個人掌控感在2型糖尿病病人家庭功能與糖尿病痛苦間的中介效應

李 雯，徐毅君，張 超，逄文泉，李兵暉，閆會敏

據國際糖尿病聯盟最新調查數據顯示，全球估計有5.37億人患有糖尿病，其中我國20～79歲的糖尿病病人人數以1.41億位居全球第一，2型糖尿病占糖尿病數量的90%以上[1]。糖尿病病人為了實現良好的血糖控制、防治并發癥的目標，需要執行嚴格的自我管理程序，面對復雜的自我管理和對未來并發癥的擔憂，病人往往心理狀況不佳。糖尿病痛苦是指病人在面對復雜的糖尿病管理時因情緒負擔和擔憂而產生的一系列顯著的負面心理反應[2]。以往的研究表明，糖尿病痛苦會導致病人血糖控制不良、自我護理行為下降、并顯著降低生活質量[3]。McMaster家庭功能模式理論指出，家庭功能在家庭成員的社會、心理和生物學發展等方面發揮重要作用，家庭是一個“開放的系統”，由系統中的內部系統(個人、夫妻)和外部系統(大家庭、學校、工業等)相關的系統組成[4]。如若家庭功能得不到充分發揮，將會導致2型糖尿病病人出現抑郁、心理痛苦等嚴重的心理問題[5]，因此本研究選用家庭功能作為外部因素來探討家庭功能與糖尿病痛苦的關系，而家庭功能是如何影響糖尿病病人心理痛苦的尚不清楚。考慮到家庭系統是一個開放系統，內部系統中的個人因素如個體的人格特質在家庭成員的心理健康中發揮了重要作用，而個人掌控感是一種應對資源，通常被描述為一種核心自我評價和人格特質，指個體感知是否有能力對自己的生活及環境施加影響和控制的程度，并且更高水平的掌控感與更好的自我管理有關[6-7]。以往的研究表明家庭功能、個人掌控感均能影響病人的心理痛苦水平[6,8]，且病人的家庭功能會對個人掌控感水平產生正向影響[9]。但關于個人掌控感在家庭功能與糖尿病痛苦之間的內再影響尚未報告，基于此，提出假設即個人掌控感在家庭功能與糖尿病痛苦間起到中介作用。本研究旨在分析個人掌控感、家庭功能與糖尿病痛苦三者之間的關系，并探討2型糖尿病病人個人掌控感在家庭功能與糖尿病痛苦間的中介作用，為降低糖尿病病人心理痛苦水平提供理論依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣方法，選取2021年12月—2022年3月在青島市某三級甲等綜合醫院內分泌科就診的2型糖尿病病人。樣本量計算：根據研究工具自變量數量的5～10倍進行樣本量估算[10]，本研究自變量共21個，同時考慮10%～20%的無效問卷，估計樣本量為117～263例。納入標準：①年齡≥18 歲；②符合中國2型糖尿病防治指南診斷標準[11]；③知情同意，自愿參加本研究。排除標準：①患有糖尿病嚴重急慢性并發癥者；②認知功能障礙或精神疾病史。

1.2 方法

1.2.1 調查工具

1.2.1.1 一般資料調查表 研究人員在查閱相關文獻的基礎上自行設計，內容包括年齡、性別、文化程度、居住地區、婚姻狀況、工作狀況、醫療費支付方式、糖尿病病程等。

1.2.1.2 個人掌控感量表(Personal Mastery Scale，PMS) 該量表由Pearlin等[12]研發，主要用于測量個體對生活事件結果掌控的感受。量表共7個條目，采用Likert 5級評分法，其中條目1～條目5采用反向計分，條目6、條目7采用正向計分，總分為7～35分，得分越高代表掌控感水平越高。量表Cronbach′s α系數為0.81，該量表在本研究Cronbach′s α 系數為0.805。

1.2.1.3 家庭關懷度指數問卷(Family APGAR Index,APGAR) 該量表由Smilkstein[13]編制，主要用于測量個體的家庭功能。量表包括家庭適應度、情感度、親密度、合作度、成長度5個維度共5個條目，采用Likert 3級評分法，“經常”計2分，“有時”計1分，“幾乎從不”計0分，總分0～10分，0～3 分表示家庭功能嚴重障礙，4～6分表示家庭功能中度障礙，7～10分表示家庭功能良好，分數越高表示病人家庭關懷度越好。本研究中Cronbach′s α 系數為0.719。

1.2.1.4 糖尿病痛苦量表(Diabetes Distress Scale，DDS) 該量表由Polonsky等[14]研制，是測量2型糖尿病病人心理痛苦的特異性量表。量表包括情感負擔相關痛苦(5個條目)、醫生相關痛苦(4個條目)、生活規律相關痛苦(5個條目)和人際關系相關痛苦(3個條目)4個維度共17個條目，量表所有條目均采用 Likert 6級評分法，從“沒有問題”到“非常嚴重的問題”分別計1～6分。中文版DDS由楊青等[15]于2010年漢化，中文版DDS量表的 Cronbach′s α系數為0.951，總量表重測信度為0.849。依據Fisher等[16]的評分標準，評分標準以平均分2分為分割，<2分為無痛苦,2～3分為“中等痛苦”，>3分為“重度痛苦”。本研究Cronbach′s α 系數為0.866。

1.2.2 調查方法 所有問卷由1名調查人員發放問卷，問卷收集中，首先向病人介紹本次調查的目的、意義，征得病人同意后，由病人獨立答題。若病人不能獨立完成，則由調查者逐一念出問題后根據病人的回答作答。所有問卷當場發放、當場回收。共發放242份調查問卷，剔除無效問卷11份(規律作答和漏項超過10%)，回收有效問卷231份，有效回收率為95.5%。

2 結果

2.1 2型糖尿病病人一般資料 本次調查共獲取有效病例231例，年齡18～90(57.59±14.39)歲；男122例(52.81%)，女109 例(47.19%)；文化程度：初中及以下93例(40.26%)，高中或中專71例(30.74%)，大學及以上67例(29.00%)；婚姻狀況：有配偶190例(82.25%)，無配偶41例(17.75%)；居住地區：城市186例(80.52%)，農村45例(19.48%)；工作狀況：在職83例(35.93%)，不在職148例(64.07%)；月收入：<3 000元64例(27.71%)，3 000～5 000元93例(40.26%)，>5 000元74例(32.03%)；糖尿病病程：5年以下74例(32.03%)，5～10年51例(22.08%)，11～15年43例(18.61%)，16～20年24例(10.39%)，20年以上39例(16.88%)；有并發癥117例(50.65%)，無并發癥114例(49.35%)。

2.2 2型糖尿病病人個人掌控感、家庭功能、糖尿病痛苦得分情況 2型糖尿病病人個人掌控感得分為(25.28±5.37)分，家庭功能得分為(7.33±2.04)分，糖尿病痛苦得分為(37.75±11.39)分，根據Fisher等[16]的評分標準，本次調查對象中41.6%的病人存在糖尿病痛苦，各維度得分見表1。

表1 2型糖尿病病人各量表得分情況 單位：分

2.3 2型糖尿病病人個人掌控感、家庭功能及糖尿病痛苦的相關性分析 2型糖尿病病人糖尿病痛苦與個人掌控感、家庭功能呈負相關(均P<0.001),家庭功能與個人掌控感呈正相關(P<0.001)。見表2。

表2 2型糖尿病病人個人掌控感、家庭功能、糖尿病痛苦的相關性分析(r值)

2.4 2型糖尿病病人個人掌控感在家庭功能與糖尿病痛苦之間的中介效應檢驗

2.4.1 共同方法偏差檢驗 將測量個人掌控感、家庭功能和糖尿病痛苦所用量表的所有條目納入SPSS 22.0軟件進行探索性因子分析，未旋轉的探索性因子分析結果提取出特征根>1 的因子共8個，第1個因子解釋的變異量為27.81%，低于臨界值40%，故認為研究不存在嚴重的共同方法偏差問題。

2.4.2 個人掌控感在家庭功能與糖尿病痛苦之間的部分中介效應 以糖尿病痛苦為因變量，家庭功能為自變量，個人掌控感為中介變量構建中介效應模型，見圖1。將數據均進行標準化處理，然后使用Process宏插件進行中介效應分析，采用Bootstrap 5 000次自助抽樣，檢驗結果顯示,家庭功能顯著負向預測糖尿病痛苦(β=-0.754，P<0.01) 、正向預測個人掌控感(β=0.573，P<0.01)；當家庭功能與個人掌控感同時進入方程時，家庭功能對糖尿病痛苦負向預測作用下降(β=-0.489，P<0.01)，如表3所示。間接效應95%CI不包含0，中介效應顯著，表明家庭功能會通過影響病人的個人掌控感進而影響病人的糖尿病痛苦；直接效應95%CI不包含0，表明個人掌控感在家庭功能與糖尿病痛苦之間的中介效應為部分中介，中介效應為-0.265，中介效應占總效應的35.15%。95%CI為(-0.389，-0.147)。結果見表4。

圖1 2型糖尿病病人個人掌控感在家庭功能與糖尿病痛苦間的中介效應模型

表3 2型糖尿病病人個人掌控感的中介效應預測模型

表4 2型糖尿病病人個人掌控感的中介效應檢驗結果

3 討論

3.1 2型糖尿病病人個人掌控感、家庭功能及糖尿病痛苦現狀分析 個人掌控感是一種保護性的社會心理資源，即一個人在生活中的總體控制感，掌控感的提升對糖尿病病人的心理痛苦水平、生活質量有著重要影響[18-19]。本研究中2型糖尿病病人個人掌控感得分為(25.28±5.37)分，處于中等水平，與張瑤瑤等[20]的研究結果相似，分析原因可能為，2型糖尿病是一種需要終生管理的疾病，病人面對復雜的疾病管理和對未來并發癥的擔憂，會出現一系列的心理問題，降低病人的個人掌控感，提示護理人員應關注2型糖尿病病人的個人掌控感水平。本研究2型糖尿病病人家庭功能得分為(7.33±2.04)分，略高于秦淑文等[21]報告的食管癌術后病人的得分。分析認為，糖尿病相較于癌癥，疾病進展緩慢并且長期處于相對穩定的狀態，病人及家庭成員承受疾病的壓力相對較小，病人在日常的糖尿病管理中更能感受到家庭成員的關懷與支持，加強了相互之間親密的聯結和互動，導致2型糖尿病病人的家庭功能良好。本研究2型糖尿病病人糖尿病痛苦總得分為(37.75±11.39)分，略高于謝欣欣等[22]對社區2型糖尿病病人的研究結果，可能由于本研究對象為三級甲等醫院住院的2型糖尿病病人，大多因為血糖控制不佳和并發癥等原因前來住院，導致其糖尿病痛苦程度較高，其中情感負擔、生活規律相關痛苦得分最高，與相關研究[23-24]結果一致，2型糖尿病病人在日常管理糖尿病的過程中，需要長期嚴格保持健康的生活方式，如控制飲食、堅持鍛煉等，極易導致病人產生懈怠心理，給病人帶來巨大的心理負擔，繼而引發嚴重的心理痛苦。提示護理人員應將糖尿病痛苦水平的降低作為改善2型糖尿病病人生活質量的重要舉措。

3.2 2型糖尿病病人個人掌控感、家庭功能與糖尿病痛苦的相關性 本研究中個人掌控感與糖尿病痛苦呈顯著負相關，即個人掌控感越高的病人其糖尿病痛苦水平越低，與Bennetter等[18]的研究結果一致，個人掌控感代表了一個人控制生活事件能力的信念，即個人掌控感高的病人在面對糖尿病管理中所帶來的痛苦，能夠充分調動個體內在心理資源如樂觀、韌性等來應對心理痛苦，以此來降低心理痛苦帶來的負面影響。家庭功能與糖尿病痛苦呈顯著負相關，驗證了家庭功能對改善糖尿病痛苦的重要作用。家庭功能包括溝通能力、問題解決能力、任務績效和相互支持[25]。2型糖尿病病人需要長期堅持遵醫囑服藥、控制飲食、監測血糖等，家庭功能良好的家庭更愿意參與病人的糖尿病管理，如提醒服藥和監測血糖，制訂疾病管理目標和計劃，并監督實施，及時與病人進行溝通、共同解決出現的問題、提供對應的支持來減輕病人的糖尿病痛苦。家庭功能與個人掌控感水平呈顯著正相關。家庭功能良好的病人感受到家庭帶來的關懷和支持水平更高，更傾向于以樂觀的心態面對疾病，更好的疾病管理又促進了個人掌控感的提升，家庭功能低下的病人因其缺乏支持與理解，病人面對糖尿病的管理時易產生無助感和消極感，導致病人對糖尿病控制感的降低。因此，護理人員應關注2型糖尿病病人的家庭功能及心理痛苦問題，提高病人的個人掌控感，促進其心理健康。

3.3 2型糖尿病病人個人掌控感在家庭功能與糖尿病痛苦之間的中介作用 本研究結果表明，家庭功能不僅可以直接預測糖尿病痛苦，還可通過個人掌控感間接預測糖尿病痛苦，中介效應占總效應的35.15%。個人掌控感作為積極性心理學的要素之一，掌控感高的個體對疾病有較高的控制感，擁有克服挑戰和有效解決問題，以避免不利結果所需的自信和動機，在面對壓力事件時適應心理痛苦，進而緩和糖尿病痛苦帶來的有害影響[26]，但病人若存在家庭功能障礙，因其難以接受正向的家庭關懷和支持，導致病人對疾病的控制感下降，形成消極的應對方式，造成嚴重的心理痛苦，影響疾病治療的依從性。因此，護理人員應高度重視2型糖尿病病人個人掌控感水平，臨床工作中多采用動機性訪談、共享決策、組織自我管理支持小組、病友交流會來增強病人管理疾病的自主動機，提高應對能力，進而提高病人的個人掌控感水平[19]。通過宣傳家庭功能對2型糖尿病病人管理疾病的重要作用及方式，提高家庭成員對2型糖尿病病人正確的關注與關懷，以增強2型糖尿病病人的家庭功能，減輕糖尿病相關痛苦，從而促進生活質量的提高。

4 小結

本研究結果顯示，2型糖尿病病人的糖尿病痛苦程度較高，家庭功能、個人掌控感均處于中等水平，仍有待提高。個人掌控感在2型糖尿病病人的家庭功能與糖尿病痛苦中發揮部分中介作用。提升護理人員在關注2型糖尿病病人心理痛苦和家庭功能的同時，應注重對病人個人掌控感水平的評估和干預，以增強病人對疾病管理的信心和動機，減輕心理痛苦水平。本研究涉及樣本量少，同時橫斷面研究無法解釋變量間的因果關系，今后將增加樣本量和進行縱向研究來驗證本研究結果。