搭建護士自我提升的平臺，給予更多更公平的培訓機會；不同崗位的競聘推選，如專科護士、護理組長、教學組長、科研護士等，激發護士的主觀能動性，增加腫瘤科護士的職業成就感，而不僅局限職稱的高低。

3.2.2 加強人文關懷，關注腫瘤科護士心理健康 腫瘤科護士的壓力為中等偏重，其強迫、焦慮、抑郁情況高于普通病房護士[22]。壓力和安全呈負相關，壓力感越大、倦怠越強、離職率越高，不良事件和糾紛的發生概率越大[23-24]。本研究中的護士表示病人的負性情緒易對自己產生影響；其自身也缺乏較好的情緒管理與心理調適手段，存在一定程度的工作壓力。因此護理管理者應當積極加強關懷管理，關注腫瘤護士的心理健康，重視情緒管理、心理減壓技術手段的培訓；提高護士對于情緒察覺與認知，合理表達情緒、共情能力；建立適當的支持體系，如政策支持、人性化的管理與關愛、家庭支持等；積極為護理人員提供自我減壓相關知識，開展如巴林特小組[25]、團體心理減壓活動、輔導[26]等，盡可能為腫瘤科護士提供全面的心理支持。

4 結論

本研究通過應用現象學的方法，對10名腫瘤科護士進行深度訪談，探索其對從事腫瘤科護理工作關于軀體、情感與認知的真實體驗。根據赫茨伯格的“激勵-保健理論”提煉出職業穩定的保健因素與激勵因素。護理管理者應深耕保健因素建設：筑牢腫瘤科護士職業安全環境；優化資源合理配置；厚植團隊文化提升護士歸屬感與主人翁意識。提出聚焦對標的激勵因素：提升職業價值，彰顯工作成就感；加強對護士的人文關懷，重視心理健康。護士是健康戰線的重要力量，兩方面共建共抓，促進腫瘤護理團隊的穩定和專科職業發展。本研究的訪談對象來自2所腫瘤專科醫院，但考慮綜合醫院腫瘤科或不同地區的腫瘤醫院在就職環境、制度和人力資源等各個層面的差異，本研究結果存在一定局限性，建議后續可開展多中心、多地區研究，使結果更具代表性。