以護士為主導的吞咽障礙管理小組的構建與實施

蘭柳華，廖明珍，梁 聲，陳小霞，于程程，曾靜蕓

吞咽障礙是一種吞咽器官功能障礙。其原因多種多樣，其中包括雙唇、舌、軟腭、下頜、咽喉、食管、口括約肌和食管，在吞咽過程中食物不能順利地經口進入胃內[1]。吞咽障礙不僅會影響食物的攝取及營養的吸收，還會因食物誤吸入氣管導致吸入性肺炎，嚴重者會造成窒息甚至危及生命[2]。在國外吞咽障礙病人的康復護理管理，已形成包括醫生、康復治療師、護士、言語治療師、營養師等多學科協作模式，形成了有效評估、篩查、治療和管理流程[3]。在國內對吞咽障礙病人的評估、治療和護理也形成了共識[4-5]，然而仍有諸多醫院對吞咽障礙病人的管理仍存在缺陷，缺乏統一的吞咽專業小組管理模式，醫護人員對吞咽障礙病人的篩查、評估和管理重視程度不足，未形成吞咽障礙病人規范管理流程。為早期識別病人存在吞咽障礙，并及時給予針對性治療，改善病人預后，我院通過組建以護士為主導的吞咽障礙管理小組并實施，取得了較好成效。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院開放床位1 080張，是一所三級甲等綜合醫院，康復醫學科病區共67張床位；開設康復護理門診，康復專科護士10人，吞咽障礙病人的康復治療處于區內領先水平，連續多年舉辦國家級繼續教育學習班，為區內培養康復護理人才1 000余人。

1.2 方法

1.2.1 由護理部牽頭成立吞咽專業小組護理質量管理委員會 由康復醫學科主導，小組成員共10人，其中組長、副組長、康復醫學科醫師、治療師各1人，康復?？谱o士5人、秘書1人，康復醫學科護士長擔任組長。吞咽小組聯絡員20人，通過自薦與科室護士長推薦的方法，要求為3年以上臨床工作經驗、?？萍耙陨蠈W歷、護師及以上職稱。各科室推薦1名吞咽障礙專業小組聯絡護士，護理部根據人員資質、工作經驗等進行審核。吞咽障礙管理小組組長負責項目管理實施；小組成員在組長領導下實施項目各項工作。

1.2.2 成員工作職責和工作內容

1.2.2.1 技能和理論培訓 康復醫學科醫師、治療師及康復專科護士各1人負責吞咽障礙專業小組聯絡護士吞咽障礙技能和理論培訓。①培訓內容。與吞咽相關的知識、吞咽篩查、評估、治療及康復等。②培訓及考核方法。培訓方法主要采取病例討論、理論講座、吞咽工作坊、個案分享、技能操作、床邊指導等方式進行培訓；考核方式主要采用理論考試、操作考試及知識技能競賽等，考核通過后方能開展吞咽障礙病人篩查與評估工作。③經驗交流與案例分享。組建吞咽專業小組聯絡護士群，用于傳播吞咽小組開展活動資訊、發布通知、培訓和學習資料，分享吞咽障礙病人護理管理經驗，給予答疑解惑。

1.2.2.2 康復醫學科醫、護、技團隊 ①制訂吞咽障礙護理篩查、評估、治療流程、指引、標準等，由信息中心人員將制定的各項評估表格放入HIS系統方便全院臨床護理人員查看與使用，以指導和規范聯絡護士的吞咽障礙篩查和護理工作。②制訂多學科協助與會診流程圖(見圖1)和吞咽篩查管理小組吞咽篩查干預流程圖(見圖2)，用于指導和規范吞咽障礙管理實踐。

圖1 多學科協助與會診流程圖

圖2 吞咽篩查管理小組吞咽篩查干預流程圖

1.2.2.3 護理部 負責吞咽障礙病人管理持續改進工作,指導吞咽障礙專業小組成員解決在項目實施過程中遇到的困難。建立會診、監控與專業指導“三位一體”的吞咽障礙專業小組管理機制。組建由吞咽障礙專業小組聯絡護士-吞咽專科護士-多學科協作專家組的三級質控網絡。

1.2.2.4 吞咽障礙專業小組聯絡員 負責本科室吞咽護理工作的實施，傳達吞咽小組工作安排、負責培訓科室護士吞咽相關知識和技能，按計劃實施項目工作并進行每月質控，保證吞咽專業小組各項工作實施持續改進。

1.2.3 吞咽專業小組的實施 選取康復醫學科、神經內科、神經外科、呼吸內科、心血管內科等高?？剖?，開展篩查與干預工作。通過學科間相互合作對吞咽障礙病人進行了分級干預與管理：吞咽專業小組聯絡護士通過洼田飲水試驗評估結果為Ⅱ級及以上的病人，需報告康復?？谱o士?？祻蛯？谱o士使用才藤吞咽功能分級，評估病人吞咽障礙程度，與康復醫生及康復治療師溝通后，針對病人存在的吞咽障礙程度不同，實施針對性的吞咽障礙治療方案。必要時邀請吞咽障礙小組醫師及治療師或營養師會診，并指導吞咽專業小組成員對吞咽障礙病人實施康復管理。

1.3 評價方法 ①項目開始前后采用理論和操作考核測評方式，比較吞咽專業小組成員吞咽?？浦R與技能掌握情況，滿分各為100分。②比較項目開始前后吞咽專業小組成員吞咽評估準確率、篩查落實率。③比較項目開始前后高危科室住院病人吞咽障礙并發癥發生率。④比較項目開展前后病人吞咽功能恢復情況,洼田氏飲水試驗方法[6]。療效評價。①治愈：吞咽功能恢復，洼田氏飲水試驗評定為1級；②有效：吞咽恢復明顯，洼田氏飲水試驗評定為2級；③無效：吞咽功能恢復不顯著，洼田氏飲水試驗評定>3級。治愈率是指治愈例數占總例數的百分比(%)，總有效率=(治愈例數+有效例數)/治療總例數×100%。

2 結果

表1 項目開始前和開始后2個月各科吞咽專業小組聯絡護士吞咽技能和知識考試成績比較 單位：分

表2 項目開始前后各科聯絡護士不同時間點評估準確率比較

表3 全院高危科室吞咽障礙病人發生并發癥情況比較 單位：例(%)

表4 吞咽障礙病人吞咽功能及臨床療效比較

3 討論

3.1 開展護士主導的吞咽障礙管理小組的意義 本研究通過組建吞咽障礙管理小組，由吞咽障礙專業小組成員對吞咽聯絡員吞咽相關知識進行全面、系統、規范的培訓，提高了吞咽障礙專業小組成員的吞咽技能和知識水平。同時，建立各學科合作吞咽障礙病人管理制度、吞咽篩查、評估與分級管理流程，使護士履行自身職責，制定吞咽管理方法，提高了吞咽障礙專業小組成員吞咽障礙評估準確率，改善了吞咽障礙病人護理管理水平。

3.2 護士主導的吞咽障礙管理小組的構建與實施可改善病人的吞咽功能 在本項目實施過程中，吞咽障礙專業小組聯絡員依據流程和規范對病人進行吞咽評估，及早識別病人存在的吞咽問題，針對病人存在的吞咽問題給予及時處理，發揮了吞咽障礙專業小組成員的能動性，使吞咽障礙病人在住院期間得到規范管理；另外，通過各學科間的合作，吞咽障礙專業小組成員各行其職，從篩查評估到治療再到進食指導全程管理病人，確保吞咽障礙病人進食安全，保證病人正常的營養攝入，改善了病人的吞咽功能。

3.3 護士主導的吞咽障礙管理小組的組建與實施可提高吞咽障礙專業小組成員綜合素質，促進康復護理專科發展 通過多學科協作，拓寬了吞咽障礙專業小組成員工作范圍，促進了吞咽障礙專業小組成員的交流與溝通，促進了康復護理與康復醫學的共同發展。吞咽障礙專業小組成員定期組織疑難病例討論、會診、案例分享、文獻匯報等活動，一方面促進了各學科間的相互合作，解決臨床問題；另一方面拓展了吞咽障礙專業小組成員知識面， 提高了吞咽障礙專業小組成員解決問題的能力與臨床思維能力。在吞咽障礙專業小組成員發現質量控制過程中，吞咽障礙專業小組成員應用標準和規范進行每月項目質量控制,指導專業小組成員質控過程中存在的問題，并給予指導意見，鍛煉了專業小組成員的管理與執行能力?？梢?本項目從多方面提升了吞咽障礙專業小組成員的綜合能力，推動了吞咽障礙康復專業發展。

4 小結

護士主導的吞咽障礙管理小組的構建與實施，對吞咽障礙病人進行了統一、規范的管理，有利于及早識別吞咽障礙病人，為病人提供及時、針對性治療管理方案，促進病人吞咽功能的恢復，提高吞咽障礙專業小組成員的綜合素質和促進康復護理?？瓢l展。